發(fā)布時(shí)間：2018-03-11 20:30

  本文選題：人群篩查　切入點(diǎn)：細(xì)胞學(xué)　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究目標(biāo)探討三種不同的宮頸癌初篩技術(shù)在基層技術(shù)水平條件下應(yīng)用的實(shí)際篩查效果以及分流策略,探討陰道鏡下直接活檢和隨機(jī)活檢在人群篩查中的作用,探索我國女性宮頸癌及癌前病變的解剖學(xué)好發(fā)部位,為提高我國現(xiàn)實(shí)條件下人群宮頸癌及癌前病變篩查工作的質(zhì)量探尋更為客觀的技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)。研究?jī)?nèi)容1.比較三種不同宮頸癌初篩技術(shù)在基層應(yīng)用的初篩效果；2.比較初篩hrHPV陽性女性中不同分流策略的實(shí)際效果；3.探討陰道鏡下直接活檢和隨機(jī)活檢的作用；4.探索中國女性高度宮頸上皮內(nèi)病變?cè)趯m頸表面的分布特征。研究方法首先,選擇國家“兩癌”篩查項(xiàng)目點(diǎn)作為本研究項(xiàng)目點(diǎn),根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)水平,分為農(nóng)村篩查點(diǎn)和城市篩查點(diǎn)。在農(nóng)村篩查點(diǎn),分別采用細(xì)胞學(xué)、醋酸/碘染色肉眼觀察法、hrHPV檢測(cè)法對(duì)隨機(jī)分為三組的適齡女性進(jìn)行篩查,初篩細(xì)胞學(xué)或肉眼觀察法陽性的女性進(jìn)行陰道鏡檢查,hrHPV檢測(cè)組陽性女性隨機(jī)分組后采用細(xì)胞學(xué)、肉眼觀法或直接陰道鏡進(jìn)行分流；在城市篩查點(diǎn),分別采用細(xì)胞學(xué)、HPV分型檢測(cè)對(duì)隨機(jī)分為二組的女性進(jìn)行篩查,初篩細(xì)胞學(xué)陽性女性、HPV16/18型陽性女性直接進(jìn)行陰道鏡檢查,其他hrHPV陽性女性隨機(jī)分為細(xì)胞學(xué)分流、直接陰道鏡檢查組。比較不同初篩方法及不同分流技術(shù)的篩查陽性率、陽性預(yù)測(cè)值及宮頸高度病變的檢出率,為我國人群宮頸癌篩查項(xiàng)目提供科學(xué)證據(jù)。其次,利用既往開展的人群篩查研究進(jìn)行回顧性分析,分析在不同初篩技術(shù)陽性人群中,陰道鏡下直接活檢和隨機(jī)活檢的作用,并分析我國女性人群宮頸上皮內(nèi)病變?cè)趯m頸表面的分布特征,為制定較為客觀的陰道鏡下活檢的規(guī)范提供參考。研究結(jié)果1.農(nóng)村各篩查點(diǎn)不同篩查組間初篩陽性率有顯著差異,hrHPV檢測(cè)組陽性率顯著高于細(xì)胞學(xué)和VIA/VILI(16.3% vs.8.4%,8.9%,P0.001)；城市篩查點(diǎn)中,HPV16/18型陽性率為1.9%,其他hrHPV感染率為6.2%,城市hrHPV檢測(cè)陽性率顯著高于細(xì)胞學(xué)陽性率(8.1% vs.5.8%,P0.001)。若初篩陽性女性均直接轉(zhuǎn)診陰道鏡,農(nóng)村地區(qū)hrHPV檢測(cè)組的調(diào)整CIN2+病變檢出率高于細(xì)胞學(xué)組和VIA/VILI組,分別為1.2%,0.7%和0.7%,調(diào)整的CIN3+病變檢出率分別為1.2%,0.4%和0.5%。城市地區(qū)HPV檢測(cè)組調(diào)整的CIN2+及CIN3+病變檢出率分別為1.3%和0.6%,細(xì)胞學(xué)組為0.8%和0.4%。2.在hrHPV陽性女性中,農(nóng)村地區(qū)分流細(xì)胞學(xué)、分流VIA/VILI、直接陰道鏡的估計(jì)人群陰道鏡應(yīng)轉(zhuǎn)診率分別為2.9%、2.9%、16.3%,三組CIN3+以上病變的檢出差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.5%,1.6%,7.5%,P=-0.012)。