本文選題：宮頸轉化區(qū)　切入點：宮頸上皮內(nèi)瘤變　出處：《南方醫(yī)科大學》2014年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率居女性惡性腫瘤前列。從20世紀中葉起美國開始進行宮頸細胞學的篩查,曾是引起女性死亡最常見癌癥的宮頸癌,現(xiàn)在在女性癌癥死因中排第14位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全球每年有約45萬新發(fā)宮頸癌病例,中國每年新發(fā)宮頸癌病例數(shù)約占世界總發(fā)病數(shù)的1/3。全球大量流行病學調(diào)查和實驗室研究數(shù)據(jù)均證明,幾乎所有子宮頸癌病例(99%)都與生殖器官感染人乳頭狀瘤病毒(Human Papilloma Virus,HPV)有關。年輕女性宮頸鱗狀上皮正常替代柱狀上皮為鱗狀上皮化生,而此化生的過程有利于HPV的復制,導致年輕女性HPV感染率高。HPV有高危型與低危型,宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與高危型HPV持續(xù)感染密切相關。目前世界公認的宮頸癌發(fā)生發(fā)展的模式是：持續(xù)的高危型HPV感染-宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)-宮頸癌。結合吸煙、多產(chǎn)多孕、口服避孕藥、免疫抑制等可能有關的刺激因素,癌前病變即宮頸上皮內(nèi)瘤變可能在10年間進展為子宮頸癌。如此漫長的癌變前期為診治宮頸上皮內(nèi)瘤變提供了良好的時間條件,為了降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率,及早發(fā)現(xiàn)和診治宮頸上皮內(nèi)瘤變非常重要。目前診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的過程,主要是通過宮頸細胞學篩查,發(fā)現(xiàn)異常結果或臨床存在可疑癥狀,進一步轉診陰道鏡檢查,根據(jù)陰道鏡檢查結果,必要時行宮頸活檢或直接行診斷性錐切術,最終得以明確診斷,及早干預,阻止癌前病變發(fā)展為癌。 陰道鏡是運用光源照射將宮頸及下生殖道放大10-40倍進行直接觀察,以觀察肉眼看不到的病變。陰道鏡由德國的Hans Hinselmann在1925年首創(chuàng)用于臨床篩查宮頸病變。40年代開始,利用巴氏涂片的細胞學檢查技術開始應用,這兩者被視為等同的篩查方法,經(jīng)過多年的臨床實踐,臨床工作人員逐漸發(fā)現(xiàn)：陰道鏡與細胞學檢查已成為兩種相輔相成的輔助診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的方法。陰道鏡檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變和早期宮頸癌的重要步驟之一,陰道鏡檢查的結果直接影響到隨后的診療方案的實施。因陰道鏡圖像的判讀具有一定主觀性,近年來,陰道鏡檢查診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的價值越來越受到學者們質(zhì)疑。事實上,影響陰道鏡檢查對診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準確性的原因有很多,可能的因素有年齡、孕產(chǎn)次、轉化區(qū)類型及陰道鏡醫(yī)師及病理科醫(yī)師的水平等。本文將對2009年1月至2013年8月在廣東省人民醫(yī)院因宮頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸電環(huán)錐切術(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure,LEEP)的患者資料進行回顧性研究,致力于分析不同宮頸轉化區(qū)類型對陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響,并對其原因做初步的探討。 研究方法 1.1一般資料從2009年1月至2013年8月因細胞學異�；蚋呶Ｐ虷PV病毒陽性或外院診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變就診于廣東省人民醫(yī)院陰道鏡門診,行陰道鏡檢查并進行宮頸活檢(或其他醫(yī)院宮頸活檢病理經(jīng)我院會診)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變,并最終行宮頸電環(huán)錐切術患者資料共1384例。屬以下情況者予以排除：既往有宮頸治療病史(包括具有冷凍、微波、激光治療、冷刀、錐切等治療史),妊娠,肉眼即可見明顯新生腫瘤。共有1156例患者納入本回顧性研究。其中57例患者細胞學高度異常且陰道鏡檢查不滿意,經(jīng)患者知情同意直接行診斷性LEEP術,其余患者術前均在陰道鏡指引下行宮頸活檢。 1.2檢驗方法 1.2.1宮頸細胞學檢查(TCT)采用辛柏氏膜式液基薄層細胞學技術取材制片,制作完成的細胞玻片均由1名初級病理學�？