【摘要】：在現(xiàn)代產(chǎn)科實(shí)踐中,部分產(chǎn)婦會(huì)選擇(或被選擇)在沒有出現(xiàn)規(guī)則宮縮前,采用擇期剖宮產(chǎn)(elective cesarean section, ECS)方式將胎兒娩出。雖然,擇期剖宮產(chǎn)可能減少產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛,一定程度上減少分娩過程中陰道損傷及尿道不適感的發(fā)生。然而,一些臨床資料證實(shí)：擇期剖宮產(chǎn)亦會(huì)導(dǎo)致一定比例的新生兒生后因?yàn)椴荒芎芸爝m應(yīng)宮外環(huán)境,而出現(xiàn)一系列與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的臨床問題。其中,部分新生兒會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的呼吸功能衰竭,危及其生命。近年來,西方發(fā)達(dá)國家的擇期剖宮產(chǎn)分娩比例亦有一定程度的上升,其主要原因是第一胎采用剖宮產(chǎn)分娩后,第二胎放棄自然分娩人群比例明顯增高(剖宮產(chǎn)后自然分娩,vaginal birth after cesarean, VBAC),以及初次剖宮產(chǎn)率的輕度上升。與之不同的是,我國的擇期剖宮產(chǎn)率近幾年雖然上升趨勢有所減緩,但擇期剖宮產(chǎn)率卻一直維持在較高水平,其主要原因是較高的初次剖宮產(chǎn)率,其中還包括了約10-15%沒有明確醫(yī)學(xué)指證的擇期剖宮產(chǎn)。2010年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告指出,中國已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)世界第一大國,總剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%,在某些城市甚至達(dá)到更高水平。我們認(rèn)為,導(dǎo)致我國相對(duì)較高的擇期剖宮產(chǎn)分娩率的原因是多方面的：有醫(yī)學(xué)因素原因,亦存在非醫(yī)學(xué)因素原因。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生而言,擇期剖宮產(chǎn)分娩的可控性更強(qiáng),分娩過程中發(fā)生損傷的概率相對(duì)較低,出現(xiàn)醫(yī)療不良事件或后果的概率亦較小。對(duì)產(chǎn)婦而言,擇期剖宮產(chǎn)意味著分娩過程中的疼痛或不適感相對(duì)減少,由分娩過程導(dǎo)致的心理應(yīng)激程度相應(yīng)減小。 但是,不論產(chǎn)科醫(yī)生還是產(chǎn)婦都忽略了另一個(gè)重要的生命個(gè)體—新生兒。一些臨床資料提示：即使對(duì)呼吸系統(tǒng)相對(duì)成熟的足月新生兒,擇期剖宮產(chǎn)分娩亦可能導(dǎo)致其呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增加。這些新生兒呼吸系統(tǒng)疾病可能包括：新生兒暫時(shí)性呼吸困難(transient tachypnea of newborn, TTN),呼吸窘迫綜合癥(respiratory distress syndrome, RDS)以及新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN)等。 TTN是新生兒最常見的早期呼吸系統(tǒng)疾病之一,其主要病因是新生兒生后一定時(shí)間內(nèi),肺泡腔內(nèi)的液體量相對(duì)較多。該病多發(fā)生于足月兒或近足月兒。過去認(rèn)為,剖宮產(chǎn)分娩過程缺少產(chǎn)道擠壓,引起肺液殘留量增多是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因。近年來,隨著對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞鈉離子通道(amiloride sensitive epithelial sodium channels, ENaC)研究的逐步深入,人們對(duì)此問題有了更深入的了解。目前認(rèn)為：肺泡上皮細(xì)胞ENaC功能下降可能是導(dǎo)致生后肺泡腔內(nèi)液體重吸收障礙最主要原因。雖然,ENaC各亞單位數(shù)量在胎兒呼吸道上皮細(xì)胞的分布情況不完全相同,不同部位ENaC各亞單位的表達(dá)水平亦有差異,但是,由于胎兒在宮內(nèi)生長過程中,整個(gè)呼吸道上皮細(xì)胞ENaC基本處于相似的微環(huán)境中。在受到某些刺激因素后,其表達(dá)水平或功能在調(diào)整方向上基本一致。有關(guān)研究已證實(shí)：鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC的表達(dá)水平在一定程度上能代表肺泡上皮細(xì)胞ENaC的表達(dá)水平。部分臨床研究亦證實(shí)：新生兒的某些肺部疾病與鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC的表達(dá)水平存在一定的相關(guān)性。到目前為止,雖然已有少量研究分娩方式對(duì)ENaC影響的文獻(xiàn)報(bào)道,但是研究結(jié)論并不一致。 RDS是另一種常見的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病,主要發(fā)生在胎齡較小的早產(chǎn)兒。近年來,發(fā)生此疾病的足月新生兒有所增加。相關(guān)研究認(rèn)為：肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant, PS)量減少或功能不足是導(dǎo)致RDS發(fā)生的主要原因,肺液重吸收障礙亦可能參與RDS發(fā)病過程。板層小體(lamellar bodies, LB)為多層的細(xì)胞內(nèi)容物,作為PS儲(chǔ)備器被分泌進(jìn)入肺泡,接觸肺液后形成展開的管狀小體,大小約1-8um,是生后PS大量聚集的主要場所；LB可以通過肺液運(yùn)動(dòng)進(jìn)入羊水中。因此,通過檢測羊水中板層小體數(shù)量(lamellar bodies count, LBC),可以間接了解PS水平,進(jìn)而評(píng)估胎肺的成熟情況。相關(guān)研究均證實(shí)：LBC是一種簡單且可靠的,用于判斷胎肺成熟的方法。ATP結(jié)合盒A3(Adenosine triphosphate-binding cassette transporter A3, ABCA3)系一種1704氨基酸多肽,是轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族成員之一。其主要存在于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)板層小體的特定膜表面。ABCA3是誘導(dǎo)LB形成,調(diào)節(jié)PS相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要蛋白,其水平在妊娠后期明顯增加,這與PS的快速增長期非常吻合。