【摘要】：前言新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive careunit, NICU)醫(yī)院感染(nosocomial infection, NI)發(fā)生率高,是危重新生兒和早產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的重要原因。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治水平的提高,早產(chǎn)兒成活率明顯提高,但成活患兒的疾病發(fā)生率并未降低。NICU內(nèi)極低／超低出生體重(very low birth weight infant, VLBW和extremely low birth weight infant, ELBW),因免疫功能極不成熟,多數(shù)存在基礎(chǔ)疾病,救治過程中往往需要接受侵入性有創(chuàng)診療措施,是NICU發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群。而裝置相關(guān)感染(device-associated infection, DAI)作為一種特殊的醫(yī)院內(nèi)感染也引起越來越多國內(nèi)外新生兒醫(yī)護(hù)工作者的高度關(guān)注,其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和中心靜脈置管相關(guān)血流感染(Central-line associated bloodstream infection, CLABSI)是NICU內(nèi)裝置相關(guān)感染的主要類型,也是引起VLBW和ELBW死亡、發(fā)生并發(fā)癥以及神經(jīng)發(fā)育落后的重要原因。有效防治醫(yī)院感染尤其是裝置相關(guān)感染可降低危重新生兒及早產(chǎn)兒病死率,減少住院時間及醫(yī)療費(fèi)用,改善患兒近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。VAP指因非肺部感染性疾病經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48 h后,或因感染行機(jī)械通氣48h后肺部出現(xiàn)新的感染,為醫(yī)院獲得性肺部感染的主要類型。由于新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,而機(jī)械通氣可破壞其會厭部正常屏障功能,增加將口咽部微生物直接定植于下呼吸道的風(fēng)險,此外對呼吸機(jī)管道、濕化器和復(fù)蘇囊等消毒不嚴(yán)格,醫(yī)務(wù)人員操作前后未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、濫用抗生素等均可導(dǎo)致VAP的發(fā)生。近十余年來國內(nèi)醫(yī)院廣泛建立NICU,使得越來越多的早產(chǎn)兒得到了救治及存活的機(jī)會,然而很多早產(chǎn)兒需要呼吸機(jī)輔助通氣,由于早產(chǎn)兒免疫功能低下,感染發(fā)生率高,VAP成為NICU面臨的重要挑戰(zhàn)。VAP治療棘手,嚴(yán)重制約了機(jī)械通氣的效果,影響患兒預(yù)后且增加醫(yī)療費(fèi)用。CLABSI指放置血管內(nèi)導(dǎo)管48小時后,或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,研究表明導(dǎo)管相關(guān)血流感染是院內(nèi)晚發(fā)型敗血癥的主要類型3。中心靜脈置管穿刺創(chuàng)傷小、保留時間長,并可避免因多次穿刺或輸高滲液對血管的損害,同時在很大程度上減輕了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,是危重新生兒及極低／超低出生體重兒長期使用腸外營養(yǎng)及高滲補(bǔ)液的重要途徑。早在1973年,國外即報道4將經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters, PICC)作為可靠的靜脈通路為危重新生兒提供全腸外營養(yǎng),隨后PICC成為發(fā)達(dá)國家NICU的常規(guī)治療手段。我國僅在近十余年開始將中心靜脈置管技術(shù)廣泛應(yīng)用于NICU。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是應(yīng)用中心靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可延長患兒住院天數(shù),增加患兒病死率及醫(yī)療負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響患兒的治療和預(yù)后。因此,如何減少或避免中心靜脈置管相關(guān)血流感染,以提高NICU患兒搶救成立率及改善患兒預(yù)后,是目前臨床亟待解決的重要問題。