平均每檢出1例CIN2+病變所需的陰道鏡檢查數(shù)在直接陰道鏡檢查組、分流細(xì)胞學(xué)、分流VIA/VILI組分別為13.1、5.3、7.7,而對(duì)CIN3+病變分別為13.1、8.0、11.5。城市地區(qū)HPV16/18型陽性女性中的CIN2+病變檢出率為24.1%,CIN3+病變檢出率為13.8%。其他高危型陽性細(xì)胞學(xué)分流或直接陰道鏡檢查的估計(jì)人群陰道鏡轉(zhuǎn)診率為2.6%和6.2%,直接陰道鏡檢查的女性CIN2+和CIN3+病變檢出率顯著高于細(xì)胞學(xué)分流(13.0% vs.5.9%,P=-0.003；6.3%vs.0.9%,P=-0.003),每檢出1例CIN2+或CIN3+病變,HPV 16/18型檢查所需的平均陰道鏡檢查數(shù)為4.1、7.1,其他高危陽性女性直接陰道鏡檢查為6.8、14.1,分流細(xì)胞學(xué)組每檢出1例宮頸高度病變所需的平均陰道鏡檢查數(shù)最多為6.0、39.0。3.在hrHPV陰性女性中,CIN2+病變檢出率為0.1%,且無論是在陰道鏡陽性女性中增加隨機(jī)活檢還是陰道鏡陰性女性四象限活檢,均無CIN2+病變檢出。在VIA陽性但陰道鏡陰性的女性中,四象限隨機(jī)活檢對(duì)CIN2+病變的檢出率為0.7%。陰道鏡下直接活檢的女性中,VIA初篩異常和正常女性中CIN2+病變的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127)。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)作為篩查時(shí),隨細(xì)胞學(xué)診斷嚴(yán)重程度升高,陰道鏡陰性女性中進(jìn)行四象限隨機(jī)活檢的CIN2+病變檢出率增高(ptrend0.001),在HSIL+女性中達(dá)到25.0%。若細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)作為初篩,LSIL及以上細(xì)胞學(xué)且hrHPV陽性女性陰道鏡下直接活檢與陰道鏡陰性四象限隨機(jī)活檢對(duì)CIN2+病變的檢出率無差異(P=0.283)。無論細(xì)胞學(xué)診斷如何,若hrHPV陰性且陰道鏡陰性,隨機(jī)活檢均未發(fā)現(xiàn)CIN2+病變。4.CIN2+病變?cè)趯m頸后唇發(fā)生率高于宮頸前唇(P0.0001)。直接活檢中獲得的CIN2和CIN3+病變?cè)诘诙笙藓偷谌笙薜陌l(fā)生率顯著高于其他象限(P0.0001)。在直接活檢的樣本中,CIN2+病變最多見于鐘面4點(diǎn)(OR=2.572,95%CI:1.900,3.481)、7點(diǎn)(OR=1.689,95%CI:1.211, 2.355)。CIN3+病變?cè)阽娒?點(diǎn)和7點(diǎn)最多見,OR值分別為2.959(95%CI：2.026,4.323)和1.678(95% CI：1.095,2.572)。在隨機(jī)活檢中,CIN2+病變?cè)阽娒?點(diǎn)(OR=4.793,95%CI:2.462,9.330),6點(diǎn)(OR=3.841, 95%CI:1.530,9.644),7點(diǎn)(OR=4.185,95%CI:2.156,8.121),9點(diǎn)(OR=3.657,95% CI：1.125,11.893)以及12點(diǎn)(OR=3.697,95%CI:1.593,8.583)較多。CIN3+病變?cè)阽娒?點(diǎn)(OR=6.033,95%CI:1.431,25.431),5點(diǎn)(OR=4.744,95%CI:1.695,13.277),7點(diǎn)(OR=5.178,95%CI:2.046,13.106)以及12點(diǎn)(OR=4.575,95%CI:1.408,14.861)較多見。