【摘要】：一、研究背景 新生兒較年長(zhǎng)兒易于出血，約50%新生兒出生時(shí)有出血的臨床表現(xiàn)，其原因包括血小板數(shù)量和（或質(zhì)量）異常、血管壁異常，以及凝血系統(tǒng)異常。后者又包括遺傳性及繼發(fā)性凝血因子缺乏，是引起新生兒出血的重要原因之一，嚴(yán)重者因顱內(nèi)出血致死或遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于新生兒時(shí)期出血性疾病的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，約1/3遺傳性凝血因子缺乏癥患兒缺乏明確的家族史，因此，早期診斷不易。凝血因子水平檢測(cè)是診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)。 與年長(zhǎng)兒及成人比較，新生兒期凝血因子水平有一定的特點(diǎn)。首先，新生兒處于相對(duì)低凝狀態(tài)：在胎兒第10~11周凝血因子開(kāi)始合成，在第19~27周胎血中已能檢出全部凝血因子，其水平隨胎齡增加而增加，但是，直至出生時(shí)仍低于正常成人；其次，，生后凝血系統(tǒng)發(fā)育迅速，凝血因子水平處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程之中，且各凝血因子水平的發(fā)育不盡一致。 基于上述原因，需要建立不同時(shí)期的、符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的凝血因子水平參考值范圍，并探討影響凝血因子水平的因素，以期為出血性疾病的診斷和鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。 臍帶血取材方便，且在生后即可獲得。但臍帶血凝血因子水平如何？與生后凝血因子水平的動(dòng)態(tài)變化有無(wú)關(guān)系？能否預(yù)測(cè)凝血因子缺乏所致的出血性疾��？這是本研究期望回答的問(wèn)題。 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，目前有關(guān)臍帶血凝血因子水平的研究報(bào)道不多，由于各研究的樣本量、研究對(duì)象的入選條件、檢測(cè)方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，乃至研究對(duì)象的種族等不同，研究結(jié)果也不盡一致。有關(guān)臍帶血凝血因子活性水平影響因素的研究則更少，且選取的影響因素較少，尚不能全面、系統(tǒng)地反映孕母圍產(chǎn)期情況及新生兒出生時(shí)的生理、病理因素對(duì)臍帶血凝血因子活性水平的影響。 二、研究目的 通過(guò)檢測(cè)新生兒臍帶血中凝血因子水平活性水平，建立正常新生兒臍帶血凝血因子活性水平的參考范圍，并初步探討孕母妊娠期情況及新生兒出生時(shí)的生理及病理狀況對(duì)臍帶血凝血因子活性水平的影響。 三、研究?jī)?nèi)容 （一） 檢測(cè)臍帶血八種凝血因子的活性水平，包括凝血因子II（Factor II，F(xiàn)II）、FV、FVII、FVIII、FIX、FX、FXI和FXII。 （二） 建立正常新生兒臍帶血凝血因子活性水平的參考范圍。 （三） 分析孕母及胎兒/新生兒出生時(shí)的生理及病理狀況對(duì)對(duì)臍帶血凝血因子活性水平的影響。 四、研究方法 （一）調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)及使用 本研究問(wèn)卷主要依據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中問(wèn)卷設(shè)計(jì)的原則、內(nèi)容、設(shè)問(wèn)方式及注意事項(xiàng)，并結(jié)合本研究的目的及其背景而進(jìn)行設(shè)計(jì)。分為新生兒基本信息、出生情況、母親孕期情況和家庭成員健康情況等四部分共51個(gè)問(wèn)題。使用問(wèn)卷前進(jìn)行了小規(guī)模的預(yù)實(shí)驗(yàn)，針對(duì)受試者不易回答的問(wèn)題進(jìn)行修改，確保調(diào)查問(wèn)卷的適用性和可信性。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和查閱病歷結(jié)合的方式完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫。 （二）研究對(duì)象 2011年11月至2012年1月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科出生的新生兒及其母親。 （三）標(biāo)本的采集、處理及檢測(cè) 1.標(biāo)本采集及處理新生兒臍帶結(jié)扎后即刻采取臍靜脈血3.6ml，平分入2管真空采血管（1:9枸櫞酸鈉抗凝）內(nèi)，立即上下顛倒混勻，30min內(nèi)進(jìn)行離心，吸取上層血漿置-80℃保存?zhèn)溆谩?2.建立標(biāo)準(zhǔn)曲線 以CA-1500全自動(dòng)凝血分析儀及其配套的通用凝血定標(biāo)血漿分別制定FII、FV、FVII、FVIII、FIX、FX、FXI和FXII等八種凝血因子活性水平的標(biāo)準(zhǔn)曲線。 3.實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制 每次檢測(cè)臍帶血凝血因子活性水平之前，先行實(shí)驗(yàn)質(zhì)控。以CA-1500全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)與儀器配套的正常質(zhì)控血漿（即凝血質(zhì)控血漿N）和患者質(zhì)控血漿（即凝血質(zhì)控血漿P）的凝血因子活性水平，如其結(jié)果在試劑說(shuō)明書提供的參考范圍內(nèi)，則符合實(shí)驗(yàn)質(zhì)控要求。 4.臍帶血凝血因子活性的檢測(cè)檢測(cè)前將保存于-80℃的冰凍臍帶血血漿置37℃水浴箱內(nèi)快速解凍，再依照CA-1500全自動(dòng)凝血分析儀的說(shuō)明書步驟，檢測(cè)臍帶血血漿中FII、FV、FVII、FVIII、FIX、FX、FXI和FXII等八種凝血因子的活性水平。 （四）數(shù)據(jù)錄入 每份臍帶血標(biāo)本以對(duì)應(yīng)標(biāo)本編號(hào)及對(duì)應(yīng)孕母的住院號(hào)為識(shí)別標(biāo)記。調(diào)查問(wèn)卷中，以開(kāi)放式提問(wèn)的填寫信息（如孕母的姓名、住址和聯(lián)系方式等）以文本形式錄入Excel文件；以封閉式提問(wèn)的選擇信息（如出生情況、分娩方式和出生后Apgar評(píng)分等）則以對(duì)應(yīng)答案的編碼數(shù)字形式錄入Excel文件；每份臍帶血八種凝血因子活性水平的檢測(cè)結(jié)果錄入Excel文件中，置于相應(yīng)的孕母及其新生兒?jiǎn)柧碚{(diào)查信息之后。錄入調(diào)查問(wèn)卷的信息和檢測(cè)數(shù)據(jù)需經(jīng)2人分別核實(shí)2次，以確保錄入的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整和真實(shí)。 （五）正常新生兒臍帶血凝血因子水平參考范圍的確定 1.研究例數(shù)的確定根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Libratorystandards Institute，CLSI)C28-A3文件[7]要求，建立正常參考范圍所需研究例數(shù)至少120例。本研究首先確定正常新生兒的入選條件，再?gòu)纳鲜鏊惺軝z對(duì)象中篩選出符合正常新生兒入選條件者，統(tǒng)計(jì)分析其臍帶血凝血因子水平的檢測(cè)結(jié)果，確定正常新生兒臍帶血凝血因子水平的參考范圍。 2．正常新生兒的入選條件①孕母年齡35周歲；②孕母無(wú)血液系統(tǒng)疾病病史及其家族史；③孕母無(wú)妊娠并發(fā)癥，且產(chǎn)前未使用過(guò)任何藥物（包括妊娠并發(fā)癥相關(guān)藥物和維生素K制劑等）；④新生兒為單胎、順產(chǎn)娩出；⑤37周≤新生兒胎齡42周；⑥2500g≤出生體重≤4000g，均為適于胎齡兒；⑦新生兒無(wú)宮內(nèi)窒息史，出生后1分鐘Apgar評(píng)分7分，且出生后5分鐘Apgar評(píng)分7分；⑧新生兒出院前體溫、進(jìn)食、睡眠正常，無(wú)出血傾向。 3．統(tǒng)計(jì)分析及正常新生兒臍帶血凝血因子水平參考范圍的確定運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)正常新生兒臍帶血各種凝血因子活性水平檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，確定其95%參考范圍雙側(cè)采用“x-1.96s~x+1.96s”，單側(cè)上限“x+1.96s”，單側(cè)下限“x-1.96s”；99%參考范圍雙側(cè)為“x-2.58s~x+2.58s”，單側(cè)上限為“x+2.58s”，單側(cè)下限為“x-2.58s”。