由于危重新生兒尤其是極低出生體重兒免疫力低下,感染臨床表現(xiàn)具有隱匿性、非特異性的特點(diǎn),患兒各器官功能發(fā)育未成熟,發(fā)生嚴(yán)重感染后,即使在使用有效抗生素、積極對癥支持治療下,患兒的病情依然進(jìn)展迅速,可在數(shù)小時進(jìn)展為膿毒血癥、多器官功能衰竭,最終導(dǎo)致死亡。因此早期識別并干預(yù)新生兒嚴(yán)重感染對降低新生兒病死率顯得尤為重要。然而目前臨床上尚缺乏早期、快速、有效的感染輔助診斷及預(yù)警方法,各種標(biāo)本培養(yǎng)陽性率低,且需要至少48小時發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。其它生物學(xué)指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)、細(xì)胞因子、Toll樣受體等在新生兒感染的診斷中有一定價值,但其敏感性或特異性仍較低,且這些指標(biāo)在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中呈動態(tài)改變,需要對患兒采血進(jìn)行連續(xù)動態(tài)檢測,其臨床應(yīng)用價值受到限制。NICU患兒的生理信息數(shù)據(jù)處于動態(tài)變化中,床旁醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備可對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測并提供大量的信息。某些生理信息資料的細(xì)微改變可能對即將發(fā)生的嚴(yán)重臨床事件具有預(yù)測價值。然而目前大量的監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)和信息未經(jīng)詳細(xì)分析處理既已丟失。NICU尚缺乏可最大限度利用這些信息實(shí)時幫助臨床診療和進(jìn)行回顧性臨床分析研究的設(shè)施、工具和技術(shù),大量的數(shù)據(jù)和信息未發(fā)揮其利用潛能。感染早期由于促炎細(xì)胞因子的釋放,可影響新生兒未成熟的自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),進(jìn)而影響循環(huán)及呼吸系統(tǒng),導(dǎo)致血壓、心率及呼吸頻率等生理參數(shù)的特征性改變。早期監(jiān)測這些生理參數(shù)的改變,并對大量生理參數(shù)進(jìn)行深入研究,有望為臨床對敗血癥等嚴(yán)重感染提供早期預(yù)警。目前發(fā)達(dá)國家提倡應(yīng)用基于循證實(shí)踐的病房質(zhì)量改進(jìn)措施,使用美國疾病預(yù)防控制中心(centers for disease control and prevention, CDC)制定的發(fā)病密度(incidence density)的監(jiān)測方法對NICU內(nèi)VAP及CLABSI的發(fā)生進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測,提倡應(yīng)用“集束化”方法將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起對醫(yī)院內(nèi)感染進(jìn)行防治5,并開始探索應(yīng)用先進(jìn)的質(zhì)量管理方法對持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的效果。部分NICU甚至做到了對DAI的“零容忍”。同時發(fā)達(dá)國家開始探索將信息技術(shù)與臨床專業(yè)知識結(jié)合,研究如何使用生理“大數(shù)據(jù)”早期預(yù)警新生兒感染的發(fā)生,為新生兒重癥監(jiān)護(hù)提供嶄新的臨床決策及高質(zhì)量循證支持。與發(fā)達(dá)國家相比,我國機(jī)械通氣及經(jīng)外周中心靜脈置管在新生兒的應(yīng)用起步較晚,一些醫(yī)護(hù)人員的感染防治意識仍然相對薄弱,目前VAP及CLABSI已是國內(nèi)NICU面臨的重要問題,然而相關(guān)報道較少。已報道的DAI發(fā)生率仍然使用傳統(tǒng)的發(fā)病率監(jiān)測,對DAI定義尚未完善,因此不能與發(fā)達(dá)國家進(jìn)行橫向比較,且國內(nèi)尚缺乏DAI相關(guān)的臨床干預(yù)研究及防治指南,多數(shù)NICU仍然采用的是經(jīng)驗性、零散的感染防治措施。同時,如何在信息化時代發(fā)揮學(xué)科交叉的優(yōu)勢,充分挖掘利用NICU內(nèi)監(jiān)護(hù)儀采集的生理信息“大數(shù)據(jù)”潛能,探索新生兒嚴(yán)重感染早期預(yù)警方法,幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)NICU醫(yī)院內(nèi)感染,進(jìn)而降低早產(chǎn)兒感染相關(guān)的并發(fā)癥及死亡率也是擺在我們面前的嶄新課題。