發(fā)布時(shí)間：2018-07-04 11:02

  本文選題：控制性超促排 + 自然周期��； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文

【摘要】：研究背景 據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)估計(jì),目前育齡期夫婦中不育癥的患病率已達(dá)10%-25%,而且隨著就業(yè)壓力、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的增加,以及生活環(huán)境的惡化,不育癥病人呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。1978年首例試管嬰兒Louis Brown出生,人類由此掀起了對(duì)不育癥治療的熱潮。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是治療不育癥的重要方法,隨著近年來的廣泛應(yīng)用,為眾多不育癥夫婦帶來了福音。但在輔助生殖治療過程中,卵巢低反應(yīng)是影響IVF助孕成功的重要因素之一,可導(dǎo)致妊娠率降低、取消周期率增加,并加重患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān),據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：卵巢低反應(yīng)發(fā)生率為9%-24%。對(duì)于卵巢低反應(yīng)(Poor ovarian response, POR)患者選擇何種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的助孕方案以及如何改善其助孕結(jié)局國(guó)內(nèi)外報(bào)道尚有爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外已有不少關(guān)于卵巢低反應(yīng)的報(bào)道,但既往研究中卵巢低反應(yīng)(POR)定義缺乏統(tǒng)一,難以比較各個(gè)研究結(jié)果,2010年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)(ESHRE)修正了POR的定義標(biāo)準(zhǔn)并達(dá)成共識(shí)。盡管ESHRE統(tǒng)一了低反應(yīng)人群的標(biāo)準(zhǔn),但其適用性還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證及評(píng)估,且需采用新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)POR進(jìn)行研究以便后期對(duì)其進(jìn)行meta分析從而降低選擇性偏倚來達(dá)到更好的分析效果。本研究采用博洛尼亞低反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)作為POR的納入標(biāo)準(zhǔn),探討卵巢低反應(yīng)患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室策略研究。 第一部分體外受精-胚胎移植中博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)卵巢低反應(yīng)患者的 臨床研究 [目的] 探討控制性超促排和自然周期體外受精-胚胎移植在博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)卵巢低反應(yīng)患者中的臨床應(yīng)用及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,為尋找有效、經(jīng)濟(jì)的助孕方案提供依據(jù)及參考。 [方法] 1.研究對(duì)象：回顧性研究2008年1月至2012年12月南方醫(yī)院生殖中心第一次接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)的患者的1035個(gè)取卵周期,其中行控制性超促排(COH)625個(gè)周期,自然周期取卵患者383個(gè)周期。 根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)將卵巢低反應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn)定義為：(1)高齡(≥40歲)；(2)采用常規(guī)促排卵方案獲卵≤3個(gè)；(3)一項(xiàng)異常的卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)試：竇卵泡數(shù)7個(gè)或者抗苗勒氏管激素1.1ng/ml;以上3項(xiàng)至少滿足其中2項(xiàng)者。本研究常規(guī)促排卵方案包括：GnRH-a長(zhǎng)方案、GnRH拮抗劑方案、GnRH-a短方案、直促方案,且促排卵劑量至少為150IU/天。自然周期取卵患者應(yīng)滿足第一、三條納入標(biāo)準(zhǔn)或行控制性超促排(COH)治療后表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)。 排除標(biāo)準(zhǔn)(為符合以下任一)：(1)不滿足本研究卵巢低反應(yīng)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位征、促排周期中取消取卵者；(3)宮腔粘連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜增生等有明顯影響子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境者；(4)行兩步移植、囊胚移植患者；(5)卵巢早衰接受供卵患者、男方無精需要供精患者；(6)男方因素?zé)o精子癥、逆行射精等需經(jīng)附睪或睪丸穿刺者。 2.分組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)COH方案的不同分四組,A組(GnRH-a長(zhǎng)方案組)、B組(GnRH拮抗劑方案組)、C組(直促方案)、D組(GnRH-a短方案)；根據(jù)GnRH-a的不同劑型分兩組,A1組(GnRH-a短效制劑組)、A2組(GnRH-a長(zhǎng)效制劑組)；根據(jù)年齡的不同將行COH周期分為≤35歲組、36～40歲組、≥40歲組；根據(jù)是否使用Gn分兩組,COH組(行控制性超促排者)、NC組(行自然周期取卵者)。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)或率(%)表示。