本文選題：妊娠期糖尿病 + 圍產(chǎn)期結(jié)局�。� 參考：《昆明醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：第一部分昆明地區(qū)孕婦晚孕期的早期階段葡萄糖負荷與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究背景及目的:盡管多年來關(guān)于妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的研究持續(xù)不斷,但GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直未能達成統(tǒng)一。2008年,由美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)組織的國際多中心的研究——高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes,HYPO)證實母親血糖與圍產(chǎn)期結(jié)局呈線性相關(guān)關(guān)系,即便血糖水平低于目前顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),這種關(guān)系依然存在。在此基礎(chǔ)上,國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)提出了 GDM新的篩查策略與診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究認為新標(biāo)準(zhǔn)可識別出更多的不良圍產(chǎn)期結(jié)局,獲得更好的成本效益。然而,也有研究者指出應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)可能使GDM發(fā)生率上升,GDM檢出率增加2-3倍左右。美國婦產(chǎn)科學(xué)院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和 NIH 都提出采納 IADPSG 標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)不足。這些針鋒相對的觀點將關(guān)于GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論推上了前所未有的高峰。早期世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)推薦的GDM指南發(fā)表于1985-1999年,是在美國以外的地區(qū)應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn),本研究中心自2001年開始使用1999年WHO的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)指南將葡萄糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)患者納入GDM范疇給予管理。在中國,尚缺乏來自一個研究中心的75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)血糖分布的大樣本數(shù)據(jù),因此本研究選擇經(jīng)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為IGT的患者作為研究對象,分析該人群75gOGTT的血糖分布情況,了解研究人群血糖分布界值與WHO IGT標(biāo)準(zhǔn)和IADPSG標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)性,并分析血糖分布與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法:回顧調(diào)查2005年1月1日-2012年12月30日八年間,在中國云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行規(guī)范產(chǎn)檢直至分娩,且臨床資料符合研究要求的13,501例單胎妊娠。以1999年世界衛(wèi)生組織WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為IGT的患者接受同一醫(yī)療小組的規(guī)范治療。將全部研究對象的OGTT血糖值按第90~(th)和95th百分位數(shù)進行分組,比較各組間母嬰結(jié)局。結(jié)果:1.OGTT2h第90~(th)百分位數(shù)的血糖值接近于WHO IGT診斷的餐后2小時標(biāo)準(zhǔn),OGTT2h第95th百分位數(shù)的血糖值等于IADPSG診斷GDM餐后2小時的水平;2.無論在OGTT2h的第90~(th)或95th百分位數(shù),母親年齡(90~(th):30.63±3.79 vs.29.09±3.57,p0.001;95th:30.83±3.73 vs.29.16±3.60,p0.001),孕前 BMI(90~(th):21.08±2.69 vs.20.36±2.53,p0.001;95th:21.20±2.69 vs.20.39±2.54,p0.001)在OGTT2h90~(th)和95th組高于90~(th)和95th以下組;新生兒平均出生體重則相反,在OGTT2h 第 90~(th) 和 95th 以上組出生體重較低(90~(th):3229.03±413.29 vs.3190.71±438.78,p=0.001;95th:3227.76±414.09vs.3175.89±449.65,p=0.002)。