發(fā)布時(shí)間：2017-05-01 19:13

  本文關(guān)鍵詞：B型腦鈉肽在早產(chǎn)兒癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的臨床指導(dǎo)價(jià)值，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：目的 胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育時(shí),需要通過動(dòng)脈導(dǎo)管(Ductus Arteriosus,DA)把降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈連接起來進(jìn)行胎兒循環(huán)。一般來說,新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)功能性關(guān)閉,出生后1-3月達(dá)完全性的解剖學(xué)閉合。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctus Arteriosus, PDA),為DA的關(guān)閉機(jī)制異常而出現(xiàn)的一種常見的先天性心臟病,發(fā)病率在先天性心臟畸形中名列前茅。胎齡小于32周的早產(chǎn)兒PDA的發(fā)病率超過30%,顯著高于足月新生兒僅0.2%的發(fā)病率。胎齡愈小,出生體重愈低,發(fā)生率愈高,原因與早產(chǎn)兒出生后的DA對(duì)血管活性物質(zhì)的敏感性增高和DA的收縮重塑機(jī)制不成熟等因素有關(guān)。有血流動(dòng)力學(xué)改變的PDA(Hemodynamie Significant PDA, hsPDA)存在DA水平的持續(xù)分流,容易引起心肺循環(huán)血量增加,體循環(huán)血量的減少,即血流動(dòng)力學(xué)改變及呼吸功能紊亂,與腦室內(nèi)出血(intracranialhemorrhage IVH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)、肺出血(pulmonary hemorrhage, PH)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary BPD)/慢性肺疾病(chronic lung disease,CLD)、視網(wǎng)膜病(retiopathy of prematurity)和死亡等多種合并癥相關(guān)。目前藥物保守治療是早產(chǎn)兒PDA常規(guī)治療方式。但存在一些對(duì)保守治療無效的PDA患兒,即使給予適當(dāng)抗心衰治療后仍無法脫離機(jī)械通氣,此時(shí)外科DA結(jié)扎術(shù)干預(yù)可幫助患兒擺脫長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的困境。迄今早產(chǎn)兒PDA的自然發(fā)展過程仍屬完全不明確范疇,PDA在發(fā)展成為hsPDA的高危因素及hsPDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議,對(duì)PDA是否需要藥物、手術(shù)干預(yù),如何選擇藥物、手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)在國(guó)內(nèi)外學(xué)者中存在很大分歧。彩色多普勒超聲是判斷DA閉合或開放的金標(biāo)準(zhǔn),但很難完全反映PDA的血流動(dòng)力學(xué)改變。B型腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP),一種生物標(biāo)志物,僅一個(gè)簡(jiǎn)單的血液測(cè)試則可以輕松,快速,準(zhǔn)確地反映血流動(dòng)力學(xué)改變。為提高早產(chǎn)兒存活率,減少早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生,本試驗(yàn)采用前瞻性研究方式,通過測(cè)定早產(chǎn)兒血漿BNP水平,探討影響早產(chǎn)兒發(fā)展為hsPDA中的早期臨床應(yīng)用價(jià)值,并通過接受者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線制定BNP最佳臨界值,聯(lián)合超聲心動(dòng)圖及CVD評(píng)分,早期識(shí)別hsPDA,初步制定我院指導(dǎo)布洛芬藥物及手術(shù)的干預(yù)指征。