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用百分位數(shù)表示，確定其95%參考范圍雙側(cè)為P2.5~P97.5，單側(cè)上限為P95，單側(cè)下限為P5；99%參考范圍雙側(cè)為P0.5~P99.5，單側(cè)上限為P99，單側(cè)下限為P1。 （六）影響臍帶血凝血因子活性水平的因素分析 1.影響因素的選擇 （1）孕母妊娠期因素①孕母年齡；②圍產(chǎn)期感染；③妊娠期病原學(xué)檢測(cè)；④妊娠合并糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）；⑤妊娠合并婦科疾�。虎奕焉锔哐獕壕C合征。 （2）胎兒/新生兒因素①胎齡；②性別；③出生體重；④分娩方式；⑤多胎妊娠；⑥宮內(nèi)缺氧；⑦其他內(nèi)、外科疾病；⑧出血性疾病家族史。 2．臍帶血凝血因子活性水平的影響因素分析運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組影響因素中臍帶血凝血因子活性水平檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，對(duì)于符合正態(tài)性分布及方差齊的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)方法，對(duì)于不符合正態(tài)性分布及方差不齊的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)方法，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，比較各影響因素組與正常新生兒組的臍帶血血漿中FII、FV、FVII、FVIII、FIX、FX、FXI和FXII等八種凝血因子活性水平的差異，分析孕母妊娠期及新生兒出生時(shí)的生理及病理狀況對(duì)對(duì)臍帶血凝血因子活性水平的影響。 五、研究結(jié)果 （一）調(diào)查問(wèn)卷的使用情況 本研究共收集新生兒臍帶血291份，其所對(duì)應(yīng)的孕（產(chǎn)）婦全部接受了問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回收率100%。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與查閱病歷，取得調(diào)查問(wèn)卷中所有問(wèn)題的信息。 （二）臍帶血采集結(jié)果 本研究共收集新生兒臍帶血291份，其中正常新生兒臍帶血136份，剖宮分娩組31份，宮內(nèi)缺氧組30份，雙胎妊娠組25份，GDM組13份，早產(chǎn)兒組12份，妊娠合并婦科疾病組10份，巨大兒組10份，高齡初產(chǎn)組8份，圍產(chǎn)期感染組8份，孕母或新生兒同時(shí)存在兩種或兩種以上因素異常者7份，新生兒于出生后1小時(shí)內(nèi)因全身嚴(yán)重變形搶救無(wú)效死亡1份。 （三）標(biāo)準(zhǔn)曲線及實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制結(jié)果 建立了八種凝血因子活性水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)曲線（見(jiàn)圖2）。本研究所采集的291份臍帶血標(biāo)本分5次進(jìn)行檢測(cè)，共進(jìn)行了5次實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制，每次質(zhì)控結(jié)果均在試劑說(shuō)明書提供的參考范圍以內(nèi)，符合實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制的要求。 （四）臍帶血血漿凝血因子活性水平的參考范圍 檢測(cè)FII、FV、FVII、FVIII、FIX、FX、FXI及FXII等八種凝血因子活性水平，其95%參考范圍（雙側(cè)）分別為27.04~49.02、53.30~116.40、27.80~56.70、19.16~113.06、19.85~35.65、24.20~48.00、24.40~42.20及9.20~54.60；99%參考范圍（雙側(cè)）分別為23.56~52.50、53.30~116.40、27.80~56.70、4.31~127.91、17.35~38.15、24.20~48.00、24.40~42.20及9.20~54.60。 （五）臍帶血凝血因子水平的影響因素 1．