無論是OGTT2h第90~(th)還是第95th百分位,分娩前BMI無顯著性差異(90~(th).:26.73±2.83 vs.26.69±2.88,p=0.699;95th:26.83±2.81 vs.26.69±2.88,p=0.197);3.母親結(jié)局中,第90~(th)百分位以上組妊娠高血壓疾病發(fā)生率增加(2.6%vs.4.2%,p=0.021),但95th百分位以上組較95th以下無差異(2.7%vs.4.4%,p=0.080);在新生兒結(jié)局中,90~(th)百分位以上組新生兒低血糖癥(OR 1.937,95%CI 1.361-2.757,p=0.000)及新生兒入住 NICU 風(fēng)險顯著增加(OR 1.416,95%CI 1.213=1.654,p=0.000);95th百分位以上組發(fā)生新生兒黃疸(OR 1.305,95%CI 1.005-0.695,P=0.046)及5分鐘Apgar評分低于7分(OR 2.545,95%CI 1.070-6.054,P=0.035)的風(fēng)險增加。LGA和巨大兒的發(fā)生率及其發(fā)生風(fēng)險在各組間無顯著性差異,校正相關(guān)混淆因素后亦然(90~(th):LGA:OR 0.929,95%CI 0.764-1.131,p=0.465;巨大兒:OR 0.864,95%CI 0.609-1.224,p=0.409;95th:LGA:OR 0.994,95%CI 0.720-1.239,p=0.679;巨大兒:OR 0.995,95%CI 0.630-1.573,p=0.984);如果選用95th百分位的界值來進行診斷會導(dǎo)致33.3%-56.7%的GDM不良結(jié)局漏診。結(jié)論:究竟使用哪一個診斷標(biāo)準(zhǔn)才更適合于識別并治療GDM所導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局仍有待進一步研究。第二部分 昆明地區(qū)妊娠期母體血糖水平與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究背景及目的:隨著健康與疾病發(fā)生起源(Developmental Origins of Health and Disease,DOHaD)學(xué)說研究的不斷深入,孕期高血糖對母兒的近遠期影響日益受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究(the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study,HAPO)結(jié)果證實,妊娠期母體在臨床診斷顯性糖尿病范圍內(nèi)的不良妊娠結(jié)局與血糖水平呈連續(xù)線性相關(guān)。但目前國內(nèi)的研究只針對已診斷的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)人群且樣本量較少,同時HAPO研究也缺乏來自中國大陸的入組資料。因此本研究擬以在我院進行系統(tǒng)產(chǎn)檢并分娩的單胎妊娠為研究對象,評價妊娠期母體血糖水平對妊娠結(jié)局的影響。方法:以2005年1月1日～2013年12月31日九年期間在我院定期產(chǎn)檢并分娩,且臨床資料符合研究要求的16,001例單胎妊娠孕婦作為研究對象。以1999年世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)標(biāo)準(zhǔn)診斷為葡萄糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)的患者接受同一醫(yī)療小組的規(guī)范治療。回顧性分析不同的口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)血糖水平對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果:1.2005年1月1日～2013年12月31日九年期間在我院分娩并最終納入本研究的樣本量為16,001例。孕婦的平均年齡為29.2±3.7歲,在孕28.6周(中位數(shù))行 OGTT Oh-PG 和 2h-PG 平均水平分別為 4.0±0.6mmol/L 和 6.3±1.3mmol/L2.Oh-PG水平與LGA和巨大兒的發(fā)生均呈明顯的連續(xù)關(guān)系,Oh-PG水平最高組(第7組≥6.10 mmol/L)發(fā)生LGA和巨大兒的風(fēng)險分別是最低血糖水平組的2.73 倍(95%CI 1.41-5.28)和 7.47 倍(95%CI 3.34-16.68);而 2h-PG 水平的第 1～3組亦與LGA和巨大兒的發(fā)生呈連續(xù)關(guān)系,第2組發(fā)生LGA的風(fēng)險較第1組顯著增加(LGA:OR 1.28,95%CI 1.05-1.56),第3組發(fā)生LGA、巨大兒的風(fēng)險較第1組也顯著增加(LGA:OR 1.67,95%CI 1.34-2.07;macrosomia:OR 1.49,95%CI 1.02-2.19)。但第4～7組發(fā)生LGA和巨大兒的風(fēng)險較第3組低或相近。