漆t(yī)生初閱,1名以上病理學�？聘敝魅吾t(yī)師以上醫(yī)生復閱片或1名病理學副主任醫(yī)師以上醫(yī)師直接閱片。采用2001年TBS分級系統(tǒng)進行細胞學診斷。 1.2.2高危型HPV DNA檢測采用第二代雜交捕獲(Hybird Capture-2,HC-2)技術,其原理是利用對抗體捕獲信號的放大和化學發(fā)光信號的檢測,可同時檢測13種高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68)。依據(jù)高危型HPV DNA定量分5組：1pg/ml；1-10pg/ml；10-100pg/ml；100-1000pg/ml；1000pg/ml。 1.2.3陰道鏡檢查本研究中陰道鏡檢查使用深圳金科威公司SLC-2000電子陰道鏡。由我院副主任醫(yī)師以上的陰道鏡�？漆t(yī)生進行檢查操作并記錄圖像,所有病例均按2011年國際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟新公布的陰道鏡術語將宮頸轉化區(qū)類型分為3種：Ⅰ型：轉化區(qū)完全位于宮頸管口以外,完整可見,范圍可大可小。Ⅱ型：轉化區(qū)位于宮頸管內(nèi),完整可見,也可部分在宮頸口外,范圍可大可小。Ⅲ型：轉化區(qū)位于宮頸管內(nèi)的部分不完整可見,在宮頸口外的部分范圍可大可小。根據(jù)圖像結果,按國際陰道鏡術語做出陰道鏡診斷。結果分低度病變或正常組及高度病變組。低度病變圖像表現(xiàn)特點為：淡薄的醋白上皮,出現(xiàn)慢,消失快；邊界不規(guī)則；細小規(guī)則的鑲嵌；細小規(guī)則的點狀血管。高度病變圖像表現(xiàn)特點為：厚的醋白上皮,出現(xiàn)快,消失慢；邊界銳利；粗大的鑲嵌；粗大的點狀血管；病變內(nèi)部邊界線；脊樣隆起；袖口狀的腺窩開口。在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)上述異常,包括醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀血管、異型血管等,可疑為宮頸上皮內(nèi)瘤變及以上病變,在陰道鏡指引下進行一點或多點活檢。若陰道鏡檢查不滿意者,TCT高度異常,則經(jīng)患者知情同意,直接行診斷性宮頸錐切術,同時行宮頸管搔刮術。 1.2.4LEEP術LEEP手術均采用“牛仔帽”式兩刀法,并行宮頸管搔刮術,標本標記為“宮頸錐切物”、“頸管錐切物”及“頸管搔刮物”。所有活檢標本及LEEP術標本由副主任以上病理醫(yī)師閱片及診斷。按病理診斷結果分為三組：低級別病變及正常、高級別病變、癌。 1.3統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。無序計數(shù)資料進行x2檢驗,等級資料用非參數(shù)檢驗方法,其中P0.05,差異有統(tǒng)計學意義。 結果 1.TCT結果所有納入研究的病例共1156例,其中TCT結果為陰性71例,ASCUS182例,ASC-H131例,AGC12例,LSIL182例,HSIL500例,可疑癌細胞21例,SIL20例,其他37例。TCT結果為HSIL患者共500例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉化區(qū)類型患者分別占255、145、100例,與最終病理診斷相符者分別為201、113、73例,符合率分別為78.82%、77.93%、73.00%,x21.426,P=0.49,P0.05,差異無統(tǒng)計學意義。 2. HPV DNA結果所有病例中：HPV DNA結果1pg/ml44例,1-10pg/ml101例,10-100pg/ml208例,100-1000pg/ml390例,1000pg/ml190例,其他78例,外院高危型HPV定性檢測陽性者145例。 3.陰道鏡檢查結果所有納入研究的病例共1156例,平均年齡38.2歲,平均孕2.9次,產(chǎn)1.5次。宮頸Ⅰ型轉化區(qū)患者為621例,平均年齡35.7歲,平均孕2.8次,產(chǎn)1.4次；宮頸Ⅱ型轉化區(qū)患者為335例,平均年齡39.2歲,平均孕3.0次,產(chǎn)1.5次；宮頸Ⅲ型轉化區(qū)患者為200例,平均年齡44.3歲,平均孕3.2次,產(chǎn)1.6次。根據(jù)陰道鏡術語將研究對象分為高度病變、低度病變或正常兩組。陰道鏡診斷為高度病變病例中,宮頸Ⅰ型轉化區(qū)為489例、宮頸Ⅱ型轉化區(qū)為266例、宮頸Ⅲ型轉化區(qū)為90例,陰道鏡診斷為低度病變或正常病例中,宮頸Ⅰ型轉化區(qū)為132例、宮頸Ⅱ型轉化區(qū)為69例、宮頸Ⅲ型轉化區(qū)為110例,其中包含不滿意陰道鏡圖像57例。 4.組織病理學結果術前宮頸活檢病理為低級別病變及正常100例,高級別病變999例,未行活檢57例。LEEP術后病理診斷為低級別病變及正常248例,高級別病變826例,浸潤癌(包括微小浸潤癌)82例,其中3例術前無病理結果。綜合宮頸活檢病理及LEEP術后病理,取最嚴重的病理診斷為最終診斷,最終診斷為宮頸高級別病變的病例為1020例。 5.