孕母妊娠期情況對(duì)臍帶血凝血因子水平的影響高齡初產(chǎn)組與適齡初產(chǎn)組比較，前者FII和FIX的活性水平均較高（p=0.009、0.028）；圍產(chǎn)期感染組與圍產(chǎn)期非感染組比較，前者的FXI較低（p=0.042）；GDM組與非GDM組比較，兩組各凝血因子水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）；妊娠合并婦科疾病組與妊娠無(wú)合并婦科疾病組比較，前者的FVIII較低（p=0.043），F(xiàn)II、VII、和FX較高（p=0.032、0.024、0.022）。本研究所收集樣本中無(wú)符合病原學(xué)檢查陽(yáng)性組、妊娠高血壓綜合征組的入選條件者。 2．新生兒生理、病理狀況對(duì)臍帶血凝血因子活性水平的影響正常男、女新生兒臍帶血凝血因子水平的差異缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）；早產(chǎn)兒組與足月兒組比較，前者FII、FV、FIX和FXI的活性水平較低（p=0.031、0.037、0.000、0.002）；巨大兒組與出生體重正常組比較，前者的FII和FVII較高（p=0.043、0.043）；剖宮分娩組與自然陰道分娩組比較，前者的FVIII較低（p=0.004）；雙胎妊娠組與單胎妊娠組比較，前者的FVIII、FIX和FXI較低（p=0.002、0.000、0.028）；宮內(nèi)缺氧組與無(wú)宮內(nèi)缺氧組比較，前者的FII和FVIII較低（p=0.032、0.012）。 六、結(jié)論 1．正常新生兒臍帶血FII、FV、FVII、FVIII、FIX、FX、FXI及FXII等八種凝血因子活性水平的95%參考范圍（雙側(cè)）分別為27.04~49.02、53.30~116.40、27.80~56.70、19.16~113.06、19.85~35.65、24.20~48.00、24.40~42.20及9.20~54.60；99%參考范圍（雙側(cè)）分別為23.56~52.50、53.30~116.40、27.80~56.70、4.31~127.91、17.35~38.15、24.20~48.00、24.40~42.20及9.20~54.60。其中FVIII活性水平低于國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道，但與國(guó)內(nèi)樓金吐等[1]報(bào)道結(jié)果一致；FXII活性水平也低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的臍帶血水平[2,3,4]，亦與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[1,5,6]報(bào)道的健康足月兒臍帶血水平接近。 2．本研究顯示，除孕母患GDM及新生兒性別外，其余因素對(duì)臍帶血部分凝血因子活性水平存在一定影響：高齡孕婦臍帶血FII和FIX活性水平均較高；圍產(chǎn)期感染者FXI較低；妊娠期合并子宮肌瘤者FVIII較低，F(xiàn)II、VII、和FX較高；早產(chǎn)兒FII、FV、FIX和FXI較低；出生體重4.00kg者FII和FVII較高；宮內(nèi)窘迫伴羊水II~III度渾濁者FII和FVIII較低；剖宮產(chǎn)分娩者FVIII較低；雙胎妊娠足月新生兒FVIII、FIX和FXI較低。 3.上述研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道不盡一致，分析可能與各研究中研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)、例數(shù)、檢測(cè)方法、凝血因子自身的特點(diǎn)、種族等等因素有關(guān)。 本研究在建立臍帶血凝血因子水平參考范圍時(shí)，共采集臍帶血136例，明顯多于目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的樣本量，符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical andLibratory standards Institute，CLSI）C28-A3文件[7]要求。在分析影響臍帶血凝血因子活性水平的因素時(shí)，所考慮的影響因素也較目前文獻(xiàn)報(bào)道全面。期望本研究結(jié)果能較為客觀地反映我國(guó)新生兒臍帶血凝血因子活性水平。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R722.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2184507