本文關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科病歷書寫存在的問題及對策，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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婦產(chǎn)科病歷書寫存在的問題及對策

發(fā)布日期： 2012-05-26 發(fā)布：  

  2011年第4期目錄       本期共收錄文章20篇

　　摘 要 目的：探討婦產(chǎn)科病歷中存在的主要問題，分析原因，制定對策。方法：回顧婦產(chǎn)科住院病歷，從入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、搶救記錄、各種疾病病情告知書等記錄中分析。結(jié)果：存在問題：入院記錄中病史信息不全，對疾病發(fā)展變化描述欠清楚；首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷漏重要陽性體征及實驗室檢查，診療計劃不具體；日常病程記錄對病情變化及改變治療未及時記錄，缺乏記錄的連續(xù)性；上級醫(yī)師查房記錄分析過淺，未及時簽名；術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄描述欠詳細(xì)；病情告知及手術(shù)同意書告知不注意個體化，千篇一律；首頁空項等問題。結(jié)論：婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動過程中，除了需要大量的實際操作和手術(shù)外，仍然應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求規(guī)范記錄臨床活動整個過程，記自己所做的�？剖屹|(zhì)控員與院質(zhì)控管理員應(yīng)該將檢查重點轉(zhuǎn)移至運行病歷質(zhì)量檢查上來。
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　　關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科 病歷書寫 問題 對策
　　
　　AbstractObjective:To investigate the medical records of Obstetrics and Gynecology is finding the main problems and analyzing the reasons for countermeasures.Methods:Review the hospital records from the first course record,course record of physician check from higher doctor,preoperative summary,surgical records,save records and various diseases telling book.Results:Now there are such problems exist:history of hospital records is incomplete.Less clear of the description for the development and changes of disease.First course record of missed diagnosis and differential diagnosis based on the important positive signs and laboratory tests.Diagnosis and treatment plan are not specific.Daily records of the disease change or treatment change are not updating timly.Lack of continuity records.higher rounds records analyzed too shallow,and no time signature.Summary preoperative and operative records are lacking of detailed description.Truth telling and informed consent procedure not shows individual.Index is empty.Conclusion:The medical staff in clinical obstetrics and gynecology should pay more attention in to record the whole process of the clinical activities according to the“Medical Record Standards”.Quality control department and hospital administrators should check the quality of medical records.