資料與方法選擇2014年04月至2014年12月在北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院極早產(chǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院的早產(chǎn)兒行前瞻性觀察研究,納入研究對(duì)象153例,為胎齡≤32周,出生體重1500g的早產(chǎn)兒,日齡在24小時(shí)內(nèi)；所有患兒依據(jù)出生后首次心臟超聲檢查及CVD(degree of cardiovascular dysfunction using a score system)評(píng)分結(jié)果,分為以下兩大組,即心臟超聲明確DA存在,且CVD評(píng)分≥3分者為hsPDA組89例；超聲明確無PDA和超聲明確存在PDA,但CVD評(píng)分3分者為對(duì)照組64例；根據(jù)DA閉合情況及治療方式的不同,hsPDA組分為以下亞組：1.根據(jù)首次藥物療程后DA是否閉合或繼續(xù)需要治療情況,分為藥物敏感組37例及藥物不敏感組26例；2.根據(jù)藥物(無論療程如何)保守治療后DA是否閉合或進(jìn)行手術(shù)情況,分為藥物閉合組44例、藥物未閉合組10例及藥物聯(lián)合手術(shù)組9例。入院后所有患兒在出生后第1天、3天、7天以及hsPDA組在每次藥物治療后24小時(shí)或手術(shù)干預(yù)前24小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、3天及7天,通過動(dòng)脈或靜脈通路收集全血0.5-1ml進(jìn)行BNP測(cè)定,應(yīng)用SPSS19.0 (IBM)統(tǒng)計(jì)軟件處理所有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。按照數(shù)據(jù)的性質(zhì)分為計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)(M/(IQR))表示,兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)),多組間的比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(K Independent Samples Test)。血漿BNP水平的測(cè)定結(jié)果為偏態(tài)分布,結(jié)果應(yīng)用中位數(shù)／(四分位數(shù)間距)(M/ (IQR))表示；與心臟超聲的相關(guān)指標(biāo)的比較采用兩變量的Spearman的秩相關(guān)比較,與影響B(tài)NP水平的相關(guān)因素進(jìn)行Spearman的偏相關(guān)分析。α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P0.05提示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果在本前瞻性觀察研究中,血漿BNP水平的測(cè)定結(jié)果為非正態(tài)分布的計(jì)量資料,即偏態(tài)分布。將出生后第1天的超聲指標(biāo)與同時(shí)間段的血漿BNP水平進(jìn)行配對(duì),共153對(duì)納入本研究,配對(duì)進(jìn)行了雙變量的Spearman等級(jí)相關(guān)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管直徑大小與血漿BNP水平具有秩相關(guān)關(guān)系,但不密切(rs=0.37,P0.001)；血漿BNP水平與射血分?jǐn)?shù)、左房/主動(dòng)脈竇、肺動(dòng)脈流速、左心室直徑、肺動(dòng)脈直徑不具備秩相關(guān)關(guān)系(P0.05)。在研究血漿BNP與早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA的高危因素中,發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平與出生時(shí)窒息存在偏秩相關(guān),但不密切(rs=0.241,P=0.003)；血漿BNP水平與尿素氮、血肌、出生后前3天攝液量不具備偏秩相關(guān)關(guān)系(P0.05)。在進(jìn)行對(duì)hsPDA組和對(duì)照組的臨床資料的基線分析后：兩組在胎齡上存在差異,胎齡28周,hsPDA組在出生后第1天、3天及7天的血漿BNP水平與對(duì)照組無顯著差異(中位數(shù)依次為352.5pg/ml VS365 pg/ml,189. lpg/ml VS70.2 pg/ml,52.4 pg/ml VS71.2 pg/ml,P0.05)；28周≤胎齡≤30周時(shí),hsPDA組在出生后第1天、3天及7天的血漿BNP水平與對(duì)照組有顯著差異(中位數(shù)依次為：374pg/ml VS162.9 pg/ml, 277pg/ml VS68.8 pg/ml,75.5pg/ml VS17.3 pg/ml, K0.05);30周胎齡≤32周時(shí),hsPDA組在出生后第1天、3天及7天的血漿BNP水平與對(duì)照組有顯著差異(中位數(shù)依次為：756pg/ml VS182.5pg/ml,178pg/ml VS62.2pg/ml, 114pg/ml VS18.1 pg/ml, K0.05);根據(jù)血漿BNP水平在出生后第1、3、7天的進(jìn)行受試者特征工作曲線分析,即ROC曲線,曲線下面積分別是0.751、0.819、0.736,得知第3天血漿BNP水平的曲線下面積最大,提示出生后第3天的血漿BNP水平在診斷hsPDA方面最具有診斷意義,在除外胎齡影響的情況下,即在極低出生體重兒(出生體重1500g)中,當(dāng)超聲明確DA存在,且CVD≥3分時(shí),出生后第3天的血漿BNP水平在143.85pg/ml時(shí)可診斷存在hsPDA,靈敏度0.786,特異度0.804,OR=10.299,提示需要干預(yù)治療。