本研究使用CDC建議的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測方法對VAP及CLABSI的發(fā)生進(jìn)行了前瞻性連續(xù)監(jiān)測,并在我院NICU內(nèi)實(shí)施裝置相關(guān)感染綜合干預(yù)措施；在國內(nèi)首次搭建床旁監(jiān)護(hù)儀生理數(shù)據(jù)實(shí)時采集存儲平臺,對感染及非感染患兒的生理數(shù)據(jù)流進(jìn)行初步的數(shù)據(jù)挖掘及時程分析。對干預(yù)措施實(shí)施前后醫(yī)院內(nèi)感染的持續(xù)監(jiān)測旨在了解并獲得本院可靠的VAP及CLABSI發(fā)生的相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù),觀察干預(yù)措施的效果,探索有效的VAP及CLABSI防治措施,為臨床對NICU院內(nèi)感染的干預(yù)提供指導(dǎo),也為將來制定適合國內(nèi)NICU的VAP及CLABSI防治指南提供依據(jù)。同時,本研究通過搭建NICU監(jiān)護(hù)儀生理數(shù)據(jù)平臺,對患兒生理數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和數(shù)據(jù)挖掘,旨在探索預(yù)警NICU醫(yī)院感染發(fā)生的生理信息模式,希望通過此研究,在國內(nèi)NICU推廣信息醫(yī)療的理念,對通過捕捉并利用患兒呈現(xiàn)的細(xì)微生理信息數(shù)據(jù)變化來預(yù)警即將發(fā)生的臨床事件進(jìn)行初步探索,為下一步開展更為深入的患兒生理信息大數(shù)據(jù)挖掘提供平臺及基礎(chǔ)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。第一部分綜合措施防治新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究背景隨著中國醫(yī)療水平的提高及經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,國內(nèi)醫(yī)院紛紛建立NICU,使得越來越多的早產(chǎn)兒得到了救治及存活的機(jī)會,然而大部分早產(chǎn)兒需要呼吸機(jī)輔助通氣,新生兒免疫功能發(fā)育未成熟,感染發(fā)生率高,因此VAP成為NICU面臨的重要挑戰(zhàn)。VAP的發(fā)生與危重新生兒發(fā)病及死亡密切相關(guān),延長患兒住院時間,增加患兒住院費(fèi)用,在發(fā)展中國家尤為顯著。發(fā)達(dá)國家NICU建立較早,已對VAP防治進(jìn)行了大量研究,并形成了一定規(guī)模的監(jiān)測體系及科學(xué)管理方法。而發(fā)展中國家尚缺乏對NICU內(nèi)VAP監(jiān)測及干預(yù)措施效果的相關(guān)研究報道。目的1.監(jiān)測我院NICU內(nèi)VAP發(fā)生情況,了解VAP的病原菌分布及耐藥性變遷；2.探討NICU不同時段采用“集束化”綜合干預(yù)措施對VAP發(fā)生率的影響,為臨床提供有效的防治策略。方法 本研究采取前瞻性前后對照研究。以2008年6月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院搬遷至新院為分時段標(biāo)志,第一階段為搬遷前1年,2006年2月1日至2007年1月31日,舊院NICU環(huán)境(干預(yù)前)；第二階段為搬遷后第一年,2008年8月1日至2009年7月31日,新院NICU環(huán)境(部分干預(yù))；第三階段為搬遷后第二年,2010年1月1日至2010年12月31日,新院NICU環(huán)境(系統(tǒng)干預(yù))。研究對象為氣管插管機(jī)械通氣≥48 h,并在NICU住院≥5d的患兒,收集相關(guān)臨床及實(shí)驗室檢查資料。對三個階段VAP的發(fā)生及其病原菌分布和耐藥性變遷進(jìn)行監(jiān)測。應(yīng)用統(tǒng)計軟件STATA10.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果1.研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣新生兒共491例。機(jī)械通氣新生兒占住院新生兒比例第一階段為5.0%,第二階段為6.8%,第三階段為7.8%。機(jī)械通氣最主要的原因為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征,占47.9%。2.491例機(jī)械通氣新生兒中,92例發(fā)生VAP,機(jī)械通氣天數(shù)為3366天,研究期間VAP總的發(fā)生率為27.3/1000呼吸機(jī)使用日。第一階段VAP發(fā)生率為48.8/1000呼吸機(jī)使用日；第二階段VAP發(fā)生率為25.7/1000呼吸機(jī)使用日；第三階段VAP發(fā)生率為18.5/1000呼吸機(jī)使用日。