　　Key Wordsobstetrics and gynecology;medical writing;problem;Strategy
　　近幾年生育第二高峰來臨，婦產(chǎn)科工作量不斷增大，在婦幼保健院的臨床科室中婦產(chǎn)科病人占有較大比例，由于婦產(chǎn)科的高風(fēng)險，加之近幾年醫(yī)療爭議的增多，給婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員工作壓力加大。病歷是臨床運行（醫(yī)療活動）客觀的文字表達(dá)，是醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。而文字表達(dá)的質(zhì)量，表示著臨床運行的質(zhì)量，病歷是醫(yī)學(xué)法律文書，但往往部分醫(yī)師在病歷書寫上忽略了重要的問題，而出現(xiàn)不該出的差錯甚至引起糾紛。醫(yī)師是病歷的書寫者，應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范書寫，而病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功。對我院婦產(chǎn)科病歷出現(xiàn)的共性問題做一個總結(jié)。
　　
　　存在問題
　　入院記錄：在孕婦和患者入院后對其疾病信息進(jìn)行分析整理，從而對主訴確認(rèn)，生理產(chǎn)科應(yīng)用的是表格式病歷，往往有空項，病理產(chǎn)科和婦科書寫的是非表格病歷，出現(xiàn)主訴與現(xiàn)病史不符，現(xiàn)病史對主要疾病發(fā)展變化及治療經(jīng)過描述欠清楚，外院檢查、診斷及治療未按規(guī)范書寫，未用引號標(biāo)示；產(chǎn)科病人在收集信息時，首先詢問月經(jīng)周期情況，末次月經(jīng)時間，從而計算預(yù)產(chǎn)期，對于超期或過期妊娠者尚需從特異征兆，如惡心嘔吐早期B超情況確定孕周。病史不注意詢問孕前血壓及孕期有無感冒、發(fā)熱、陰道流血、腹痛、下肢水腫、心慌、心悸及特殊用藥情況，孕期是否定期產(chǎn)檢，首次產(chǎn)檢的時間、地點，異常情況未記錄，既往史的詢問未注意有鑒別診斷意義的疾病詢問，如高血壓、心臟病、腎炎、糖尿病、貧血、生殖器感染性疾病；生育史中前次妊娠情況不詳細(xì)，如剖宮產(chǎn)未詳細(xì)詢問手術(shù)原因時間及地點；體格檢查中婦產(chǎn)科醫(yī)師往往遺漏心肺檢查，甚至陽性體征未發(fā)現(xiàn)，只是去關(guān)注婦產(chǎn)科�？茩z查。
　　首次病程記錄：漏次要診斷診斷依據(jù)，妊娠合并癥如貧血、臍帶繞頸、宮頸炎等；診斷依據(jù)和鑒別診斷應(yīng)從病史、癥狀、體征、實驗室檢查，依據(jù)不充分，重點不突出；遺漏重要陽性體征及實驗室檢查；鑒別時不規(guī)范描述、未描述出需鑒別的關(guān)鍵點；診療計劃應(yīng)具體并體現(xiàn)最優(yōu)化的治療原則（無傷害、效果好、經(jīng)濟）；而往往過于簡單，“完善各項檢查”即可，不具體。入院記錄及首次病程上級醫(yī)師未及時簽名。
　　病程記錄：上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄分析過淺、對病史補充、分析不到位，抓不到重點描述，對診斷及處理該明確時仍含糊其詞。上級醫(yī)師查房未及時簽名。日常病程記錄：病情發(fā)生變化時記錄時間不準(zhǔn)確、不詳細(xì)，如“上午、剛才、昨晚”等等，，描述時只強調(diào)癥狀忽略體征或強調(diào)體征實驗室檢查而忽略癥狀；對治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明；輔助檢查異常結(jié)果無記錄或未分析及處理措施；出現(xiàn)特殊情況值班醫(yī)生記錄與此前的記錄脫節(jié)，各自為陣，缺乏記錄的連續(xù)性。如病理結(jié)果出院時無回報，待結(jié)果回報時應(yīng)補記。術(shù)前病程記錄缺對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，未寫明向患者交代術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況、患者的意愿、手術(shù)及麻醉名稱。