此外,一些嚴(yán)重足月兒呼吸窘迫綜合征已被證實(shí)與此蛋白功能異常有關(guān)。少量研究提示：ABCA3可能參與Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的胞吐PS過程。由此可見,ABCA3對(duì)PS組裝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有非常重要的作用。目前,有關(guān)分娩方式與PS組裝及轉(zhuǎn)運(yùn)的研究文獻(xiàn)極少,尚無涉及分娩方式對(duì)ABCA3表達(dá)影響的文獻(xiàn)報(bào)道。 基于上述研究背景以及一些尚不確定的因素,本研究擬在回顧性臨床病例資料分析結(jié)論的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步開展前瞻性臨床對(duì)照研究。通過比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞單位mRNA表達(dá)和ENaC各亞單位蛋白水平的差異,揭示ENaC水平下降可能是導(dǎo)致?lián)衿谄蕦m產(chǎn)后新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要原因。此外,本研究還通過比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒羊水LBC及LB膜表面ABCA3表達(dá)的差異,論證分娩方式對(duì)PS水平以及PS組裝和轉(zhuǎn)運(yùn)過程的影響。我們希望本研究能為擇期剖宮產(chǎn)分娩后新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)疾病的治療提供一定理論依據(jù)。 第一部分擇期剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病的影響 目的： 1.總結(jié)2006年7月至2008年12月在同一醫(yī)院分娩,胎齡37+0-41+6周的新生兒相關(guān)臨床資料。 2.比較不同分娩方式(擇期剖宮產(chǎn)以及自然分娩)對(duì)新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病的影響。 方法：回顧性病例資料分析 1.收集2006年7月至2008年12月在同一家醫(yī)院分娩,符合研究條件的新生兒臨床資料。 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩的新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生情況。 3.建立多因素Logistic回歸模型,分析與新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生相關(guān)的圍生期因素,特別關(guān)注擇期剖宮產(chǎn)因素。 結(jié)果： 1.2006年7月至2008年12月,在我院分娩的胎齡≥37周新生兒共21164例,符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒共19123例,約占足月兒總分娩數(shù)的90.4%。納入研究的新生兒中,男性占51.7%(9896/19123),胎齡主要集中在38+0-40+6周,占總研究人數(shù)82.1%(15706/19123),正常出生體重(2500-4000克)占91.2%(17440/19123)。母親平均生育年齡為28.8±3.6歲,90.0%(17210/19123)母親系初次分娩,69.6%(13310/19123)母親居住地為城市,9%(1721/19123)母親妊娠期患有一種或以上妊娠合并癥。納入研究人群中,擇期剖宮產(chǎn)率為64.4%(12310/19123),自然分娩率為35.6%(6813/19123)。 2.擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒與自然分娩新生兒比較：出生體重大,出生胎齡小TTN和RDS發(fā)病率及新生兒重癥監(jiān)護(hù)入住率增加；此外,新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率及缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)發(fā)生率低,1分鐘Apgar評(píng)分較高(P0.05)。擇期剖官產(chǎn)分娩產(chǎn)婦與自然分娩產(chǎn)婦比較：母親年齡大,妊娠并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率高,妊娠次數(shù)多(P0.05)。 3.多因素Logistic回歸分析提示：擇期剖宮產(chǎn)分娩,出生體重低,1分鐘Apgar評(píng)分≤7分,均是TTN發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P0.05)；尚不能證實(shí)擇期剖宮產(chǎn)是足月兒RDS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.051)。 結(jié)論： 1.研究期內(nèi),擇期剖宮產(chǎn)分娩是我院新生兒分娩的主要方式。 2.擇期剖宮產(chǎn)是TTN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3.擇期剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致足月兒RDS發(fā)病率增加。 第二部分擇期剖宮產(chǎn)對(duì)足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC影響的相關(guān)研究 目的： 1.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞單位mRNA表達(dá)水平的差異。 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞單位蛋白水平的差異。 方法：前瞻性臨床對(duì)照研究。 1.在出生后15-30分鐘內(nèi),采集擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞。 2. Real time RT-PCR法檢測新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞基nRNA表達(dá)水平 3. Western blot法檢測新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞基蛋白水平。 結(jié)果： 1.本部分研究納入足月新生兒共306例：擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩各153例。擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒中有2例因TTN入住NICU,兩組新生兒均未發(fā)生RDS。 2.