另外,雖然各血糖水平組與首次剖宮產(chǎn)和SGA的相關(guān)性均不顯著,但隨著血糖水平的升高,首次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加,而發(fā)生SGA的風(fēng)險則降低。3.控制混雜因素后,Oh-PG或2h-PG每增加1mmol/L,發(fā)生LGA的風(fēng)險分別增加44%(95%CI 1.28-1.62)和9%(95%1.03-1.15),發(fā)生巨大兒的風(fēng)險分別增加82%(95%CI 1.48-2.22)和 13%(95%CI 1.03-1.25);但 Oh-PG 或 2h-PG 水平與首次剖宮產(chǎn)的相關(guān)性則減弱,Oh-PG或2h-PG每增加1mmol/L,發(fā)生首次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險分別增加 10%(95%CI 1.02-1.19)和 1%(95%CI 0.98-1.04),而發(fā)生 SGA的風(fēng)險卻分別降低了 21%和12%。結(jié)論:昆明地區(qū)孕婦血糖水平的升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān),對其進行規(guī)范化管理雖不能完全防止某些不良結(jié)局的發(fā)生,但可將LGA和巨大兒的發(fā)生率降至本院正常孕婦水平。第三部分不同的治療措施對昆明地區(qū)葡萄糖耐量受損患者妊娠結(jié)局的影響背景及目的:妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān),并且母兒遠期患Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險增加。2013年全球新增2100萬妊娠合并糖尿病患者,占活胎妊娠的17%。我國2010-2012年13家醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查顯示GDM患病率高達17.5%。2008年國際多中心高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系研究(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HYPO)證實即使母親血糖值未達臨床顯性糖尿病標(biāo)準(zhǔn)(overt diabetes mellitus in pregnancy,即 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)Oh血糖5.8mmol/L,OGTT2h血糖l1.1mmol/L)時不良妊娠結(jié)局仍與母親血糖水平呈線性關(guān)系。Lorene等也證實對已有胰島素抵抗證據(jù)但未達到診斷GDM標(biāo)準(zhǔn)的患者,胰島素抵抗與巨大兒之間存在劑量效應(yīng)關(guān)系。這些研究均建議對這些臨床上輕型血糖升高的孕婦也應(yīng)給予治療以降低不良結(jié)局的發(fā)生。GDM或IGT的治療方案相同,包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy,MNT),患者自我血糖監(jiān)測(self-glucose monitoring)以及必要時的藥物治療,其中胰島素治療(antenatal insulin treatment,AIT)被認為是GDM患者僅靠MNT不能有效控制血糖而采用的藥物治療。諸多高質(zhì)量的研究表明,給予GDM患者規(guī)范的營養(yǎng)治療,必要時加用藥物治療有助于降低母兒不良結(jié)局風(fēng)險。兩項大型輕微GDM隨機對照研究ACHOIS(ACHOIS—a large randomized controlled trial of the treatment of mild GDM)與 MFMU(MFMU-a large randomized controlled trial of the treatment of mild GDM)都提出積極治療IGT有助于改善母嬰結(jié)局。但是這些研究僅限于對IGT患者進行干預(yù)與不干預(yù)結(jié)局的比較,未進一步分析僅使用MNT或MNT加用胰島素強化治療對妊娠結(jié)局的影響,目前國內(nèi)也未見類似研究報道。因此,本研究以昆明地區(qū)診斷為IGT的患者作為研究對象,研究不同的治療措施對IGT患者妊娠結(jié)局的影響,并預(yù)測IGT患者需胰島素治療的獨立影響因素。方法:回顧調(diào)查2005年1月1日-2012年12月30日八年間在云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行規(guī)范產(chǎn)檢直至分娩,且臨床資料符合研究要求的13,501例單胎妊娠。以1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)標(biāo)準(zhǔn)診斷為IGT的患者接受同—醫(yī)療小組的規(guī)范治療,根據(jù)不同的治療措施將IGT患者進行分組—醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy,MNT)組、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療+胰島素治療(antenatal insulin treatment,AIT)組,以同期糖耐量正常人群(normal glucose tolerance,NGT)作為對照組,比較3組間母嬰結(jié)局。