【摘要】：第一部分小嬰兒和新生兒體外循環(huán)術(shù)后長期機(jī)械通氣的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素分析 研究背景及目的： 兒童心臟手術(shù)后長期機(jī)械通氣常常引起術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增加,導(dǎo)致ICU滯留時(shí)間的延長和醫(yī)療資源的消耗。而目前對(duì)于導(dǎo)致新生兒及小嬰兒心臟術(shù)后長期機(jī)械通氣的高危因素研究甚少。通過篩選導(dǎo)致小嬰兒及新生兒體外循環(huán)手術(shù)后長期機(jī)械通氣的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素,分析CPB術(shù)后長期機(jī)械通氣患兒的早期臨床特征,有助于臨床醫(yī)生提高對(duì)體外循環(huán)術(shù)后肺功能障礙及損傷危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),早期進(jìn)行預(yù)防及治療,降低體外循環(huán)術(shù)后肺損傷的發(fā)生率,減少機(jī)械通氣時(shí)間。為小嬰兒及新生兒體外循環(huán)手術(shù)后肺損傷的早期預(yù)警提供科學(xué)的理論依據(jù)。 研究方法： 本研究為回顧性、觀察性的研究。將年齡小于3月的小嬰兒和新生兒納入本研究,收集其圍術(shù)期臨床資料。將機(jī)械通氣時(shí)間≥72小時(shí)的患兒納入長期機(jī)械通氣組,機(jī)械通氣時(shí)間72小時(shí)的患兒納入非長期機(jī)械通氣組。單因素分析比較兩組患兒臨床資料的差異,然后采用多因素逐步法logistic回歸模型分析導(dǎo)致長期機(jī)械通氣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征曲線(ROC),并計(jì)算曲線下面積(AUC),評(píng)價(jià)該回歸模型對(duì)小嬰兒和新生兒體外循環(huán)術(shù)后長期機(jī)械通氣的預(yù)警價(jià)值。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析,p0.05為有顯著性差異。 研究結(jié)果： 在2001年-2007年,共有216例患兒的臨床資料被納入、并進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中包括42例新生兒。排除資料不全,早產(chǎn)兒和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡的患兒44例,余下172例患兒納入本研究。其中61例患兒術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)間≥72小時(shí)。長期機(jī)械通氣的發(fā)生率為35.4%。長期機(jī)械通氣組患兒的呼吸機(jī)使用時(shí)間中位數(shù)為150(72-600)小時(shí),而非長期機(jī)械通氣組患兒的呼吸機(jī)使用時(shí)間中位數(shù)為28(4-70)小時(shí)。Logistic回歸多因素分析示先天性心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(OR6.60,95%CI1.08-40.29P=0.041),院內(nèi)獲得性肺炎(OR54.78,95%CI5.72-524.36P=0.001),術(shù)后低心排出量綜合征(OR37.06,95%CI3.99-344.31P=0.001),術(shù)后體內(nèi)液體正平衡(OR10.06,95%CI1.19-95.15P=0.032)以及拔管失敗(OR15.61,95%CI1.37-178.53P=0.027)是導(dǎo)致術(shù)后長期機(jī)械通氣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述五項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)長期機(jī)械通氣預(yù)警模型的ROC曲線下面積0.94(0.896-0.973)。 研究結(jié)論： 本研究表明,小嬰兒及新生兒體外循環(huán)手術(shù)后長期機(jī)械通氣具有較高的發(fā)生率。先天性心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),院內(nèi)獲得性肺炎,術(shù)后低心排出量綜合征,術(shù)后體內(nèi)液體正平衡以及拔管失敗是導(dǎo)致新生兒及小嬰兒心臟手術(shù)后長期機(jī)械通氣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素對(duì)小嬰兒及新生兒體外循環(huán)手術(shù)后長期機(jī)械通氣、肺損傷具有較高的預(yù)警價(jià)值。 第二部分嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷早期預(yù)警的初步研究 研究背景及目的： 體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷是嬰幼兒心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥和死亡原因。本研究擬觀察嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和鈣結(jié)合蛋白S100A12的水平變化,探索嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷發(fā)生的發(fā)展的早期預(yù)警指標(biāo)。 研究方法： 本研究為前瞻性的病例對(duì)照研究,經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn),將2011年5月1日至6月31日在浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院在體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯治術(shù)的先天性心臟病患兒納入本研究。參考1994年歐美聯(lián)系會(huì)議制定的急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患兒術(shù)后是否出現(xiàn)急性肺損傷,將患兒分為急性肺損傷組和非急性肺損傷組。均與患兒法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書,在術(shù)前,體外循環(huán)前,體外循環(huán)后,術(shù)后1小時(shí)、12小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)獲得患兒全血2m1。采用ELISA方法檢測血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和鈣結(jié)合蛋白S100A12的濃度。Student's t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)檢測兩組之間各指標(biāo)的差異。