擇期剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC a, p以及γmRNA的相對(duì)表達(dá)量分別為(0.041±0.080,0.010±0.020,以及0.021±0.018),均低于自然分娩足月新生兒(0.056±0.039,0.016±0.014以及0.026±0.025)差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05,P0.01,P0.05) 3.擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩,胎齡37+0-37+6周新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC α亞單位mRNA的相對(duì)表達(dá)量分別(0.033±0.104和0.041±0.063),ENaC β亞單位mRNA的相對(duì)表達(dá)量分別(0.007±0.032和0.014±0.031),均低于相同分娩方式分娩的其他胎齡足月新生兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；相同方式分娩,不同胎齡的足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC γ mRNA的相對(duì)表達(dá)量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 4.擇期剖宮產(chǎn)新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC α蛋白水平表達(dá)和自然分娩比較,差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.00±0.05,versus1.03±0.12, P0.05),而擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCβ及ENaCγ蛋白水平表達(dá)明顯低于自然分娩新生兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為1.00±0.2, versus0.30±0.30, P0.01和1.00±0.1,versus0.50±0.06, P0.05) 結(jié)論： 1.擇期剖宮產(chǎn)新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC α,β以及γ各亞單位mRNA水平較自然分娩下降。 2.足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC α,β亞單位：mRNA的水平受胎齡影響。 3.足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCβ以及γ亞單位蛋白水平更容易受分娩方式的影響。 第三部分擇期剖宮產(chǎn)對(duì)足月新生兒羊水板層小體數(shù)量及其膜表面ABCA3表達(dá)的影響 目的： 1.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒羊水板層小體計(jì)數(shù)的差異。 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒羊水板層小體膜表面ABCA3蛋白表達(dá)的差異。 方法：前瞻性臨床對(duì)照研究。 1.通過全血細(xì)胞檢測儀血小板通道檢測羊水中LB數(shù)量,比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒羊水LBC的差異。 2.采用不同蔗糖濃度梯度離心法分離羊水不同成分,富集LB并通過透射電子顯微鏡驗(yàn)證。 3.運(yùn)用流式細(xì)胞方法檢測擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒LB膜ABCA3表達(dá)情況,通過平均免疫熒光強(qiáng)度和陽性細(xì)胞率比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩對(duì)LB膜表面ABCA3表達(dá)的影響。 結(jié)果： 1.擇期剖宮產(chǎn)分娩,胎齡37+0-37+6周新生兒羊水板層小體計(jì)數(shù)為(77±23×103/u1),低于自然分娩新生兒(89±35×103/u1),差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。采用擇期剖宮產(chǎn)或自然分娩胎齡37+0-37+6周新生兒的羊水板層小體計(jì)數(shù),均明顯低于相同方式分娩,胎齡在38+0-41+6周新生兒,差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 2.羊水中板層小體在透射電鏡下觀察：大小約為5um左右,結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松,板層小體內(nèi)部和外部均可見相對(duì)致密的嗜鋨染大小約0.1-0.5um相對(duì)致密顆粒。 3.通過設(shè)立LB陰性對(duì)照管,我們發(fā)現(xiàn)20例陽性管ABCA3平均熒光強(qiáng)度(39.08±10.92),ABCA3陽性細(xì)胞率(46.81%±10.75%),均高于20例陰性管平均熒光強(qiáng)度(10.21±2.14),ABCA3陽性細(xì)胞率(6.32%±1.42%),差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 4.10例擇期剖宮產(chǎn)分娩羊水LB膜表面ABCA3平均熒光強(qiáng)度(35.2±9.84),ABCA3陽性細(xì)胞率(46.07%±10.31%),均高于10例自然分娩羊水平均熒光強(qiáng)度(22.59±4.98),ABCA3陽性細(xì)胞率(34.92%±6.69%),差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。 結(jié)論： 1.相對(duì)于自然分娩,擇期剖宮產(chǎn)分娩的胎齡37+0-37+6周新生兒肺表面活性物質(zhì)水平偏低,而此差異在胎齡≥38周的新生兒中不明顯。 2.不論采用何種方式分娩,足月新生兒肺表面活性物質(zhì)隨胎齡增加仍有一定增長。 3.擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒LB膜表面ABCA3表達(dá)存在一定程度代償性增加。
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【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R722.1

【參考文獻(xiàn)】

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1 毛健;陳麗英;富建華;李娟;薛辛東;;新生兒低血糖腦損傷的臨床研究[J];中華兒科雜志;2007年07期

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本文編號(hào)：2131898