本文關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中大出血預(yù)測列線圖模型建立

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【摘要】：研究一:剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中大出血危險因素的競爭風(fēng)險回歸分析研究背景與目的:剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是指妊娠組織著床并種植在既往剖宮產(chǎn)瘢痕處,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來,隨著我國計劃生育政策的轉(zhuǎn)變二孩政策全面放開,加之此前近十年的高剖宮產(chǎn)率,導(dǎo)致我國CSP發(fā)生率明顯上升,且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界上的其他國家。由于CSP的治療尚處于探索階段,針對不同患者其最佳治療時機(jī)及方案無統(tǒng)一指南,因患者瘢痕妊娠程度不一,盲目采用常規(guī)治療方法可能發(fā)生難以控制大出血、子宮破裂、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命。近年來,國內(nèi)外已有學(xué)者對CSP發(fā)生可能危險因素進(jìn)行相關(guān)研究,包括:多次剖宮產(chǎn)、瘢痕部位缺損、臀位剖宮產(chǎn)、子宮單層縫合等。臨床上發(fā)現(xiàn)部分CSP患者僅需實(shí)施普通人流手術(shù)便可治愈,但仍部分患者清宮過程中發(fā)生難以控制的大出血,導(dǎo)致子宮切除,這將對女性患者帶來嚴(yán)重的身心傷害,引起重大醫(yī)患糾紛。但關(guān)于部分CSP患者發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素研究文獻(xiàn)報道甚少。鑒于我國CSP患者逐年攀升,且治療失敗后的嚴(yán)重后果,中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會(2014)提出了CSP治療原則是及時終止妊娠、去除病灶、減少并發(fā)癥、保障患者安全。由于國際上尚無統(tǒng)一治療指南,不同國家、不同醫(yī)院、甚至不同醫(yī)生針對該疾病的治療手段不一。因此,本課題選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)兩種治療手段的兩組CSP患者進(jìn)行研究,通過對臨床病例資料的回顧性分析,探尋剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的獨(dú)立危險因素。研究方法:回顧性收集第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2008年至2014年間共1084例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者病例資料,經(jīng)過排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,共767例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者納入研究,第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院行子宮動脈栓塞術(shù)/栓塞術(shù)后+MTX化療的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病例563例為初模組,其中253例行子宮動脈栓塞術(shù)+MTX化療(外院清宮失敗轉(zhuǎn)診或栓塞術(shù)后清宮大出血者)為高危組(High-Risk group),310例行子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)為低危組(Low-Risk gruop),運(yùn)用該醫(yī)院563例建立風(fēng)險預(yù)測的初始模型(Model 1);第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院行腹腔鏡下清宮術(shù)/病灶清除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病例204例為校模組,其中32例行腹腔鏡監(jiān)視下清宮失敗中轉(zhuǎn)腹腔鏡下病灶清除術(shù)為高危組,為避免術(shù)中大出血清除病灶前先行雙側(cè)子宮動脈節(jié)扎,清除病灶后修補(bǔ)子宮下段。172例行腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)為低危組,運(yùn)用該醫(yī)院204例矯正模型一(Model1),建立矯正后模型二(Model2)。該研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,運(yùn)用t檢驗(yàn)、?2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,多因素分析采用Binary Logistic回歸方法對上述參數(shù)進(jìn)行分析,篩選出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的獨(dú)立危險因素,檢驗(yàn)水準(zhǔn)p0.05。對最終進(jìn)入方程的參數(shù)獲取受試者工作特異性曲線(Receiver Operating characteristic Curve,ROC)用來檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測效能,比較二者ROC曲線下面積(Area Under roc Curve,AUC),采用AUC大者建立剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險預(yù)測的回歸模型,取雙尾檢驗(yàn)P0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:本研究共納入767例病人大出血總發(fā)生率為37%,其中初模組563例病人中,大出血發(fā)生率為45%,共有253例病人發(fā)生大出血。校模組204例病人中,大出血發(fā)生率為16%,共有32例病人發(fā)生大出血。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)初模組剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的危險因素(高危組vs.