分析IGT患者需胰島素治療的獨立影響因素。結(jié)果:4.研究期間GDDM的總發(fā)生率為12.3%(3,089/25,123),其中92.3%患者系IGT。在最終納入本研究的13,501例單胎妊娠中,OGTT Oh(空腹)血糖為3.96±0.55 mmol/L,OGTT2h(餐后 2h)血糖為 6.32±1.21 mmol/L,其中 1,471 例診斷為 IGT,需胰島素治療者為12.4%(183/1,471)。2.IGT組(包括MNT及MNT+AIT組)孕婦年齡較大(NGT:29.08±3.57;MNT:30.59±3.72;MNT+AIT:30.31±4.07;p0.001),孕前BMI較高(NGT:20.35±2.53;MNT:21.15±2.65;MNT+AIT:20.74±3.08;p0.001),有糖尿病家族史更顯著(NGT:9.5%vs.MNT:10.6%vs.MNT+AIT:15.8%;p=0.007),但分娩前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)在3組間無顯著性差異(NGT:29.08±3.57;MNT:30.59±3.72;MNT+AIT:30.31±4.07;p=0.086)。3.母親結(jié)局中,MNT組剖宮產(chǎn)(caesarean section,CS)率及風(fēng)險顯著高于NGT組(40.2%vs.36.8%;OR 1.146,95%CI 1.018-1.290,p=0.024),而MNT+AIT組與NGT組接近(34.4%vs.36.8%;p=0.509)。與NGT組相比較,MNT+AIT組的妊娠期高血壓疾病發(fā)生率及風(fēng)險最高(6.0%vs.2.6%;OR 2.371,95%CI 1.276-4.406,p=0.005),MNT組次之(3.7%vs.2.6%;OR 1.466,95%CI 1.076-1.997,p=0.015)。4.新生兒結(jié)局中,MNT+AIT組的新生兒出生體重最低(NGT:3228.76±413.17;MNT:3200.30±437.94;MNT+AIT:3167.84±437.45;p=0.002),MNT組NICU的入住率和風(fēng)險(16.8%vs.12.0%;OR 1.502,95%CI l.284-1.757,p=0.000)、新生兒高膽紅素血癥需藍光治療率(10.0%%vs.8.0%,p=0.006)和新生兒低血糖癥發(fā)生率和風(fēng)險(3.2%vs.1.5%;OR 2.148,95%CI 1.511-3.053,p=0.000)較NGT組顯著增加,而MNT+AIT組NICU的入住率(11.5%vs.12.0%;p=0.838)、新生兒高膽紅素血癥需藍光治療率(7.1%vs.8.0%,p=0.656)及新生兒低血糖發(fā)生率(1.6%vs.1.5%;p=0.844)與NGT組相近。MNT+AIT組新生兒小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)發(fā)生率及風(fēng)險顯著高于NGT組(14.8%vs.8.7%;OR 1.824,95%CI 1.207-2.759,p=0.004),但MNT與NGT組無顯著性差異(8.1%vs.8.7%;p=0.430)。其他妊娠結(jié)局如大于胎齡兒(NGTvs.MNT:9.9%vs.9.3%,p=0.347;NGTvs.MNT+AIT:9.9%vs.9.8%,p=0.962)、巨大兒(NGTvs.MNT:3.1%vs.2.8%,p=0.274;NGT vs.MNT+AIT:3.1%vs.3.8%,p=0.571)、早產(chǎn)(NGT vs.MNT:4.1%vs.5.2%,P=0.050;NGT vs.MNT+AIT:4.1%vs.3.3%,p=0.561)、胎膜早破(premature rupture of membrane,PROM)(NGT vs.MNT:13.0%vs.14.3%,p=0.134;NGT vs.MNT+AIT:13.0%vs.10.9%,p=0.408)、新生兒窒息(Apgar score7分@5min)(NGT vs.MNT:0.3%vs.0.7%,p=0.066;NGT vs.MNT+AIT:0.3%vs.0.5%,p=0.490)以及圍產(chǎn)兒死亡率(NGT vs.MNT:0.1%vs.0.2%,p=0.631;NGT vs.MNT+AIT:0.2%vs.0.5%,p=0.158)在3組間無顯著性差異。5.OGTT 2h 血糖值(Logistic 回歸:OR 1.482,95%CI 1.182-1.858,p=0.001;ROC曲線下面積 0.922,95%CI 0.901-0.943,p=0.000)及糖尿病家族史(OR 1.582,95%CI 1.019-2.461,p=0.049)是預(yù)測需胰島素治療的獨立影響因素。結(jié)論:即使母親血糖輕微升高未達臨床顯性糖尿病標(biāo)準(zhǔn),也應(yīng)積極干預(yù)以期降低不良妊娠結(jié)局。第四部分 昆明地區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)生的民族差異背景及目的:國內(nèi)外研究已證實,不同的種族背景下發(fā)生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的風(fēng)險存在差異。