　　搶救記錄：婦產(chǎn)科搶救往往在手術(shù)中進(jìn)行，如手術(shù)結(jié)束病情平穩(wěn)搶救成功，可將手術(shù)和搶救記錄一起寫，但必須是非表格式手術(shù)記錄，如手術(shù)雖然結(jié)束病人情況仍然危重未脫離危險時，先寫手術(shù)記錄，待病情平穩(wěn)搶救成功后6小時內(nèi)寫搶救記錄。記錄往往對當(dāng)時患者的癥狀或體征描述不詳細(xì)，缺乏對病情分析判斷，只注重實驗室結(jié)果，然而對異常結(jié)果分析不到位，搶救病人未告病重或病危，未開搶救醫(yī)囑。

　　術(shù)前小結(jié)：在急診手術(shù)時部分檢驗結(jié)果尚未報告時可寫待報而不能空項，對術(shù)中注意事項書寫過于簡單。
　　手術(shù)記錄：剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄大都是表格式記錄，有特殊情況未補記，如宮腔填紗、子宮切口裂傷縫合、附件包塊處理、合并子宮肌瘤剔出等，未詳細(xì)記錄附加手術(shù)過程；與術(shù)后首次記錄不相符。婦科手術(shù)記錄漏記術(shù)中一般情況、麻醉、生命體征、出血量、補液輸血量、尿量色、對標(biāo)本肉眼觀察情況以及標(biāo)本去向未說明。
　　術(shù)后首次病程記錄：對手術(shù)探查情況未做簡單描述，漏記手術(shù)時間、術(shù)中麻醉、生命體征、出血量、補液輸血量、尿量顏色、標(biāo)本肉眼觀及送檢情況，回病房時生命體征、處理、注意事項不具體。
　　病情告知、特殊檢查、治療同意書：應(yīng)具體明確的交代病情、診治情況及風(fēng)險并記錄，時有同一診斷告知內(nèi)容不一致，不同醫(yī)師告知前后不一，醫(yī)師在印好的手術(shù)同意書交代，在有特殊合并癥、并發(fā)癥者未補充項目說明，婦科或者產(chǎn)科手術(shù)千篇一律，無個性化交代，告知病情及手術(shù)同意書應(yīng)有重點，實際上每一種產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，甚至每一個患這種病的患者，具體情況都不同，因此對每一個具體患者來說面臨的最大風(fēng)險也是不同的，如輕癥和重癥胎盤早剝預(yù)后完全不同，后者有DIC及子宮切除的危險，和前置胎盤一樣還有發(fā)生羊水栓塞的可能，所以談話的重點不一樣［1］；輸血同意書檢查項目漏填寫；醫(yī)保用藥未寫明藥物名稱、檢查項目名稱；患者或家屬簽署意見和簽名時不能脫離醫(yī)師視線，并予以核對認(rèn)可，醫(yī)師簽名時未寫明告知的時間；手術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方式及范圍與術(shù)前討論有變化或需附加手術(shù)時應(yīng)及時告知征得患者同意簽字后始能手術(shù)，并詳細(xì)記錄、同時記錄他們對此意愿。
　　會診記錄：申請他科會診目的不明確，常常以協(xié)診為目的；應(yīng)明確請其他科室會診要解決問題，并在病程記錄中記錄。
　　出院記錄（小結(jié)）：診療經(jīng)過、術(shù)中探查主要情況及手術(shù)名稱、病理診斷；高危產(chǎn)婦、有合并癥或并發(fā)癥無記錄特殊治療，出院醫(yī)囑不具體、過于簡單，“隨診”即可，而未對病人出院后生活指導(dǎo)、治療用藥物使用和療程、何時復(fù)查等。
　　病案首頁：①空項：身份證號碼空項、護(hù)理級別、出院情況、輸血、病理檢查、搶救次數(shù)、簽名；②不準(zhǔn)確：姓名與身份證對不上、基本信息填寫不準(zhǔn)確；③漏填：手術(shù)欄，包括附加手術(shù)、診斷治療性操作（腹穿、胸穿、陰道后穹隆穿刺）；④診斷：主要診斷在首頁、出院小結(jié)、住院病歷的出院診斷不一致。
　　
　　分析原因
　　科室管理不到位：科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，有的科主任對病歷質(zhì)量管理不夠重視，對科室的質(zhì)控員缺乏管理和鼓勵，責(zé)任不落實，在科室內(nèi)未能控制好；上級醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴(yán)，簽字不及時，部分醫(yī)師解釋為平時工作忙，沒時間，待病人出院歸檔前才簽名，這種回顧性的簽名難以保證對當(dāng)時病情或手術(shù)記錄的內(nèi)容準(zhǔn)確完整和真實，另外，歸檔前時間有限，簽字前難以對病程記錄中的每句話均認(rèn)真審閱，即使發(fā)現(xiàn)有不足之處，此時病歷已經(jīng)形成難以改動，這些均至上級醫(yī)師對下級醫(yī)師所寫記錄檢查把關(guān)不嚴(yán)，簽名只是流于形式，未起到作用。