在藥物敏感組與藥物不敏感組的比較中,血漿BNP水平在出生后第3天、首次療程藥物后24小時(shí)的ROC曲線下面積分別是0.763、0.801,P均0.05,均有診斷價(jià)值；但首次療程藥物后24小時(shí)血漿BNP水平的曲線下面積最大,提示首次療程藥物后24小時(shí)的血漿BNP水平作為診斷首次療程藥物治療療效最具有診斷意義,當(dāng)BNP水平處于157pg/ml時(shí),靈敏度0.786,特異度0.821,OR=13.033,提示第1療程藥物治療不敏感,需要繼續(xù)藥物干預(yù)或手術(shù)治療。對(duì)藥物閉合組、藥物未閉合組及藥物聯(lián)合手術(shù)組的血漿BNP水平進(jìn)行比較中,出生后第1天、第3天及首次療程藥物后24小時(shí)的比較中,第3天具有顯著差異,三者的血漿BNP水平(中位數(shù)：209.5pg/ml VS168pg/ml VS663pg/ml),因此我們利用第3天的血漿BNP水平作ROC曲線,發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.762,95%的CI(0.613,0.910),P=0.058,不具備診斷意義,但三組的兩兩比較中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：藥物閉合組與藥物未閉組,藥物未閉組和藥物聯(lián)合手術(shù)組在出生后第1天、3天及首療程藥物后24小時(shí)的血漿BNP水平均無顯著差異；藥物聯(lián)合手術(shù)組與藥物閉合組兩組的血漿BNP水平在出生后第1天無顯著差異,但在出生后第3天及首次療程藥物后24小時(shí)均具有顯著差異。結(jié)論本地區(qū)極低出生體重兒出生后血漿BNP水平與DA直徑最具有相關(guān)關(guān)系。以下情況血漿BNP對(duì)hsPDA具有較靈敏而特異的診斷價(jià)值,hsPDA組與對(duì)照組的血漿BNP水平在出生后第3天比第1天、第7天更具有診斷價(jià)值,本地區(qū)極低出生體重兒在除外胎齡的情況下,出生后超聲明確存在DA,且CVD評(píng)分≥3分時(shí),第3天的血漿BNP水平在143.85pg/ml以上可診斷hsPDA,需要干預(yù)治療。此外胎齡不同,同時(shí)間段的血漿BNP的水平不同：出生后第3天,胎齡在28-30周,血漿BNP水平的安全范圍低于218pg/ml,即在BNP濃度在218 pg/ml時(shí)可結(jié)合CVD評(píng)分及超聲結(jié)果進(jìn)行干預(yù)治療,但BNP濃度在218 pg/ml以下時(shí),無顯著臨床癥狀是可以觀察,暫不予藥物治療；胎齡在30-32周時(shí),血漿BNP水平的安全范圍低于153.3pg/ml,即在BNP濃度在153.3 pg/ml時(shí)可結(jié)合CVD評(píng)分及超聲結(jié)果進(jìn)行干預(yù)治療,但BNP濃度在153.3pg/ml以下時(shí),無顯著臨床癥狀是可以觀察,暫不予藥物治療；胎齡28周的極低出生體重兒中,考慮他們?yōu)槌闯墒靸?各組織器官發(fā)育極其不成熟,心室對(duì)BNP分泌功能受限有關(guān),此外樣本量較小,需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。首次療程藥物治療后的24小時(shí),血漿BNP水平超過157pg/ml時(shí),考慮藥物不敏感,無論胎齡及CVD評(píng)分如何,需要進(jìn)一步藥物或者手術(shù)干預(yù)治療。根據(jù)單純藥物治療效果及是否手術(shù)分組,即單純藥物關(guān)閉組、單純藥物未關(guān)閉組及藥物聯(lián)合手術(shù)組,三組的兩兩比較中,發(fā)現(xiàn)藥物聯(lián)合手術(shù)組的血漿BNP水平在出生后第3天高于單純藥物組及單純藥物未閉組,但進(jìn)行R0C曲線分析時(shí),曲線下面積為0.762,P=0.058,不具備診斷意義,考慮原因與手術(shù)組的樣本量過少有關(guān),需加大樣本進(jìn)一步深入研究。
【關(guān)鍵詞】：早產(chǎn)兒 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 B型腦鈉肽 診斷標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)指征 療效