研究結(jié)論1.在國家公共衛(wèi)生項(xiàng)目的現(xiàn)實(shí)條件下,農(nóng)村地區(qū)若采用hrHPV檢測(cè)作為初篩方法,陽性女性直接轉(zhuǎn)診陰道鏡的方案,與細(xì)胞學(xué)或者VIA/VILI初篩相比可提高宮頸高度病變的檢出率,但陰道鏡轉(zhuǎn)診率也會(huì)有大幅度增加。城市地區(qū)采用HPV分型檢測(cè)作為初篩的陽性率與細(xì)胞學(xué)初篩比較,陰道鏡轉(zhuǎn)診率及CIN2+病變檢出率均會(huì)有較大幅度增加。2.在經(jīng)濟(jì)水平稍差且HPV感染率較高的人群中,hrHPV陽性女性采用細(xì)胞學(xué)或VIA/VILI分流對(duì)CIN2+病變的檢出率比較接近,可大大減少陰道鏡的轉(zhuǎn)診率。若采用這兩種技術(shù)進(jìn)行分流,需加強(qiáng)對(duì)基層技術(shù)人員的培訓(xùn),否則會(huì)漏掉較多宮頸高度病變病例。經(jīng)濟(jì)水平較好且HPV感染率較低的人群中,hrHPV陽性女性直接轉(zhuǎn)診陰道鏡的篩查方案與HPV16/18陽性直接陰道鏡檢查、其他高危型陽性女性細(xì)胞學(xué)分流的方案相比,雖然增加陰道鏡的轉(zhuǎn)診率,但不會(huì)降低陰道鏡檢查的效率。3.單獨(dú)VIA或hrHPV檢測(cè)做初篩對(duì)陰道鏡下是否需要隨機(jī)活檢的參考作用有限。在單獨(dú)VIA或hrHPV初篩陽性,陰道鏡陰性時(shí),不建議進(jìn)行四象限活檢。若單獨(dú)細(xì)胞學(xué)診斷為HSIL+則應(yīng)該進(jìn)行四象限活檢。細(xì)胞學(xué)聯(lián)合hrHPV檢測(cè)時(shí),若細(xì)胞學(xué)診斷LSIL及以上且HPV感染陽性,無論陰道鏡檢查是否發(fā)現(xiàn)可疑病變均建議進(jìn)行四象限活檢；無論細(xì)胞學(xué)診斷如何,若hrHPV檢測(cè)為陰性,隨機(jī)活檢的作用不大。4.CIN2+病變分布在中國女性宮頸表面的分布存在一定特征,在宮頸后唇的第二象限和第三象限CIN2+病變檢出率高于前唇第一象限和第四象限,直接活檢發(fā)現(xiàn)在鐘面4點(diǎn)和7點(diǎn)CIN2+病變相對(duì)較多,提示在宮頸第二或第三象限,尤其是鐘面4點(diǎn)和7點(diǎn),在陰道鏡檢查時(shí)適當(dāng)多取活檢。綜上所述,hrHPV檢測(cè)用于初篩在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的基層地區(qū)可提高宮頸高度病變檢出率,但同時(shí)大幅度增加陰道鏡轉(zhuǎn)診率。若要對(duì)hrHPV感染女性進(jìn)行分流,則需加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)或采用客觀的檢測(cè)技術(shù)。根據(jù)不同的初篩及陰道鏡結(jié)果,有針對(duì)性地進(jìn)行陰道鏡下隨機(jī)活檢或在某些臨床指征的人群中行常規(guī)四象限活檢,并且根據(jù)CIN2+病變?cè)趯m頸表面的分布特征選擇隨機(jī)活檢的部位可能會(huì)對(duì)陰道鏡下組織學(xué)活檢的準(zhǔn)確性提供一些客觀參考信息,有助于提高CIN2+病變的檢出率。針對(duì)不同人群及不同的經(jīng)濟(jì)水平,盡量采用客觀、合理的篩查技術(shù),制定適合我國基層實(shí)際情況的宮頸癌篩查策略,以達(dá)到降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率的目的。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R737.33
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本文編號(hào)：1599773