三個階段VAP發(fā)生率逐年下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。納入的機(jī)械通氣患兒的死亡率分別為第一階段14.0%,第二階段2.9%,第三階段2.7%。三個階段機(jī)械通氣患兒的死亡率逐年下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。3.92例VAP患兒下呼吸道痰液標(biāo)本共分離出病原菌66株,混合感染3例。病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主,共計63株,占95.5%(63/66)。鮑曼不動桿菌是VAP最主要的致病菌,共計43株,占65.2%(43/66)；其次是肺炎克雷伯菌10株(10/66),占15.2%。4.3個階段相比,第一階段致VAP的鮑曼不動桿菌對第三代頭孢菌素全部耐藥,對碳青霉烯類抗生素敏感率為57.9%,有8株多重耐藥菌株；采取綜合感染防治措施后第二階段分離到的病原菌對第三代頭孢菌素敏感率上升至75.0%,與第一階段比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000),且無耐碳青霉烯類菌株及多重耐藥菌株；與第二階段相比,第三階段病原菌對頭孢菌素及碳青霉烯類藥物的敏感率分別下降至5.0%(P=0.001)和20.0%(P=0.01),出現(xiàn)10株多重耐藥菌株。結(jié)論1.采用“集束化”綜合感染防治措施能有效且持續(xù)地降低VAP的發(fā)生率。2.與發(fā)達(dá)國家相比,我院NICU內(nèi)VAP發(fā)生率仍較高,有待進(jìn)一步研究探討防治策略。3.VAP病原菌以革蘭陰性菌為主,鮑曼不動桿菌是VAP最主要的致病菌。4.VAP病原菌種類逐年變遷。定期監(jiān)測和分析NICU患兒VAP病原菌分布及其耐藥性變遷,對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物及控制VAP發(fā)生具有重要意義。3.92例VAP患兒下呼吸道痰液標(biāo)本共分離出病原菌66株,混合感染3例。病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主,共計63株,占95.5%(63/66)。鮑曼不動桿菌是VAP最主要的致病菌,共計43株,占65.2%(43/66)；其次是肺炎克雷伯菌10株(10/66),占15.2%。4.3個階段相比,第一階段致VAP的鮑曼不動桿菌對第三代頭孢菌素全部耐藥,對碳青霉烯類抗生素敏感率為57.9%,有8株多重耐藥菌株；采取綜合感染防治措施后第二階段分離到的病原菌對第三代頭孢菌素敏感率上升至75.0%,與第一階段比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000),且無耐碳青霉烯類菌株及多重耐藥菌株；與第二階段相比,第三階段病原菌對頭孢菌素及碳青霉烯類藥物的敏感率分別下降至5.0%(P=0.001)和20.0%(P=0.01),出現(xiàn)10株多重耐藥菌株。結(jié)論1.采用“集束化”綜合感染防治措施能有效且持續(xù)地降低VAP的發(fā)生率。2.與發(fā)達(dá)國家相比,我院NICU內(nèi)VAP發(fā)生率仍較高,有待進(jìn)一步研究探討防治策略。3.VAP病原菌以革蘭陰性菌為主,鮑曼不動桿菌是VAP最主要的致病菌。4.VAP病原菌種類逐年變遷。定期監(jiān)測和分析NICU患兒VAP病原菌分布及其耐藥性變遷,對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物及控制VAP發(fā)生具有重要意義。第二部分 綜合措施防治新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管相關(guān)感染的研究背景近十余年來,中心靜脈置管在國內(nèi)NICU得到迅速推廣應(yīng)用,成為NICU重要的救治手段。然而由于NICU內(nèi)置管對象多為危重新生兒和極低/超低出生體重兒,其機(jī)體各組織器官功能尚未成熟,免疫功能低下,且PICC導(dǎo)管留置時間較長,極易發(fā)生中心靜脈置管相關(guān)感染(CLABSI)。CLASBI嚴(yán)重影響患兒的治療效果及預(yù)后。國外發(fā)達(dá)國家已有大量研究對CLABSI的有效防治措施進(jìn)行探索,提出“集束化”干預(yù)的概念,并開始采用質(zhì)量管理方法對CLABSI進(jìn)行防治,部分NICU內(nèi)CLABSI發(fā)生率已降至0。國內(nèi)在CLABSI防治領(lǐng)域仍然處于零散的經(jīng)驗防治階段,對CLABSI的監(jiān)測及防治措施的效果也不甚明確。目的1.監(jiān)測我院NICU內(nèi)CLASBI發(fā)生情況,了解CLABSI的病原菌分布；2.研究“集束化”綜合防治措施對NICU內(nèi)CLABSI的干預(yù)效果,為臨床防治CLABSI發(fā)生提供理論及實(shí)踐依據(jù)。