研究目的:全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估(Generalmovements assesment,GMA)是于1990年創(chuàng)立的一種針對(duì)兒童發(fā)育障礙性疾病早期診斷的評(píng)估技術(shù)[1]。GMA是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的針對(duì)高危早產(chǎn)兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)行為的一種評(píng)估方法,與傳統(tǒng)的神經(jīng)學(xué)檢查方法相比,具有很高的敏感性和特異性,能幫助臨床醫(yī)生超早期預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。通過(guò)Prechtl的最優(yōu)化概念,提出了GMA的半定量分析(細(xì)化評(píng)估)方式[3]。對(duì)于每一個(gè)運(yùn)動(dòng)參數(shù),如振幅、速度、空間范圍、運(yùn)動(dòng)的起始和結(jié)束,給出一個(gè)分?jǐn)?shù),得分越高,表現(xiàn)越優(yōu)�？偡衷礁呷磉\(yùn)動(dòng)質(zhì)量越優(yōu)。通過(guò)這種細(xì)化的、半定量的方法,能夠證實(shí)全身運(yùn)動(dòng)(General movement,GMs)的細(xì)小變化與其他臨床參數(shù)的關(guān)系[4,5]。GMs細(xì)化評(píng)估是對(duì)GMs整體評(píng)估的補(bǔ)充和解釋,特別是對(duì)于整體評(píng)估時(shí)結(jié)果處于邊緣狀態(tài),結(jié)果判斷困難時(shí),細(xì)化評(píng)估更利于對(duì)運(yùn)動(dòng)預(yù)后的理解與解釋。細(xì)化評(píng)估的另外一個(gè)潛在的功能就是治療干預(yù)后效果的評(píng)估[6]。目前研究較多的評(píng)估方法是傳統(tǒng)的神經(jīng)行為學(xué)方法,但存在預(yù)測(cè)信度效度不高和滯后性等不足。GMA已被引入國(guó)內(nèi),作為早期預(yù)測(cè)腦癱的有效工具之一。GMA細(xì)化評(píng)估的信度效度國(guó)內(nèi)研究較少,我們的研究為國(guó)內(nèi)使用GMs細(xì)化評(píng)估提供了更多的理論依據(jù),增加了一個(gè)早期篩查神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常重要手段。因此我們研究的目的是:研究扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs細(xì)化評(píng)估的評(píng)估者間信度及重測(cè)信度,為其應(yīng)用于高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨訪的臨床工作建立相應(yīng)的基礎(chǔ);研究GMs細(xì)化評(píng)估對(duì)高危兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局和腦性癱瘓預(yù)測(cè)效度;研究扭轉(zhuǎn)階段GMs整體評(píng)估與細(xì)化評(píng)估一致性;嬰兒扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs細(xì)化評(píng)估技術(shù)是預(yù)測(cè)嬰兒腦功能異�？煽康挠袃r(jià)值的工具,探討嬰兒扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMA質(zhì)量細(xì)化評(píng)估評(píng)分影響因素以及早期干預(yù)對(duì)GMs整體評(píng)估的影響,以在臨床上指導(dǎo)臨床醫(yī)師及家長(zhǎng)避免GMs細(xì)化評(píng)估高危因素,改善嬰兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后。研究方法:納入接受GMs評(píng)估的618例高危兒的618段錄像資料,年齡在出生后3天至糾正胎齡4周之內(nèi)。由評(píng)估者采用“早產(chǎn)兒和足月兒全身運(yùn)動(dòng)細(xì)化評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)分,獲得GMs評(píng)估的最優(yōu)化評(píng)分。計(jì)算不同評(píng)估者間和同一評(píng)估者兩次評(píng)估間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficients,ICC);隨訪至糾正年齡1周歲以后,根據(jù)臨床表現(xiàn)、Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表2,評(píng)估粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局以及是否為腦性癱瘓;計(jì)算GMs整體評(píng)估和GMs細(xì)化評(píng)估的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及Kappa值并進(jìn)行比較;選取639例扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段嬰兒,進(jìn)行GMs細(xì)化評(píng)估。根據(jù)GMA結(jié)果,所有研究對(duì)象分為小于19分組(n=44),19-35分組(n=144),36-42分組(n=451)。收集可能影響嬰兒GMA結(jié)果的20個(gè)變量,采用單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。研究結(jié)果:(1)扭動(dòng)階段GMs細(xì)化評(píng)估的評(píng)估者間信度:評(píng)估者間總項(xiàng)目分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.987,平均測(cè)量:0.993,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=151.959,P=0.000)。上肢分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.974,平均測(cè)量:0.987,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.626,P=0.000)。下肢分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.973,平均測(cè)量:0.987,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=74.283,P=0.000)。頸部和運(yùn)動(dòng)順序分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.912,平均測(cè)量:0.954,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.779,P=0.000)。由表5可以看出,評(píng)估者1總項(xiàng)目分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.979,平均測(cè)量:0.989,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=92.473,P=0.000)。上肢分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.967,平均測(cè)量:0.983,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=58.939,P=0.000)。下肢分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.965,平均測(cè)量:0.982,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.274,P=0.000)。頸部和運(yùn)動(dòng)順序分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.880,平均測(cè)量:0.936,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.719,P=0.000)。評(píng)估者2總項(xiàng)目分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.970,平均測(cè)量:0.985,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=66.337,P=0.000)。上肢分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.939,平均測(cè)量:0.969,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.004,P=0.000)。下肢分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.919,平均測(cè)量:0.958,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.678,P=0.000)。頸部和運(yùn)動(dòng)順序分ICC值為單個(gè)測(cè)量:0.850,平均測(cè)量:0.919,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.363,P=0.000)。