Mocarski等研究發(fā)現(xiàn)GDM的發(fā)生率及其對妊娠結(jié)局的影響因種族不同而有差異,與非GDM人群比較,一些種族患GDM后發(fā)生某種特定不良結(jié)局的風(fēng)險會顯著增加,尤其是一些亞裔婦女,其患GDM風(fēng)險是非西班牙裔白人婦女的5.5倍。Kim等的研究也發(fā)現(xiàn),種族是獨立于體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、年齡、產(chǎn)次及身高之外的GDM發(fā)生的獨立影響因子。我國也有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病(diabetes mellitus,DM)在不同民族間存在差異。云南地處西南邊陲,少數(shù)民族眾多,尚不知生活在相同的環(huán)境下不同的民族間孕婦GDM的發(fā)生情況有無差異,本研究對此問題進行了初步探討。方法:對2004年1月至2013年12月十年期間在昆明三所醫(yī)院接受75g 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)且臨床資料符合研究要求的的18,195例單胎4個民族(包括漢族、回族、白族、彝族)孕婦進行前瞻性研究。采用1999年世界衛(wèi)生組織制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),比較不同民族組間GDM發(fā)生率。結(jié)果:1.2004年1月～2013年12月的十年研究期間內(nèi),在中國昆明地區(qū)三家醫(yī)院婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前檢查并行75g OGTT檢查的孕婦共32,937例,最終納入本研究對象共18,195例。采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷糖代謝異常者共2,256例,糖代謝異常總體發(fā)生率為12.4%。2.GDM發(fā)生率相比,回族組顯著高于漢族組(17.5%vs.12.5%,P=0.026),而彝族組顯著低于漢族組(6.4%vs.12.5%,p=0.003),白族發(fā)生率有升高的趨勢,為臨界統(tǒng)計學(xué)差異(15.8%vs.12.5%,p=0.061);3.Logistic 回歸顯示,母親年齡(OR=1.12,95%CI1.10～1.14)、孕前 BMI(OR=1.12,95%CI 1.06～1.17),OGTT 時 BMI(OR=1.45,95%CI1.36～1.54)、一級親屬 DM 家族史(OR=1.96,95%CI1.45～2.64)、白族(OR=1.63,95%CI 1.11～2.41)為GDM發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論:同一生活背景時不同民族間GDM的發(fā)生率存在差異,提示妊娠期糖尿病的篩查中民族背景可以作為高危因素考慮。第五部分昆明地區(qū)母親年齡對妊娠結(jié)局影響的研究背景及目的:現(xiàn)代社會,由于結(jié)婚年齡延遲、受教育程度增加、對職業(yè)的追求、期望壽命的延長、避孕技術(shù)的進步以及不孕不育治療技術(shù)的飛速發(fā)展,一些婦女選擇了推遲生育時間。在過去的三十年間,一些發(fā)達國家母親的懷孕年齡顯著增加。有研究發(fā)現(xiàn)母親妊娠年齡≥35歲圍產(chǎn)期死亡率增加,低體重兒增加,早產(chǎn)增加,死產(chǎn)及不明原因胎死宮內(nèi)以及CS增加,然而也有研究否認這些觀點,因此關(guān)于母親年齡對圍產(chǎn)期結(jié)局的影響仍有爭議;其次,既往的研究主要是針對歐洲及美國的人群,缺乏來自中國大陸地區(qū)的大樣本研究;第三,目前的研究結(jié)論反映的是既往25-30年間的數(shù)據(jù),已經(jīng)不能代表最近的圍產(chǎn)期人口統(tǒng)計學(xué)特征對妊娠結(jié)局的影響;而且,目前的絕大部分研究信息來源于出生證明,一些主要的混淆因素,如母親的人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)、分娩時機及目前妊娠并發(fā)癥的控制信息等數(shù)據(jù)在出生證明上是無法獲取的,因此可能由于分類的不恰當(dāng)或信息采集的失誤導(dǎo)致評估不完善。因此本研究的目的是分析本地區(qū)孕母年齡的變化趨勢及其與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。方法:回顧性調(diào)查2005年1月1日至2013年12月31日在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查并追蹤至分娩,且臨床資料符合研究要求的共計28,302例昆明地區(qū)單胎妊娠婦女,根據(jù)母親年齡將研究人群分為五組:組1:母親年齡25歲;組2:母親年齡25～29.9歲(參照組);組3:母親年齡30～34.9歲;組4:母親年齡35～39.9歲;組5:母親年齡≥40歲。比較各組母兒結(jié)局的差異,并以組2為參照組分析母親年齡與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。結(jié)果:1.