本文選題：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)　切入點(diǎn)：宮頸上皮內(nèi)瘤變　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率居女性惡性腫瘤前列。從20世紀(jì)中葉起美國(guó)開(kāi)始進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)的篩查,曾是引起女性死亡最常見(jiàn)癌癥的宮頸癌,現(xiàn)在在女性癌癥死因中排第14位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),全球每年有約45萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例,中國(guó)每年新發(fā)宮頸癌病例數(shù)約占世界總發(fā)病數(shù)的1/3。全球大量流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室研究數(shù)據(jù)均證明,幾乎所有子宮頸癌病例(99%)都與生殖器官感染人乳頭狀瘤病毒(Human Papilloma Virus,HPV)有關(guān)。年輕女性宮頸鱗狀上皮正常替代柱狀上皮為鱗狀上皮化生,而此化生的過(guò)程有利于HPV的復(fù)制,導(dǎo)致年輕女性HPV感染率高。HPV有高危型與低危型,宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與高危型HPV持續(xù)感染密切相關(guān)。目前世界公認(rèn)的宮頸癌發(fā)生發(fā)展的模式是：持續(xù)的高危型HPV感染-宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)-宮頸癌。結(jié)合吸煙、多產(chǎn)多孕、口服避孕藥、免疫抑制等可能有關(guān)的刺激因素,癌前病變即宮頸上皮內(nèi)瘤變可能在10年間進(jìn)展為子宮頸癌。如此漫長(zhǎng)的癌變前期為診治宮頸上皮內(nèi)瘤變提供了良好的時(shí)間條件,為了降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率,及早發(fā)現(xiàn)和診治宮頸上皮內(nèi)瘤變非常重要。目前診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的過(guò)程,主要是通過(guò)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查,發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果或臨床存在可疑癥狀,進(jìn)一步轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果,必要時(shí)行宮頸活檢或直接行診斷性錐切術(shù),最終得以明確診斷,及早干預(yù),阻止癌前病變發(fā)展為癌。 陰道鏡是運(yùn)用光源照射將宮頸及下生殖道放大10-40倍進(jìn)行直接觀察,以觀察肉眼看不到的病變。陰道鏡由德國(guó)的Hans Hinselmann在1925年首創(chuàng)用于臨床篩查宮頸病變。40年代開(kāi)始,利用巴氏涂片的細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用,這兩者被視為等同的篩查方法,經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,臨床工作人員逐漸發(fā)現(xiàn)：陰道鏡與細(xì)胞學(xué)檢查已成為兩種相輔相成的輔助診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的方法。陰道鏡檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變和早期宮頸癌的重要步驟之一,陰道鏡檢查的結(jié)果直接影響到隨后的診療方案的實(shí)施。因陰道鏡圖像的判讀具有一定主觀性,近年來(lái),陰道鏡檢查診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的價(jià)值越來(lái)越受到學(xué)者們質(zhì)疑。事實(shí)上,影響陰道鏡檢查對(duì)診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性的原因有很多,可能的因素有年齡、孕產(chǎn)次、轉(zhuǎn)化區(qū)類型及陰道鏡醫(yī)師及病理科醫(yī)師的水平等。本文將對(duì)2009年1月至2013年8月在廣東省人民醫(yī)院因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸電環(huán)錐切術(shù)(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure,LEEP)的患者資料進(jìn)行回顧性研究,致力于分析不同宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型對(duì)陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響,并對(duì)其原因做初步的探討。 研究方法 1.1一般資料從2009年1月至2013年8月因細(xì)胞學(xué)異�；蚋呶Ｐ虷PV病毒陽(yáng)性或外院診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變就診于廣東省人民醫(yī)院陰道鏡門診,行陰道鏡檢查并進(jìn)行宮頸活檢(或其他醫(yī)院宮頸活檢病理經(jīng)我院會(huì)診)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變,并最終行宮頸電環(huán)錐切術(shù)患者資料共1384例。屬以下情況者予以排除：既往有宮頸治療病史(包括具有冷凍、微波、激光治療、冷刀、錐切等治療史),妊娠,肉眼即可見(jiàn)明顯新生腫瘤。共有1156例患者納入本回顧性研究。其中57例患者細(xì)胞學(xué)高度異常且陰道鏡檢查不滿意,經(jīng)患者知情同意直接行診斷性LEEP術(shù),其余患者術(shù)前均在陰道鏡指引下行宮頸活檢。 1.2檢驗(yàn)方法 1.2.1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)采用辛柏氏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)取材制片,制作完成的細(xì)胞玻片均由1名初級(jí)病理學(xué)�？漆t(yī)生初閱,1名以上病理學(xué)專科副主任醫(yī)師以上醫(yī)生復(fù)閱片或1名病理學(xué)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師直接閱片。采用2001年TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。 