　　醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性認(rèn)識不足：部分醫(yī)師對病歷書寫重要性認(rèn)識不足，法律意識淡薄，未認(rèn)識到認(rèn)真負(fù)責(zé)記錄是對自己最大的保護(hù)，而不愿在書寫病歷上功夫，部分婦產(chǎn)科醫(yī)師甚至把主要精力放在手術(shù)上，認(rèn)為手術(shù)做好了就是好醫(yī)生。
　　科室醫(yī)師缺乏：醫(yī)院發(fā)展過快，病人數(shù)量增加較多，醫(yī)師不夠，醫(yī)護(hù)人員長時間超負(fù)荷工作，沒有時間和充足精力寫好病歷。
　　醫(yī)院未信息化，院質(zhì)控人員有限，難以實施全程質(zhì)控。
　　
　　制定對策
　　全程病歷質(zhì)控：科室質(zhì)控人員和院質(zhì)控員在醫(yī)院信息化后能從病人入院開始對其入院記錄、病程記錄、病情告知及圍手術(shù)期處理進(jìn)行實時檢查，及時提醒醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷中的不足，同時加強了病歷書寫責(zé)任心�？浦魅我獛ьI(lǐng)你的團隊做三個歷練，不能再被“應(yīng)查式”的運作、書寫拴死。管理部門現(xiàn)場督導(dǎo)，做實時監(jiān)控。不做“事后諸葛亮”，適量安排“終末”核查。
　　加大病歷獎懲力度：現(xiàn)在雖然已將病歷質(zhì)量考評結(jié)果與科室績效掛鉤，醫(yī)院還需加大對一直以來認(rèn)真負(fù)責(zé)書寫病歷的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，有獎有懲，醫(yī)護(hù)人員才有積極性和能動性，改造扣罰為主，低能低效傷情感的低端手段，強力推行“環(huán)節(jié)”管、控，“面對面”助推。力克“應(yīng)查式”書寫弊端。從對《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)入手，策劃、組織、推進(jìn)三個歷練，即臨床運行程序操控能力，文字表達(dá)能力，“在病情變化過程中解決問題”能力。
　　病歷存在三個層面：格式、內(nèi)容、水平。在書寫病歷時首先要按《病歷書寫規(guī)范》要求的格式來書寫。病歷書寫的內(nèi)涵，是準(zhǔn)醫(yī)療行為，醫(yī)療作為到哪步，文字表達(dá)跟進(jìn)及時，記述實時，也是判斷醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的依據(jù)。文字表達(dá)的“質(zhì)量”，表達(dá)著臨床運行的“質(zhì)量”，注意對臨床診療能力及文字表達(dá)能力的培養(yǎng)，文字應(yīng)具條理性、流暢性、可讀性。由于醫(yī)療行為具有不可重復(fù)性，決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷這個載體來承擔(dān)，因此醫(yī)務(wù)人員要下功夫書寫病歷，養(yǎng)成特殊情況隨時記錄的良好習(xí)慣，重視記錄上級醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險的評估等，書寫病歷就是為自己制作維權(quán)的證據(jù)。
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　1 戴鐘英.知情、知情選擇和醫(yī)療糾紛的防范［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26（6）:406-408.
　　
　　小餐飲食品安全專項整頓啟動
　　國家食品藥品監(jiān)督管理局近日印發(fā)《關(guān)于開展小餐飲食品安全整規(guī)試點工作的通知》，決定在全國開展小餐飲食品安全整規(guī)試點工作。
　　根據(jù)試點工作安排，2011年為全國小餐飲整規(guī)試點年，1月～3月為第一階段，各地制訂方案，調(diào)查摸底，宣傳發(fā)動；4月～6月為第二階段，整規(guī)試點扎實開展；7月～8月為第三階段，總結(jié)小餐飲整規(guī)試點工作，推薦好的整規(guī)經(jīng)驗，啟動全國小餐飲食品安全專項整頓規(guī)范工作。

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