應(yīng)用多因素逐步Logistic (stepwise logistic)回歸模型分析可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和S100A12與急性肺損傷發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性,以受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)兩個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的回歸模型對(duì)急性肺損傷的診斷預(yù)警價(jià)值。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析,p0.05為有顯著性差異。 研究結(jié)果： 在本研究期間共有58例年齡3歲符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的、在體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯治術(shù)的先天性心臟病患兒,其中16人發(fā)生急性肺損傷。體外循環(huán)結(jié)束后,血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和鈣結(jié)合蛋白S100A12的濃度較術(shù)前明顯升高(p0.001),并且在術(shù)后24小時(shí)仍維持較高水平。通過多因素回歸分析顯示,體外循環(huán)術(shù)后血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體是術(shù)后急性肺損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR1.088,95%CI1.011-1.171,P=0.025)。體外循環(huán)術(shù)后血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和S100A12的濃度與術(shù)后肺損傷程度明顯相關(guān)(P0.05),并且與機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯相關(guān)(P0.05)。 研究結(jié)論： 本研究表明,體外循環(huán)術(shù)后血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和S100A12的濃度明顯升高,其升高水平與肺損傷程度明顯相關(guān)。血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后早期可靠的預(yù)警指標(biāo)。 第三部分防御素家族基因簇拷貝數(shù)多態(tài)性與嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后肺損傷易感的相關(guān)性研究 研究目的： 通過病例—對(duì)照關(guān)聯(lián)研究,探討8p22-23區(qū)域防御素基因簇拷貝數(shù)多態(tài)性與嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷的易感和預(yù)后的相關(guān)性,闡述機(jī)體重要的免疫防御分子—防御素在急性肺損傷發(fā)生發(fā)展中的作用,為急性肺損傷的個(gè)體化免疫調(diào)節(jié)治療探尋新靶標(biāo),尋找嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷超早期預(yù)警指標(biāo)。 研究方法： 經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。依據(jù)1994年北美與歐洲ARDS專題聯(lián)席會(huì)議(NAECC)制定的急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),將體外循環(huán)術(shù)后在外科監(jiān)護(hù)病房(SICU)中符合急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的83例患者納入本研究中,同時(shí),另外同時(shí)期186例未發(fā)生術(shù)后肺損傷的患兒作為對(duì)照。通過實(shí)時(shí)定量PCR方法檢測兩組患兒(均為漢族人群)α-防御素DEFA1/DEFA3基因和β-防御素DEFB4基因的拷貝數(shù)變異,ELISA法檢測圍術(shù)期血漿中α-防御素和β-防御素水平變化情況,采用病例-對(duì)照關(guān)聯(lián)方法分析防御素基因拷貝數(shù)多態(tài)性與急性肺損傷易感和預(yù)后的相關(guān)性�？截悢�(shù)分布差異用χ2檢驗(yàn)或Fisher's exact檢驗(yàn)；兩組間血漿濃度的差異采用Student's t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析,p0.05為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 研究結(jié)果： 急性肺損傷組患兒中男性49例(59%),女性為34例(41%),平均年齡(±SD)為12±5.3月；對(duì)照組患兒中的男性有102例,女性有84例,平均年齡(±SD)14±7.6月。體外循環(huán)使血漿中α-防御素濃度迅速升高(P0.001),但是對(duì)血漿中β-防御素水平無影響。急性肺損傷組患兒血漿中α-防御素在體外循環(huán)結(jié)束后明顯高于對(duì)照組(P0.05)。在對(duì)照組,DEFA1/DEFA3基因拷貝數(shù)在2-15之間,拷貝數(shù)中位數(shù)為7；急性肺損傷組DEFA1/DEFA3基因拷貝數(shù)分布在2-12之間,中位數(shù)為5,兩組之間DEFA1/DEFA3基因拷貝數(shù)分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。在對(duì)照組,DEFB4基因拷貝數(shù)在2-13之間,拷貝數(shù)中位數(shù)為5；ALI組DEFB4基因拷貝數(shù)分布在2-12之間,中位數(shù)為5,兩組之間DEFB4基因拷貝數(shù)分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 研究結(jié)論： 本研究首次報(bào)防御素家族基因拷貝數(shù)多態(tài)性與嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性。α-防御素DEFA1/DEFA3和β-防御素DEFB4基因拷貝數(shù)多態(tài)性與急性肺損傷的發(fā)生均無關(guān)聯(lián)。體外循環(huán)結(jié)束后α-防御素水平與急性肺損傷發(fā)生有關(guān),且對(duì)照組α-防御素1-3基因拷貝數(shù)有比ALI組拷貝數(shù)大的趨勢,因此,有必要進(jìn)一步加大樣本量來證實(shí)這一推測。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R726.5

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2330254