方法本研究為前瞻性前后對照研究,對三個不同時期2008.1.1-2008.12.31(第一階段：干預(yù)前階段)、2009.1.1-2009.12.31(第二階段：干預(yù)措施實(shí)施階段)及2010.1.1-2010.12.31(第三階段:干預(yù)后隨訪階段)CLABSI發(fā)生情況進(jìn)行分析。研究對象為收入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU,使用中心靜脈置管≥48小時,并在新生兒病房住院時間≥5天患兒,收集相關(guān)臨床及實(shí)驗室檢查資料。比較采取干預(yù)措施前后三個階段CLABSI發(fā)生情況及其病原菌分布。應(yīng)用統(tǒng)計軟件STATA 10.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果1.研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中心靜脈置管新生兒共171例,共計住院10399天。其中第一階段納入患兒29例,第二階段納入患兒51例,第三階段納入患兒91例。三個階段納入患兒的臨床一般資料無顯著差異。2.171例中心靜脈置管新生兒中,29例發(fā)生CLABSI, CLABSI發(fā)生率為17.0%。其中干預(yù)前第一階段CLABSI發(fā)生率為16.7/1,000置管日,干預(yù)措施實(shí)施的第二階段CLABSI發(fā)生率為7.6/1,000置管日,隨訪監(jiān)測的第三階段CLASBI發(fā)生率為5.2/1,000置管日。三個階段CLABSI發(fā)生率逐年下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。3.29例CLABSI患兒血液標(biāo)本共分離出病原菌22株,混合感染1例�？傮w上,病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主,共計12株,占54.5%(12/22),最主要的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯菌,各占27.3%(6/22)及18.1%(4/22)。凝固酶陰性葡萄球菌是CLABSI最主要的致病菌,共計7株,占31.8%(7/22)。三個階段比較,可見革蘭陽性菌所占比例有上升趨勢(第一階段：16.7%；第二階段：40%；第三階段：36.3%)。結(jié)論1.“集束化”CLABSI綜合感染防治措施能有效且持續(xù)地降低NICU內(nèi)CLABSI的發(fā)生率。2.與發(fā)達(dá)國家相比,我院NICU內(nèi)CLABSI發(fā)生率仍較高,有待進(jìn)一步研究探討防治策略。3. CLABSI病原菌以革蘭陰性菌為主；凝固酶陰性葡萄球菌是CLABSI最主要的致病菌。4. CLASBI病原菌種類逐年變遷,三個階段比較,革蘭陽性菌所占比例有上升趨勢。定期監(jiān)測和分析NICU患兒CLABS1病原菌分布及變遷,對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物及控制CLABS1發(fā)生具有重要意義。致病菌。4. CLASBI病原菌種類逐年變遷,三個階段比較,革蘭陽性菌所占比例有上升趨勢。定期監(jiān)測和分析NICU患兒CLABS1病原菌分布及變遷,對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物及控制CLABS1發(fā)生具有重要意義。第三部分 生理數(shù)據(jù)分析在新生兒感染監(jiān)測中的應(yīng)用研究背景 新生兒感染是引起新生兒發(fā)病及死亡的重要原因。新生兒嚴(yán)重感染早期釋放的促炎癥細(xì)胞因子可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)-體液免疫反應(yīng)及細(xì)胞水平的復(fù)雜交互作用影響機(jī)體,引起心率、呼吸、血壓等生理參數(shù)變化。如能將NICU監(jiān)護(hù)儀連續(xù)采集的心率、呼吸頻率、氧飽和度、血壓等大量的生理數(shù)據(jù)信息進(jìn)行存儲,通過數(shù)據(jù)挖掘及分析發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)感染臨床表現(xiàn)前的生理數(shù)據(jù)信息變化規(guī)律,有望在患兒發(fā)生嚴(yán)重感染的早期提出預(yù)警以指導(dǎo)臨床早期診治,改善患兒預(yù)后。目前NICU尚缺乏可最大限度利用監(jiān)護(hù)儀采集的生理大數(shù)據(jù)信息實(shí)時幫助臨床診療和進(jìn)行回顧性臨床分析研究的設(shè)施、工具和技術(shù),大量的數(shù)據(jù)和信息未發(fā)揮其利用潛能。近年來研究顯示：將采集的生理數(shù)據(jù)、信息與專業(yè)知識進(jìn)行迅速準(zhǔn)確的整合,可為臨床決策提供高質(zhì)量循證支持,幫助臨床早期預(yù)測某些感興趣的事件發(fā)生或是評估疾病的預(yù)后。目的 1.