計(jì)量資料滿足方差齊性檢驗(yàn)時(shí),采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單向方差分析(one-way ANOVA);不滿足方差齊性檢驗(yàn)時(shí)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH檢驗(yàn)),當(dāng)樣本量較大時(shí)可采用近似正態(tài)性檢驗(yàn)方法(Brown-Forsythe檢驗(yàn));計(jì)數(shù)資料及率采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05(雙側(cè))。多變量相關(guān)分析采用二分類logistic回歸分析。以P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在表中以P值表示。 [結(jié)果] 1.博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)卵巢低反應(yīng)患者的總體特征 符合本文的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)且資料完整的卵巢低反應(yīng)患者共1035個(gè)取卵周期,其中行控制性超促排(COH)625個(gè)周期、自然周期取卵患者383個(gè)周期�；颊叩钠骄挲g(37.94±4.68)歲,平均獲卵數(shù)(2.45±2.31)個(gè),可移植胚胎數(shù)(1.31±1.45)個(gè),Gn總量(3837.37±1315.44)IU,總體獲卵率84.7%,總體臨床妊娠率18.1%,總體胚胎種植率12.0%,總體取消移植率52.1%。2.卵巢低反應(yīng)患者四種控制性超促排方案的應(yīng)用效果及經(jīng)濟(jì)分析 A組、B組、C組、D組間一般情況的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。四組間Gn啟動(dòng)劑量、Gn使用天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、HCG日E2值、HCG日LH值、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,四組間可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率A組最高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),取卵周期取消移植率、移植周期臨床妊娠率、活產(chǎn)分娩率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。成本效果分析(CEA)采用成本-效果比(C/E)進(jìn)行比較,四組的C/E比較為A組、C組B組、D組。 3.長(zhǎng)方案中短效與長(zhǎng)效GnRH-a在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用效果分析 兩組間一般情況的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。兩組的Gn使用天數(shù),Gn總量,HCG日E2值、LH值,優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),臨床結(jié)局(胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)分娩率等)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 4.不同年齡組卵巢低反應(yīng)患者行COH的一般情況及臨床結(jié)局的比較 卵巢低反應(yīng)患者行COH者按年齡分為3組：≤35歲組、36-40歲組、≥40歲組。三組間一般情況(除年齡)的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。三組的臨床妊娠率分別為34.1%、22.4%、13.1%,胚胎種植率分別為23.8%、15.5%、7.2%,自然流產(chǎn)率分別為25.8%、36.8%、58.6%,活產(chǎn)分娩率分別為25.3%、14.1%、5.4%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 5.卵巢低反應(yīng)患者COH與自然周期患者取卵的比較 COH組與NC組一般情況的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。COH組與NC組相比獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率均顯著升高(19.9%vs11.1%),取消移植顯著降低(39.1%vs74.2%)(P0.05)。35歲時(shí)COH組妊娠率顯著高于NC組(34.1%vs14.3%),36～40歲、≥40歲時(shí)兩組的妊娠結(jié)局無顯著差異(P0.05),尤其≥40歲時(shí)兩組的臨床結(jié)局相差較小(臨床妊娠率為13.1%vs8.9%,胚胎種植率為7.2%vs8.9%)。 [結(jié)論] 1、對(duì)于行COH的卵巢低反應(yīng)患者,GnRH-a長(zhǎng)方案比其他促排方案(GnRH拮抗劑方案、直促方案、GnRH-a短方案)具有更好的助孕結(jié)局及經(jīng)濟(jì)效果,可作為優(yōu)先選擇方案；對(duì)于依從性較好的患者GnRH-a可考慮選取短效制劑(與長(zhǎng)效制劑相比可顯著降低Gn使用天數(shù)、總量,增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)／率；減少治療成本)。 2、卵巢低反應(yīng)患者較常見于高齡患者(≥40歲占49.7%),但也可見于年輕患者(23～35歲患者占27.2%)。COH周期中隨著年齡的增加,臨床妊娠率、胚胎種植率降低,自然流產(chǎn)率增高(P0.05)。 3、卵巢低反應(yīng)患者,應(yīng)用自然周期取卵與COH取卵,其獲卵率、臨床妊娠率顯著降低、周期取消率明顯增高(P0.05)；≤35歲患者應(yīng)首選COH方案,而高齡患者(尤其≥40歲時(shí))COH組與NC組妊娠結(jié)局相似,可考慮自然周期取卵。 第二部分控制性超促排卵巢低反應(yīng)患者的實(shí)驗(yàn)室策略研究 [目的] 探討不同實(shí)驗(yàn)室策略(受精方式、胚胎移植時(shí)間、輔助孵化)對(duì)控制性促排卵周期中卵巢低反應(yīng)患者的助孕結(jié)局的影響。 [方法] 1.