不同宮頸轉化區(qū)類型的陰道鏡診斷、陰道鏡活檢及LEEP病理結果比較 5.1不同宮頸轉化區(qū)類型下,陰道鏡圖像診斷與最終病理診斷的符合情況不同。最終病理診斷取宮頸活檢及LEEP病理中最嚴重的診斷。Ⅰ型轉化區(qū)患者陰道鏡圖像診斷與最終病理診斷完全符合者占72.46%(450/621),Ⅱ型轉化區(qū)患者中兩者完全符合者占71.3%(239/335),Ⅲ型轉化區(qū)患者中兩者完全符合者占43.5%(87/200)。比較各型轉化區(qū)兩者的符合率,χ2=61.310,P=0.000,P0.05,差異有統(tǒng)計學意義。對各型轉化區(qū)之間陰道鏡診斷與最終病理診斷進行兩兩比較,發(fā)現(xiàn)χ2(Ⅰ、Ⅱ)=0.136,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=56.090,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=40.785,P0.0125:說明Ⅰ、Ⅱ型之間符合率差異無統(tǒng)計學意義,但Ⅰ、Ⅲ型之間及Ⅱ、Ⅲ型之間符合率差異均有統(tǒng)計學意義。 5.2不同宮頸轉化區(qū)類型的患者宮頸活檢病理與LEEP術后病理符合率存在差異。陰道鏡診斷為高度病變時,宮頸轉化區(qū)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中宮頸活檢病理結果與LEEP術后病理結果的完全符合者分別為370、188、55例。符合率分別為75.66%、70.67%、61.11%,χ2=8.763,P0.05,差異有統(tǒng)計學意義。陰道鏡診斷為低度病變或正常時,宮頸轉化區(qū)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸活檢病理結果與LEEP術后病理結果的完全符合者分別為86、36、25例。符合率分別為65.15%、52.17%、47.17%,χ2=6.278,P0.05,差異有統(tǒng)計學意義. 5.3同一宮頸轉化區(qū)類型,陰道鏡診斷不同時,宮頸活檢病理與LEEP術后病理符合率不盡相同。宮頸轉化區(qū)為Ⅰ型時,對比陰道鏡診斷為高度病變者與低度病變或正常者,宮頸活檢病理與LEEP術后病理符合率分別為：75.66%,65.15%；宮頸轉化區(qū)為Ⅱ型時,兩者符合率分別為70.67%,52.17%；差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.888,P0.05vsχ2=8.446,P0.05)。當宮頸轉化區(qū)為Ⅲ型時,兩者符合率分別為61.11%、47.17%,x2=2.630,P0.05。差異無統(tǒng)計學意義。 5.4綜合宮頸活檢病理及LEEP術后病理,取最嚴重的病理診斷為最終診斷,最終診斷為宮頸高級別病變的病例為1020例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型轉化區(qū)患者分別為554、298、168例,各轉化區(qū)類型中頸管錐切物或頸管搔刮病理可見高級別病變的患者分別為193、125、85例,陽性率分別為34.8%、41.9%、50.6%,廬14.439,P=0.001,P0.05,各組間陽性率差異有統(tǒng)計學意義。對各型轉化區(qū)之間最終病理診斷為高級別病變患者病變累及頸管的情況進行兩兩比較,發(fā)現(xiàn)χ2(Ⅰ、Ⅱ)=4.186,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=3.246,P0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=13.518,P0.0125；說明Ⅰ、Ⅱ型,Ⅱ、Ⅲ型之間頸管受累情況差異無統(tǒng)計學意義,但 Ⅰ、Ⅲ型之間頸管受累情況差異有統(tǒng)計學意義。 結論 1.1宮頸轉化區(qū)類型影響陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準確性,陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準確性：Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區(qū)大于Ⅲ型宮頸轉化區(qū)。 1.2陰道鏡指引活檢的價值：Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區(qū)大于Ⅲ型宮頸轉化區(qū)。 1.3宮頸轉化區(qū)為Ⅱ、Ⅲ型時,應警惕頸管內(nèi)宮頸上皮內(nèi)瘤變,需重視TCT結果。 1.4宮頸轉化區(qū)類型是影響陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準確性的主要因素。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R737.33

【參考文獻】

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本文編號：1566144