1.2.2高危型HPV DNA檢測(cè)采用第二代雜交捕獲(Hybird Capture-2,HC-2)技術(shù),其原理是利用對(duì)抗體捕獲信號(hào)的放大和化學(xué)發(fā)光信號(hào)的檢測(cè),可同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68)。依據(jù)高危型HPV DNA定量分5組：1pg/ml；1-10pg/ml；10-100pg/ml；100-1000pg/ml；1000pg/ml。 1.2.3陰道鏡檢查本研究中陰道鏡檢查使用深圳金科威公司SLC-2000電子陰道鏡。由我院副主任醫(yī)師以上的陰道鏡�？漆t(yī)生進(jìn)行檢查操作并記錄圖像,所有病例均按2011年國(guó)際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟新公布的陰道鏡術(shù)語(yǔ)將宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型分為3種：Ⅰ型：轉(zhuǎn)化區(qū)完全位于宮頸管口以外,完整可見(jiàn),范圍可大可小。Ⅱ型：轉(zhuǎn)化區(qū)位于宮頸管內(nèi),完整可見(jiàn),也可部分在宮頸口外,范圍可大可小。Ⅲ型：轉(zhuǎn)化區(qū)位于宮頸管內(nèi)的部分不完整可見(jiàn),在宮頸口外的部分范圍可大可小。根據(jù)圖像結(jié)果,按國(guó)際陰道鏡術(shù)語(yǔ)做出陰道鏡診斷。結(jié)果分低度病變或正常組及高度病變組。低度病變圖像表現(xiàn)特點(diǎn)為：淡薄的醋白上皮,出現(xiàn)慢,消失快；邊界不規(guī)則；細(xì)小規(guī)則的鑲嵌；細(xì)小規(guī)則的點(diǎn)狀血管。高度病變圖像表現(xiàn)特點(diǎn)為：厚的醋白上皮,出現(xiàn)快,消失慢；邊界銳利；粗大的鑲嵌；粗大的點(diǎn)狀血管；病變內(nèi)部邊界線；脊樣隆起；袖口狀的腺窩開(kāi)口。在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)上述異常,包括醋酸白色上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管、異型血管等,可疑為宮頸上皮內(nèi)瘤變及以上病變,在陰道鏡指引下進(jìn)行一點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。若陰道鏡檢查不滿意者,TCT高度異常,則經(jīng)患者知情同意,直接行診斷性宮頸錐切術(shù),同時(shí)行宮頸管搔刮術(shù)。 1.2.4LEEP術(shù)LEEP手術(shù)均采用“牛仔帽”式兩刀法,并行宮頸管搔刮術(shù),標(biāo)本標(biāo)記為“宮頸錐切物”、“頸管錐切物”及“頸管搔刮物”。所有活檢標(biāo)本及LEEP術(shù)標(biāo)本由副主任以上病理醫(yī)師閱片及診斷。按病理診斷結(jié)果分為三組：低級(jí)別病變及正常、高級(jí)別病變、癌。 1.3統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。無(wú)序計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn),等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)方法,其中P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.TCT結(jié)果所有納入研究的病例共1156例,其中TCT結(jié)果為陰性71例,ASCUS182例,ASC-H131例,AGC12例,LSIL182例,HSIL500例,可疑癌細(xì)胞21例,SIL20例,其他37例。TCT結(jié)果為HSIL患者共500例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型患者分別占255、145、100例,與最終病理診斷相符者分別為201、113、73例,符合率分別為78.82%、77.93%、73.00%,x21.426,P=0.49,P0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2. HPV DNA結(jié)果所有病例中：HPV DNA結(jié)果1pg/ml44例,1-10pg/ml101例,10-100pg/ml208例,100-1000pg/ml390例,1000pg/ml190例,其他78例,外院高危型HPV定性檢測(cè)陽(yáng)性者145例。 3.陰道鏡檢查結(jié)果所有納入研究的病例共1156例,平均年齡38.2歲,平均孕2.9次,產(chǎn)1.5次。宮頸Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者為621例,平均年齡35.7歲,平均孕2.8次,產(chǎn)1.4次；宮頸Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者為335例,平均年齡39.2歲,平均孕3.0次,產(chǎn)1.5次；宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者為200例,平均年齡44.3歲,平均孕3.2次,產(chǎn)1.6次。根據(jù)陰道鏡術(shù)語(yǔ)將研究對(duì)象分為高度病變、低度病變或正常兩組。陰道鏡診斷為高度病變病例中,宮頸Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)為489例、宮頸Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)為266例、宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)為90例,陰道鏡診斷為低度病變或正常病例中,宮頸Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)為132例、宮頸Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)為69例、宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)為110例,其中包含不滿意陰道鏡圖像57例。 4.組織病理學(xué)結(jié)果術(shù)前宮頸活檢病理為低級(jí)別病變及正常100例,高級(jí)別病變999例,未行活檢57例。LEEP術(shù)后病理診斷為低級(jí)別病變及正常248例,高級(jí)別病變826例,浸潤(rùn)癌(包括微小浸潤(rùn)癌)82例,其中3例術(shù)前無(wú)病理結(jié)果。綜合宮頸活檢病理及LEEP術(shù)后病理,取最嚴(yán)重的病理診斷為最終診斷,最終診斷為宮頸高級(jí)別病變的病例為1020例。 5.不同宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型的陰道鏡診斷、陰道鏡活檢及LEEP病理結(jié)果比較 5.1不同宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型下,陰道鏡圖像診斷與最終病理診斷的符合情況不同。