低危組)包括:年齡(歲)(31.36±5.52vs.32.30±5.24,t=2.052,P=0.041)、距前次剖宮產(chǎn)間隔時間(年)(4.99±3.76vs.5.72±4.14,t=2.185,P=0.029)、停經(jīng)時間(天)(60.01±18.49vs.49.71±10.42,t=49.71±10.42,P=0.000)、早孕期陰道流血(有/無)(175/78vs.176/134,?2=9.118,P=0.003)、超聲分型(包塊型/孕囊型)(116/137vs.12/298,?2=12.298,P=0.000)、超聲測量病灶最大徑線(mm)(37.76±20.27vs.23.72±12.58,t=9.609,P=0.000)、胎心搏動(無/有)(159/58vs.120/190,?2=16.054,P=0.000)、β-血清促絨毛性腺激素值(β-Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG)(m IU/m L)(41270.49±65301.50vs.855440.40±307412.07,t=2.463,P=0.014)、包塊與膀胱間肌層厚度(mm)(2.19±2.06vs.3.20±2.01,t=5.824,P=0.000);兩組職業(yè)、孕次、產(chǎn)次、人流次數(shù)(P0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入模型一(Model1)回歸方程的4個獨(dú)立危險因素:年齡較小(OR=0.961,P=0.038)、停經(jīng)時間長(OR=1.018,P=0.050)、超聲分型為包塊型(OR=11.802,P=0.000)、超聲測量病灶最大徑線大(OR=1.018,P=0.038)。校模組剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的危險因素(高危組vs.低危組)包括:職業(yè)(無/有)(21/11vs.76/90,?2=4.972,P=0.026)、停經(jīng)時間(天)(70.94±24.90 vs.51.47±12.60,t=4.332,P=0.000)、超聲分型(包塊型/孕囊型)(16/16vs.3/169,?2=74.385,P=0.000)、超聲測量病灶最大徑線(mm)(41.59±16.92 vs.27.35±11.90,t=4.332,P=0.000)、胎心搏動(無/有)(8/24 vs.96/76,?2=74.385,P=0.000);兩組年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次、人流次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)間隔時間、早孕期陰道流血、β-HCG值(P0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過校正模型一(Model1)后納入模型二(Model2)回歸方程的5個危險因素:年齡較小(OR=0.961,P=0.035)、無職業(yè)(OR=0.915,P=0.670)停經(jīng)時間長(OR=1.018,P=0.049)、超聲分型(包塊型)(OR=11.802,P=0.000)、超聲測量病灶最大徑線(OR=1.018,P=0.038)。其中職業(yè)(P0.05)不是獨(dú)立危險因素,其余4個(P0.05)為獨(dú)立危險因素。Model1和Model2預(yù)測大出血的效能相當(dāng),AUC1=AUC2=0.773(P0.05),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Model1截斷值P=0.4420。結(jié)論:分析Model1及Model2各自回歸方程,得出職業(yè)這一危險因素對計算高危型CSP患者(職業(yè)=0)總體風(fēng)險概率的計算無影響。因此,采用Model1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的4獨(dú)立危險因素是:年齡較小、停經(jīng)時間長、超聲分型(包塊型)、超聲測量病灶徑線大。基層醫(yī)院臨床醫(yī)師應(yīng)對具備上述危險因素的CSP患者盡早識別并轉(zhuǎn)診到具備治療大出血風(fēng)險CSP能力的上級醫(yī)院。研究二:剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中大出血預(yù)測列線圖模型建立研究背景與目的:隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,特別是超聲和核磁儀器顯像技術(shù)的提高;臨床醫(yī)生對CSP認(rèn)識提高和經(jīng)驗(yàn)積累,臨床上對CSP診斷準(zhǔn)確率大幅提升,且確診孕周明顯提前。第二章已提到CSP治療手段多種多樣,并非所有患者都需要腹腔鏡監(jiān)視下或子宮動脈栓塞后清宮治療,究竟何種類型的患者選擇何種治療手段才能達(dá)到既保障患者安全又不浪費(fèi)醫(yī)療資源?需要臨床醫(yī)生術(shù)前對患者進(jìn)行大出血風(fēng)險評估,針對高風(fēng)險患者采用腹腔鏡監(jiān)視下或子宮動脈栓塞后清宮治療或手術(shù)治療,低風(fēng)險者超聲監(jiān)視下清宮即可。目前國際上尚無高質(zhì)量大樣本循證醫(yī)學(xué)報道。針對目前研究現(xiàn)狀及上述臨床問題,為最大限度減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,保障患者安全,改善預(yù)后,期望通過科學(xué)的方法預(yù)測CSP患者發(fā)生大出血的概率,對患者實(shí)施分層管理,分級救治,對高�；颊呒皶r實(shí)施有效轉(zhuǎn)診。在第二章研究得出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的獨(dú)立危險因素基礎(chǔ)上,通過第三章研究建立預(yù)測剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的列線圖模型,并驗(yàn)證預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。期望能為CSP大出血的發(fā)生和防治提供參考,有助于減少CSP大出血的發(fā)生,有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究方法:根據(jù)第二章得出的Model1回歸方程,計算隨機(jī)抽取20例CSP已知治療結(jié)局的CSP患者具體風(fēng)險概率,驗(yàn)證Model1的檢出陽性率。運(yùn)用R統(tǒng)計軟件,在4個剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血獨(dú)立危險因素的基礎(chǔ)上建立能預(yù)測患者大出血概率的列線圖模型。運(yùn)用直觀諾模圖(Predictive graphic nomogram)得出患者具體的大出血風(fēng)險概率值及分值。結(jié)果:Model1的AUC1=0.773,介于0.7-0.9之間,表明該模型預(yù)測大出血風(fēng)險的效能較高。通過20例樣本驗(yàn)證,Model1截斷值P=0.4420能準(zhǔn)確的篩出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血患者(檢出陽性率100%)。結(jié)論:本研究建立預(yù)測剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血發(fā)生概率的列線圖模型,通過該模型對CSP患者治療前進(jìn)行很好的個體化預(yù)測,得出患者具體概率值,指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最佳治療方案,改善患者的療效和預(yù)后。同時,通過患者及時診斷、有效轉(zhuǎn)診,推動醫(yī)院分級診療制度的建立。
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R713.8

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本文編號：1203642