九年研究期間共計28,302名單胎孕婦在我院分娩,其中初產(chǎn)婦占比86.1%(24372/28302),經(jīng)產(chǎn)婦占比13.9%(3930/28302);平均分娩年齡自2005年的28.45歲,上升至2013年的29.57歲;2.無論對初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦,隨年齡增加GDM(初產(chǎn)婦:組1:8.8%,組2:11.9%,組 3:17.8%,組 4:26.8%,組 5:35.4%,p=0.000;經(jīng)產(chǎn)婦:組 1:9.3%,組 2:13.3%,組 3:19.3%,組 4:26.8%,組 5:43.2%,p=0.000),子癇前期(初產(chǎn)婦:組 1:2.9%,組 2:1.9%,組 3:2.6%,組 4:4.5%,組 5:11.1%,p=0.000;經(jīng)產(chǎn)婦:組 1:1.2%,組 2:4.0%,組 3:4.3%,組 4:8.9%,組 5:14.4%,p=0.000)的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)的比例(初產(chǎn)婦:組 1:24.4%,組 2:32.2%,組 3:42.4%,組 4:60.2%,組 5:64.2%,p=0.000;經(jīng)產(chǎn)婦:組 1:32.4%,組 2:38.0%,組 3:46.7%,組 4:51.9%,組 5:54.4%,p=0.000)都顯著增加。新生兒入住NICU(初產(chǎn)婦:組1:15.5%,組2:13.2%,組 3:15.3%,組 4:17.6%,組 5:21.6%,p=0.000;經(jīng)產(chǎn)婦:組 1:18.5%,組 2:14.8%,組 3:15.5%,組 4:19.9%,組 5:28.7%,p=0.000)及早產(chǎn)(初產(chǎn)婦:組 1:13.4%,組 2:7.4%,組 3:7.4%,組 4:11.1%,組 5:21.0%,p=0.000;經(jīng)產(chǎn)婦:組 1:21.2%,組 2:13.2%,組 3:15.0%,組 4:17.4%,組 5:20.5%,p=0.000)的比例也顯著上升;3.以組2(25≤Age30 years)為參照組,按照產(chǎn)次分類后觀察年齡對各妊娠結(jié)局的影響:(1)初產(chǎn)婦:組3-5發(fā)生GDM的風(fēng)險較參照組的風(fēng)險增加(組3:OR 1.56,95%CI 1.18-2.05,p=0.002;組 4:OR 2.36,95%CI 1.77-3.15,p=0.000;組 5:OR 7.98,95%CI 3.32-7.47,p=0.000);組4-5發(fā)生子癇前期的風(fēng)險增加(組4:OR 2.60,95%CI 1.70-3.97,p=0.000;組 5:OR 4.21,95%CI 2.42-7.31,p=0.000);孕母行 CS 的風(fēng)險分增加(組 3:OR 1.26,95%CI 1.06-1.50,p=0.009;組 4:OR 1.49,95%CI 1.23-1.80,p=0.000;組 5:OR 1.51,95%CI 1.09-2.09,p=0.013);組 4-5 新生兒入住 NICU 的風(fēng)險增加(組 4:OR 1.35,95%CI 1.07-1.70,p=0.013;組 5:OR2.11,95%CI 1.48-3.03,p=0.000);組 4-5 發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加(組 4:OR 1.35,95%CI 1.06-1.72,p=0.016;組 5:OR 1.52,95%CI 1.02-2.25,p=0.040)。(2)經(jīng)產(chǎn)婦:組 3-5發(fā)生GDM的風(fēng)險較參照組(組2)增加(組3:OR 1.59,95%CI 1.46-1.75,p=0.000;組 4:OR 2.68,95%CI 2.32-3.09,p=0.000;組 5:OR 4.05,95%CI 2.74-5.98,p=0.000);發(fā)生子癇前期的風(fēng)險增加(組 3:OR 1.30,95%CI 1.06-1.59,p=0.011;組4:OR 2.07,95%CI 1.55-2.77,p=0.000;組 5:OR 5.19,95%CI 3.00-8.95,p=0.000);孕母行 CS 的風(fēng)險增加(組 3:OR 1.50,95%CI 1.41-1.60,p=0.000;組 4:OR3.12,95%CI 2.78-3.49,p=0.000;組 5:OR 4.22,95%CI 2.94-6.04,p=0.000);新生兒入住NICU 的風(fēng)險增加(組 3:OR 1.17,95%CI 1.08-1.27,p=0.000;組 4:OR 1.34,95%CI 1.17-1.55,p=0.000;組 5:OR 1.68,95%CI 1.15-2.45,p=0.008);組 4-5 發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加(組 4:OR 1.57,95%CI 1.32-1.86,p=0.000;組 5:OR 3.33,95%CI 2.27-4.89,p=0.000)。結(jié)論:結(jié)果證實本研究人群生育頭胎婦女的平均生育年齡以及≥35歲婦女的比例呈增加的趨勢,諸多妊娠合并癥,包括妊娠期糖尿病、子癇前期、剖宮產(chǎn)和不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險自30歲后就開始顯著增加,母親年齡增加與不良圍產(chǎn)結(jié)局之間的關(guān)系是持續(xù)的線性關(guān)系。