在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU內(nèi)建立可實(shí)時采集和保存高保真生理數(shù)據(jù)流的系統(tǒng)環(huán)境,實(shí)現(xiàn)對監(jiān)護(hù)儀采集的患兒生理數(shù)據(jù)信息進(jìn)行長期存儲及回顧性利用；2.分析心率變異性(Heart rate variety, HRV)及呼吸頻率變異性(Respiratory rate variety, RRV)在新生兒感染尤其是新生兒敗血癥早期的變化,探討其在NICUI臨床應(yīng)用價值。方法 借鑒加拿大多倫多兒童醫(yī)院及安省理工大學(xué)相關(guān)研究經(jīng)驗,并與對方合作,在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU內(nèi)建立可采集和存儲臨床患兒監(jiān)護(hù)儀高保真生理數(shù)據(jù)流的Artemis系統(tǒng)環(huán)境。自2013年4月1日至2013年9月30日通過搭建的Artemis平臺前瞻性納入病例,并開始正式采集監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)。使用合作研究者M(jìn)cGregor教授提供專利的STDMno框架及SAS統(tǒng)計軟件完成對納入患兒HRV及RRV的時間序列分析及數(shù)據(jù)挖掘。將數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果與臨床事件相對應(yīng),比較敗血癥患兒同非敗血癥患兒、敗血癥患兒本身發(fā)生感染前后HRV及RRV的變化,初步探討新生兒感染發(fā)生前后HRV及RRV的變化規(guī)律。結(jié)果1.成功搭建Artemis系統(tǒng)環(huán)境：在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房建立了Artemis高保真生理數(shù)據(jù)采集環(huán)境,將21臺床旁監(jiān)護(hù)儀采集的生理數(shù)據(jù)(血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓)以高保真、高頻率數(shù)據(jù)流的方式通過IBMstreams分別編排分裝、實(shí)時傳輸并存儲至DB2數(shù)據(jù)庫中。實(shí)現(xiàn)生理數(shù)據(jù)流永久性的本地存儲及回顧利用。2.研究共納入患兒80人,共37人發(fā)生38例次感染,包括29例次晚發(fā)型敗血癥(8例確診敗血癥及21例臨床敗血癥)、8例尿路感染及1例腦膜炎。定性分析結(jié)果顯示：確診敗血癥感染患兒HRV降低,RRV正常。3. 43例患兒生理數(shù)據(jù)流格式嚴(yán)格符合時間序列分析及數(shù)據(jù)挖掘標(biāo)準(zhǔn),包括6位敗血癥患兒(3例次血培養(yǎng)陽性敗血癥,3例次臨床敗血癥)及37位未感染患兒。敗血癥患兒感染前48小時(30.42±6.06min/hour VS 33.6±6.02min/hour, P=0.18)、感染前96小時(30.2±6.02min/hour VS 33.6±6.02min/hour, P=0.17)、及全病程(29.5±4.72min/hour VS 33.6±6.02min/hour, P=0.08)平均每小時正常HRV時程與非敗血癥患兒全病程相比均降低,但無統(tǒng)計學(xué)差異。4.將敗血癥患兒自身感染前后不同時間窗的心率變異性進(jìn)行配對比較1)敗血癥臨床診斷前平均每小時正常HRV時程為29.24分鐘,敗血癥治療48小時后平均每小時正常HRV時程為33.62分鐘,敗血癥臨床診斷前較敗血癥治療48小時后平均每小時正常HRV時程顯著降低(p=0.003),降低的時程為4.38分鐘(95%CI[2.1,6.7])；2)敗血癥臨床診斷前72小時內(nèi)每小時正常HRV時程較敗血癥治療72小時后顯著降低(p=0.04),降低的時程為3.83分鐘(95%CI[1.4,5.9])；3)敗血癥臨床診斷前72小時內(nèi)每小時正常HRV時程較敗血癥治療1周后顯著降低(p=0.006),降低的時程為3.52分鐘(95%CI[1.3,5.8])。結(jié)論1.基于國內(nèi)監(jiān)護(hù)儀型號及接口可實(shí)現(xiàn)對床旁醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備采集到的患兒高頻生理數(shù)據(jù)進(jìn)行高保真儲存并進(jìn)行多維處理分析；2. Artemis高保真生理數(shù)據(jù)采集平臺的穩(wěn)定性能尚有待優(yōu)化和提高；3.初步研究結(jié)果顯示新生兒敗血癥前期心率變異性降低；4.新生兒感染前期HRV降低可能存在特定的時間窗,需要將來進(jìn)行大樣本隊列研究進(jìn)一步證實(shí)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R722.13

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本文編號：2126065