最終病理診斷取宮頸活檢及LEEP病理中最嚴(yán)重的診斷。Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者陰道鏡圖像診斷與最終病理診斷完全符合者占72.46%(450/621),Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者中兩者完全符合者占71.3%(239/335),Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者中兩者完全符合者占43.5%(87/200)。比較各型轉(zhuǎn)化區(qū)兩者的符合率,χ2=61.310,P=0.000,P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各型轉(zhuǎn)化區(qū)之間陰道鏡診斷與最終病理診斷進(jìn)行兩兩比較,發(fā)現(xiàn)χ2(Ⅰ、Ⅱ)=0.136,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=56.090,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=40.785,P0.0125:說(shuō)明Ⅰ、Ⅱ型之間符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但Ⅰ、Ⅲ型之間及Ⅱ、Ⅲ型之間符合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5.2不同宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型的患者宮頸活檢病理與LEEP術(shù)后病理符合率存在差異。陰道鏡診斷為高度病變時(shí),宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中宮頸活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后病理結(jié)果的完全符合者分別為370、188、55例。符合率分別為75.66%、70.67%、61.11%,χ2=8.763,P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道鏡診斷為低度病變或正常時(shí),宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后病理結(jié)果的完全符合者分別為86、36、25例。符合率分別為65.15%、52.17%、47.17%,χ2=6.278,P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 5.3同一宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型,陰道鏡診斷不同時(shí),宮頸活檢病理與LEEP術(shù)后病理符合率不盡相同。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ型時(shí),對(duì)比陰道鏡診斷為高度病變者與低度病變或正常者,宮頸活檢病理與LEEP術(shù)后病理符合率分別為：75.66%,65.15%；宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅱ型時(shí),兩者符合率分別為70.67%,52.17%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.888,P0.05vsχ2=8.446,P0.05)。當(dāng)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅲ型時(shí),兩者符合率分別為61.11%、47.17%,x2=2.630,P0.05。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5.4綜合宮頸活檢病理及LEEP術(shù)后病理,取最嚴(yán)重的病理診斷為最終診斷,最終診斷為宮頸高級(jí)別病變的病例為1020例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者分別為554、298、168例,各轉(zhuǎn)化區(qū)類型中頸管錐切物或頸管搔刮病理可見(jiàn)高級(jí)別病變的患者分別為193、125、85例,陽(yáng)性率分別為34.8%、41.9%、50.6%,廬14.439,P=0.001,P0.05,各組間陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各型轉(zhuǎn)化區(qū)之間最終病理診斷為高級(jí)別病變患者病變累及頸管的情況進(jìn)行兩兩比較,發(fā)現(xiàn)χ2(Ⅰ、Ⅱ)=4.186,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=3.246,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=13.518,P0.0125；說(shuō)明Ⅰ、Ⅱ型,Ⅱ、Ⅲ型之間頸管受累情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但 Ⅰ、Ⅲ型之間頸管受累情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 1.1宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性,陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性：Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大于Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)。 1.2陰道鏡指引活檢的價(jià)值：Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大于Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)。 1.3宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅱ、Ⅲ型時(shí),應(yīng)警惕頸管內(nèi)宮頸上皮內(nèi)瘤變,需重視TCT結(jié)果。 1.4宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型是影響陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的主要因素。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R737.33

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1566144