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R722.6
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 第1章 前言16-18
• 第2章 研究對(duì)象和方法18-24
• 2.1 研究對(duì)象18
• 2.2 研究方法18-19
• 2.2.1 血液標(biāo)本的收集與測(cè)定18-19
• 2.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查19
• 2.3 研究?jī)?nèi)容19-22
• 2.3.1 基本資料19-21
• 2.3.2 研究路線圖21-22
• 2.3.3 CVD評(píng)分22
• 2.3.4 PDA干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)22
• 2.3.5 PDA的治療方案22
• 2.4 研究人員及質(zhì)量控制22
• 2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析22-24
• 第3章 結(jié)果24-40
• 3.1 基本情況24-29
• 3.1.1 一般情況24-25
• 3.1.2 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸25-26
• 3.1.3 藥物敏感組與藥物不敏感組的臨床資料比較26-27
• 3.1.4 藥物閉合組、藥物未閉組與藥物聯(lián)合手術(shù)組的臨床資料比較27-29
• 3.2 不同胎齡hsPDA組血漿BNP水平與對(duì)照組的比較29-33
• 3.3 BNP在出生后不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)hsPDA的診斷價(jià)值(ROC曲線)33-34
• 3.4 血漿BNP水平與心臟超聲指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系34-37
• 3.5 影響B(tài)NP水平的相關(guān)因素分析37
• 3.6 血漿BNP水平在藥物敏感組與藥物不敏感組的比較分析37-38
• 3.7 藥物閉合組、藥物未閉合組及藥物聯(lián)合手術(shù)組的BNP水平比較38-40
• 第4章 討論40-52
• 4.1 血漿BNP的概述40-42
• 4.1.1 血漿BNP的結(jié)構(gòu)、產(chǎn)生及生物效應(yīng)40-41
• 4.1.2 血漿BNP在兒科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用41-42
• 4.2 血漿BNP與早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA的高危因素42-43
• 4.3 血漿BNP水平與心臟超聲指標(biāo)43-46
• 4.4 血漿BNP水平在hsPDA中的診斷價(jià)值46-47
• 4.5 血漿BNP水平與干預(yù)指征47-52
• 4.5.1 動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉的發(fā)生機(jī)制47-48
• 4.5.2 動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉的藥物選擇48-49
• 4.5.3 BNP水平與布洛芬干預(yù)49-50
• 4.5.4 BNP水平與手術(shù)干預(yù)50-52
• 第5章 結(jié)論52-53
• 參考文獻(xiàn)53-57
• 綜述57-65
• 參考文獻(xiàn)62-65
• 致謝65-66
• 附錄66-70

【共引文獻(xiàn)】

中國(guó)碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前2條

1 趙金章;早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉高危因素及并發(fā)癥分析[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2014年

2 劉田田;早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相關(guān)影響因素的配對(duì)病例對(duì)照研究[D];吉林大學(xué);2015年

  本文關(guān)鍵詞：B型腦鈉肽在早產(chǎn)兒癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的臨床指導(dǎo)價(jià)值，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號(hào)：339504