第六部分昆明地區(qū)母親生育間隔對妊娠結(jié)局的影響背景及目的:研究表明生育間隔期(interpregnancy interval,IPI)過短或過長均與母兒不良結(jié)局有關(guān)。IPI過短者子癇前期,妊娠高血壓疾病,胎膜早破風(fēng)險增加,且與低出生體重,胎兒宮內(nèi)生長受限,早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)。目前IPI過長與不良妊娠結(jié)局之間關(guān)系的研究甚少,且因受多種混淆因素的影響(如母親年齡,社會地位,既往生育史等),IPI是否為妊娠不良結(jié)局的獨立危險因素仍有爭議。目前國際上關(guān)于母親IPI與妊娠結(jié)局的研究主要是針對美歐及非洲地區(qū)的人群,僅一位作者報道亞洲及太平洋附近島國呈現(xiàn)出短生育間隔上升的趨勢,建議應(yīng)盡快對這些人群生育間隔與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系進行研究。我國自1978年將“一對夫婦只生一個孩子”定為一項基本國策,隨后的30余年來計劃生育政策隨人口、社會、經(jīng)濟的變化發(fā)生了改變,2010年我國開始施行“雙獨二胎”,2013年各地開始逐步放開“單獨二胎”的政策,越來越多的家庭考慮生育二胎。既往多數(shù)地方政府對生育二胎的間隔期普遍規(guī)定為4年,主要是基于社會人口經(jīng)濟學(xué)理論,但未見IPI與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究。因此本研究意在探討昆明地區(qū)婦女IPI與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系,為再生育婦女孕前咨詢以及我國的公共健康政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。方法:以2005年1月1日～2013年12月31日九年期間在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院定期產(chǎn)檢并分娩,且臨床資料符合研究要求的2,119例單胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦作為研究對象,回顧性分析IPI與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。結(jié)果:1.研究期間研究人群中經(jīng)產(chǎn)婦比例由2005年的10.12%逐漸上升至2013年的19.72%,研究人群平均 IPI 為 68.26±1.07 個月(month,MO);2.妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)發(fā)生率自 IPI 為 72MO 后顯著增加(72-119MO:23.6%;≥120MO:29.4%,p=0.000);子癇前期發(fā)生率自IPI 為 48MO 后顯著增加(48-71MO:4.5%;72-119MO:4.5%;≥120MO:6.9%,p=0.001);3.校正混淆因素后,以IPI 24-47MO為參照組,GDM患病風(fēng)險自IPI 72MO后依然增加(72-119MO:OR 1.35,95%CI 1.01-1.75;≥120MO:OR 1.85,95%CI 1.54-2.17),子癇前期的風(fēng)險從IPI為48MO后依然增加(48-71MO:OR 1.66,95%CI 1.38-1.97;72-119MO:ORl.27,95%CI 1.01-1.58;≥120MO:OR 1.63,95%CI 1.32-1.95);但IPI對LGA、SGA和早產(chǎn)結(jié)局無顯著影響。結(jié)論:較長的IPI與GDM和子癇前期發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān),有助于為再生育婦女孕前咨詢以及政府制定生育間隔期提供科學(xué)依據(jù)。第七部分昆明地區(qū)晚孕期的早期階段母親血紅蛋白與妊娠期糖尿病的關(guān)系背景及目的:血紅蛋白(Hemaglobin,Hb)是血細胞的組成成分之一。母親Hb的濃度反映的不僅僅是營養(yǎng)狀況,而且反映了血液稀釋的程度,而這些均會對妊娠結(jié)局造成影響,表現(xiàn)為高/低Hb與不良結(jié)局之間的關(guān)系。一般而言在首診時會對患者Hb進行常規(guī)的實驗室檢查,用于了解血液學(xué)狀況及生理狀況,并為其制定適合的產(chǎn)檢計劃。對于母親貧血,因其臨床重要性早已明確通常會引起醫(yī)生足夠的關(guān)注,然而高Hb狀態(tài)卻往往被忽略。已有研究提出,高Hb與子癇前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān),一項對4985名妊娠14-30周的單胎婦女的Hb研究發(fā)現(xiàn),高Hb組(13.0-15.0g/dL)不良結(jié)局(包括子癇前期、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩(Intrauterine growth retardation,IUGR)、早產(chǎn))的發(fā)上率顯著增加,而且隨著Hb平均濃度的增加,各種不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險也顯著增加,這一時期的平均血紅蛋白值是這些不良事件的獨立預(yù)測因素。