研究對(duì)象(1)探討受精方式、胚胎移植時(shí)間時(shí),回顧性研究2008年1月至2012年12月南方醫(yī)院生殖中心第一次接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及后續(xù)治療獲卵少周期的卵巢低反應(yīng)患者,納入標(biāo)準(zhǔn)中第二條為必備項(xiàng),符合標(biāo)準(zhǔn)的有245個(gè)移植周期。(2)研究輔助孵化時(shí),回顧性研究2008年1月至2010年12月南方醫(yī)院生殖中心第一次接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及后續(xù)治療周期的高齡卵巢低反應(yīng)患者,納入標(biāo)準(zhǔn)中第一條為必備項(xiàng),符合標(biāo)準(zhǔn)的有138個(gè)移植周期。 卵巢低反應(yīng)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡(≥40歲)；(2)采用常規(guī)促排卵方案獲卵≤3個(gè)；(3)一項(xiàng)異常的卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)試：竇卵泡數(shù)(Antral follicle count,AFC)7個(gè)或者抗苗勒氏管激素(Anti-Mullerian hormone, AMH)1.1ng/ml;以上3項(xiàng)至少滿足其中2項(xiàng)者。本研究常規(guī)促排卵方案包括：GnRH-a長(zhǎng)方案、GnRH拮抗劑方案、GnRH-a短方案、直促方案,且促排卵劑量至少為150IU/天。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不滿足本研究卵巢低反應(yīng)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位征、促排周期中取消移植者；(3)宮腔積液、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜增生等有明顯影響子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境者；(4)行兩步移植、囊胚移植患者；(5)卵巢早衰接受供卵患者、男方無精需要供精患者；(6)男方因素?zé)o精子癥、逆行射精等需經(jīng)附睪或睪丸穿刺者；(7)IVF-ET新鮮周期取消移植者；(8)免疫性不育。 2.分組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受精方式的不同分兩組,IVF組、ICSI組；根據(jù)移植時(shí)間的不同分兩組,Day-2組、Day-3組；根據(jù)有無輔助孵化(AH)分為E(有AH)和F組(無AH)。 [結(jié)果] 1.獲卵少周期卵巢低反應(yīng)患者的總體特征 本研究方案組成為COH中四種方案：GnRH-a長(zhǎng)方案、GnRH拮抗劑方案、直促方案、GnRH-a短方案。符合本周期納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共245個(gè)周期。納入研究患者的平均年齡為37.47±4.37個(gè),平均獲卵數(shù)為2.27±0.77枚,可移植胚胎數(shù)1.61±0.68個(gè),總體臨床妊娠率18.8%,總體胚胎種植率14.8%。 2.卵巢低反應(yīng)患者在獲卵少周期中不同受精方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響 兩組的一般情況及促排卵情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩組間的助孕效果中正常受精率ICSI組優(yōu)于IVF組,胚胎種植率IVF組優(yōu)于ICSI組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 3.獲卵少周期不同移植時(shí)間對(duì)卵巢低反應(yīng)患者助孕結(jié)局的影響 兩組的一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Day-2組優(yōu)質(zhì)胚胎率優(yōu)于Day-3組(62.1%vs47.6%),妊娠結(jié)局無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。獲卵少周期中卵巢低反應(yīng)患者,40歲時(shí)Day-2組與Day-3組兩組間受精方式及胚胎種植率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)�！�40歲時(shí)Day-2組與Day-3組的妊娠結(jié)局無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 4.輔助孵化在高齡卵巢低反應(yīng)患者的應(yīng)用效果 兩組的一般情況無差異,促排卵方案構(gòu)成比、HCG日內(nèi)膜厚度、移植優(yōu)質(zhì)胚胎個(gè)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,卡方檢驗(yàn)示兩組的妊娠結(jié)局無顯著差異。通過校正E組和F組的方案構(gòu)成比、HCG內(nèi)膜厚度、移植優(yōu)質(zhì)胚胎個(gè)數(shù)等混雜因素對(duì)臨床妊娠率的影響,行l(wèi)ogistic回歸分析示兩組的臨床妊娠率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.276)。 [結(jié)論] 1.獲卵少周期的卵巢低反應(yīng)患者,行ICSI受精雖然提高了患者的正常受精率,并不能提高卵子利用率及可移植胚胎率,且ICSI受精可能會(huì)導(dǎo)致胚胎種植率下降(P0.05),因此不易以獲卵數(shù)作為ICSI的指證。 2.獲卵少周期的卵巢低反應(yīng)患者,day3胚胎移植與day2胚胎移植相比,并不能改善患者的臨床結(jié)局(臨床妊娠率、胚胎種植率,P0.05)；40歲患者可優(yōu)先考慮day2胚胎移植(與day3胚胎移植相比提高了胚胎種植率,P0.05),但需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)果。 3.高齡低反應(yīng)患者(≥40歲),應(yīng)用輔助孵化(AH)并不能改善臨床結(jié)局,且可增加治療成本,因此不提倡AH作為改善高齡低反應(yīng)患者的臨床結(jié)局的一種實(shí)驗(yàn)室策略,但尚需擴(kuò)大樣本量或行大樣本的前瞻性研究進(jìn)行分析。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R714.8

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2095860