(2)納入的618例研究對(duì)象中,隨訪至1周歲以后,臨床診斷為腦性癱瘓38例(6.15%),粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的52例(14.56%)(包括38例腦性癱瘓),正常528例(85.44%);GMs細(xì)化評(píng)分36分對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常(腦癱+遲緩)的預(yù)測(cè)效度為85.76%,敏感度為98.89%,特異度83.52%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值98.89%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值83.52%,Kappa值=0.590,P=0.000;GMs細(xì)化評(píng)分36分對(duì)腦癱的預(yù)測(cè)效度為77.67%,敏感度為100%,特異度76.21%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值21.59%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值100%,Kappa值=0.283,P=0.000;GMs細(xì)化評(píng)分19分對(duì)腦癱的預(yù)測(cè)效度為98.87%,敏感度為97.37%,特異度98.97%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值86.05%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值99.83%,Kappa值=0.908,P=0.000。(3)GMs整體評(píng)估:408例正常扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),167例為單調(diào)性扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(Poor repertoire,PR),43例為痙攣一同步性扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(Cramped-synchronised,CS),沒(méi)有收集到混亂性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)。GMs細(xì)化評(píng)估:36-42分442例(71.52%),19-35分133例(21.52%),小于19分43例(6.96%);評(píng)估者1 GMs整體評(píng)估的正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(平均值38.46[25-75百分位35.50-40.80]),單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(平均值25.88[25-75百分位19.40-31.59]),同步-痙攣性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(平均值14.00[25-75百分位8.65-17.41])的GMOS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=708.05,P=0.000)。評(píng)估者2 GMs整體評(píng)估的正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(平均值38.90[25-75百分位36.43-41.21]),單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(平均值25.83[25-75百分位19.10-31.68]),同步-痙攣性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(平均值13.57[25-75百分位8.36-16.77])的GMOS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=852.78,P=0.000)。評(píng)估者1中正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(37.77±3.60),單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(25.91±7.29),痙攣-同步性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(13.05±4.88)之間細(xì)化評(píng)估分?jǐn)?shù)的差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=708.05,P=0.000)。評(píng)估者2中正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(38.47±3.16),單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(25.78±7.31),痙攣-同步性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(12.86±4.55)之間細(xì)化評(píng)估分?jǐn)?shù)的差異性同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=852.78,P=0.000)。GMs細(xì)化評(píng)分與整體評(píng)估一致性檢測(cè),Kappa值為0.715;GMs細(xì)化評(píng)估19分與GMs整體評(píng)估CS結(jié)果一致性Kappa值為0.975,細(xì)化評(píng)估19-42分與GMs整體評(píng)估單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng),正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Normal,N)的一致性Kappa值為0.975;GMs細(xì)化評(píng)分19-35分與整體評(píng)估PR一致性檢測(cè),Kappa值為0.650;GMs細(xì)化評(píng)分36-42分與整體評(píng)估N一致性檢測(cè),Kappa值為0.700。(4)經(jīng)單因素方差分析或卡方檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素有6個(gè),分別為出生胎齡、出生體重、重度窒息、顱內(nèi)出血、羊水污染及Apgar評(píng)分(lmin)。然后進(jìn)行Logistic回歸分析,扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段細(xì)化評(píng)分19高危因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為出生胎齡(OR=0.687,P=0.000)、出生體重(OR=0.254,P=0.000)、重度窒息(OR=108.395,P=0.012)、顱內(nèi)出血(OR=0.023,P=0.001)。扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段細(xì)化評(píng)分36高危因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為出生胎齡(OR=0.849,P=0.001)、出生體重(OR=0.130,P=0.000)、重度窒息(OR=9.165,P=0.000)、顱內(nèi)出血(OR=0.834,P=0.000)。早期干預(yù)組正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)?jì)雰簲?shù)量明顯多于觀察對(duì)照組,而PR、CS數(shù)量均明顯少于觀察對(duì)照組組,研究結(jié)論:(1)扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs細(xì)化評(píng)估具有良好的評(píng)估者間信度和重測(cè)信度,可以應(yīng)用于高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨訪的臨床工作之中。(2)扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs細(xì)化評(píng)估對(duì)高危兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局和腦性癱瘓有較高的預(yù)測(cè)效度;扭轉(zhuǎn)階段GMs整體評(píng)估與細(xì)化評(píng)估在評(píng)估早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況方面有著良好的一致性。(3)出生胎齡、出生體重、重度窒息、顱內(nèi)出血是低GMA細(xì)化評(píng)分的高危因素,應(yīng)早期篩查、干預(yù),以減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率;早期干預(yù)可降低早產(chǎn)兒,HIE患兒PR、CS發(fā)生率,提高正常扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)生率。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R722.6
【文章目錄】：
中文摘要
英文摘要
符號(hào)說(shuō)明
第一部分: 扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)細(xì)化評(píng)估的信度研究
    1. 對(duì)象和方法
    2. 結(jié)果
    3. 討論
第二部分: 扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)細(xì)化評(píng)估的校標(biāo)效度
    1. 對(duì)象和方法
    2. 結(jié)果
    3. 討論
第三部分: 全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估的應(yīng)用
    1. 對(duì)象和方法
    2. 結(jié)果
    3. 討論
結(jié)論
附錄
參考文獻(xiàn)
文獻(xiàn)綜述
    參考文獻(xiàn)
致謝
攻讀學(xué)位期間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文目錄
學(xué)位論文評(píng)閱及答辯情況表
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