但是關(guān)于Hb與GDM之間關(guān)系的研究數(shù)量非常有限。Lao等發(fā)現(xiàn)非貧血的中國孕婦孕早期Hb水平位于最高四分位數(shù)水平(130g/dl)是28周后診斷GDM的獨立危險因素。我們之前對本地區(qū)孕婦的研究表明,妊娠早期的Hb是預(yù)測GDM發(fā)生的重要指標(biāo)。在貧血率較高的印度婦女中,若采用WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM,較高的Hb水平(10g/l)與GDM的發(fā)生相關(guān),但若采用CarpenterCoustan標(biāo)準(zhǔn)則無顯著相關(guān)。加之目前研究多為妊娠早期的Hb水平與GDM的關(guān)系,目前缺乏妊娠晚期Hb水平與GDM之間關(guān)聯(lián)的大樣本研究,尚不清楚早孕期高Hb濃度與晚孕期GDM發(fā)生的關(guān)系是否也持續(xù)存在至孕晚期,因此本研究的目的是了解孕晚期Hb值的分布情況及晚孕期Hb與GDM之間的關(guān)系。方法:回顧性調(diào)查2005年1月1日至2013年12月31日在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診性產(chǎn)前檢查并追蹤至分娩,且臨床資料符合研究要求的9,877例昆明地區(qū)單胎妊娠婦女,以1998年WHO標(biāo)準(zhǔn)為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),于妊娠28-32周時行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT),同時檢測Hb。應(yīng)用四分位數(shù)法將研究對象分為4組,比較各組孕婦妊娠晚期GDM發(fā)生率的差異,并分析GDM發(fā)病的獨立危險因素。結(jié)果:1.百分位數(shù)分布顯示:研究人群Hb第25th百分位數(shù)的界值為120g/l,第50th百分位數(shù)的界值為126g/l,第75th百分位數(shù)的界值為132g/l。四組的人群分布均占總?cè)巳旱?/4左右,其中Hb11g/1的人群占比2.1%。2.一般人口統(tǒng)計學(xué)參數(shù)的比較:四組孕婦分娩年齡無顯著性差異(p=0.175),隨著Hb百分位數(shù)的增加,母親的BMI呈逐漸上升的趨勢,其中組4(Hb132g/l)孕婦的 BMI,無論是孕前(BMI::20.96±4.27),行 OGTT 時(BMI:25.11±2.92)或分娩前(BMI:27.00±3.01)均為最高(BMI:p=0.000);四組孕婦均在妊娠28周左右行OGTT,OGTT結(jié)果無論是Oh還是2h均隨著Hb百分位數(shù)增加而上升,組間比較有顯著性差異(0hp=0.018;2hp=0.000),同樣以組4的血糖值最高(0h4.06±0.61;2h6.49±1.41);四組新生兒的出生體重組間有差異(p=0.000),但組4的新生兒出生體重最低(3159.61 土456.65)。3.隨著Hb百分位數(shù)的增加,GDM發(fā)生率顯著上升,組1～組4的GDM發(fā)生率分別為11.9%,12.0%,12.5%,14.7%,四組間GDM發(fā)生率有顯著性差異(p=0.012)。3.母親Hb濃度與年齡、糖尿病家族史呈顯著正相關(guān),與身高呈負相關(guān)。行Logistic回歸分析,組4(Hb132g/dl)是GDM的獨立危險因素,發(fā)生GDM的風(fēng)險是其他三組合并后的1.20倍(p=0.013,95%CI 1.039-1.382)。結(jié)論:晚孕期高Hb與GDM之間呈獨立相關(guān),但仍需進一步進行研究。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：昆明醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R714.7

【參考文獻】

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1 劉曉莉;鄒麗穎;陳奕;阮炎;劉亞君;張為遠;;孕產(chǎn)婦年齡對妊娠及分娩結(jié)局的影響[J];中華醫(yī)學(xué)雜志;2014年25期

2 梁海艷;;2000-2010年中國育齡婦女生育完成度變化分析[J];人口學(xué)刊;2013年03期

3 劉薇;華琳;宋惠玲;楊金奎;戴新文;劉萬福;;西北農(nóng)村不同民族之間糖尿病患病情況分析[J];首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報;2012年03期

4 張燕;馬潤玫;王婧;尹蓉;孫倩;孫永虎;秦利嫻;;昆明地區(qū)正常單胎活產(chǎn)新生兒出生體重十年分析[J];現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展;2010年02期

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本文編號：1920618