本文選題：早產(chǎn)兒　切入點(diǎn)：頭顱B超　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2013年碩士論文

【摘要】：研究背景 早產(chǎn)兒是新生兒中的一群特殊人群,由于各臟器發(fā)育極度不成熟,機(jī)體代償能力差,其死亡率和后遺癥發(fā)生率均高于足月兒。隨著醫(yī)療條件的改善和醫(yī)療技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒的病死率逐年降低,早產(chǎn)兒中的極低出生體重兒和超低出生體重兒的存活率大大提高,但神經(jīng)發(fā)育后遺癥并未成比例下降,其中10%左右發(fā)生不同程度的腦性癱瘓(cerebral palsy,CP),25%～50%表現(xiàn)為輕度神經(jīng)發(fā)育障礙,涉及到運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和行為,從而引起學(xué)習(xí)障礙。早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟,具有易損傷的特點(diǎn),圍產(chǎn)期缺氧缺血、感染等高危因素導(dǎo)致炎癥因子大量激活、興奮氨基酸堆積、氧自由基釋放,容易發(fā)生早產(chǎn)兒腦損傷。早產(chǎn)兒腦損傷可產(chǎn)生CP、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、癲癇等嚴(yán)重后遺癥。發(fā)達(dá)國(guó)家CP患病率為1.8‰～4.9‰,多集中在2‰～3‰之間。我國(guó)在1997年進(jìn)行大規(guī)模CP流行病學(xué)調(diào)查顯示,在1～7歲小兒中,CP患病率為1.2‰～2.7‰,是導(dǎo)致兒童肢體殘疾主要疾病之一CP病因具有多樣性和復(fù)雜性,回顧性分析顯示,產(chǎn)時(shí)異常如早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期窒息(包括宮內(nèi)窒息和分娩窒息)分別占40%、36%和40%；產(chǎn)后缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染和核黃疸分別占20%、12%、4%、和2%,不明原因占20%。由此可見,早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期窒息是CP的主要原因。給患兒、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),使早產(chǎn)兒腦損傷成為一個(gè)突出的公眾健康問(wèn)題,有關(guān)早產(chǎn)兒腦損傷,如早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemicencephalo-pathy, HIE)、腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemor-rhages,PIVH)、腦白質(zhì)損傷(white matter damage, WMD)與腦室周白質(zhì)軟化(periventricualr leukomalacia, PVL)等的研究已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)。 早產(chǎn)兒新生兒期獲得性腦損傷通常包括出血性與非出血性損傷兩類,出血性損傷常見于PIVH、腦實(shí)質(zhì)出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)、蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachoid hemorrhage,SAH)、硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)、小腦出血(intracerebellar hemorrhage,ICEH)及其他部位的出血；非出血性損傷主要WMD。早產(chǎn)兒特征性的腦損傷類包括WMD、PIVH和各種類型的神經(jīng)源損傷,近年來(lái)隨著IVH發(fā)病率的降低,包括PVL和腦室周出血性梗死(PHI)的WMD,已成為早產(chǎn)兒最主要的腦損傷類型。PIVH是早產(chǎn)兒最多見的出血性腦損傷類型,在各類新生兒顱內(nèi)出血(ICH)中,約占85%-90%。PIVH的危害在于由此引起了腦實(shí)質(zhì)的損害,如梗阻性腦積水、出血性腦梗死、腦室擴(kuò)大所致腦白質(zhì)損害。WMD是早產(chǎn)兒最具特征性的腦損傷形式之一,PVL是最嚴(yán)重的白質(zhì)損傷的最后結(jié)局,最早尸解報(bào)告早產(chǎn)兒PVL的發(fā)生率在25%-75%不等。PVL可分為局灶性PVL和彌漫性PVL。局灶性PVL為腦室旁白質(zhì)深部所有細(xì)胞成分的局灶性壞死和囊腔形成,與CP的發(fā)生密切相關(guān)。彌漫性PVL以少突膠質(zhì)細(xì)胞前體(oligodendrog lialprecursors, Pre-OL)彌漫性丟失、軸突受損和星型膠質(zhì)細(xì)胞增生為特點(diǎn),后果則為白質(zhì)容量減少和腦室擴(kuò)大,與早產(chǎn)兒輕度運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙、行為缺陷等有關(guān)。由于損傷到少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(OL),損害了髓鞘的形成和允許信號(hào)從一個(gè)軸突擴(kuò)散到鄰近軸突,使患兒不能適應(yīng)控制肢體的位置和運(yùn)動(dòng),因此早產(chǎn)兒腦損傷已被認(rèn)為與CP的發(fā)生密切相關(guān)。 有腦損傷的早產(chǎn)兒神經(jīng)行為系統(tǒng)出現(xiàn)異常,常常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)控制能力、對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)能力、調(diào)節(jié)能力下降和反射異常,并導(dǎo)致較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。鮑秀蘭20項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)是一種綜合性行為神經(jīng)檢查方法,能對(duì)新生兒的行為能力、各種神經(jīng)反射及狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)價(jià),能夠早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常,反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育的狀況和發(fā)展規(guī)律,以及腦損傷后的變化,對(duì)臨床正確評(píng)估早產(chǎn)兒腦發(fā)育是否正常很有幫助。Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scale,PDMS)和貝利嬰幼兒發(fā)育量表(Bayley Scales of Infant Development,BSID)是目前全面評(píng)估嬰幼兒發(fā)育水平的有效的診斷性工具,可以很好地反映腦損傷患兒的運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育程度。 早產(chǎn)兒腦損傷缺乏特異性的臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查成為各種類型腦損傷確診、判斷其嚴(yán)重程度及估計(jì)預(yù)后不可缺少的手段之一。目前國(guó)際上對(duì)IVH的嚴(yán)重程度各類影象學(xué)共用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是,根據(jù)Papile分類分級(jí),Ⅰ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血(subependymal germinal matrix hemorrhage, SGMH);Ⅱ級(jí)：SEH破入腦室,引起ⅣH：Ⅲ級(jí)：ⅣH伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)：ⅣH伴腦室擴(kuò)大,并波及周圍腦組織白質(zhì)梗死。其中Ⅰ-Ⅱ級(jí)為輕度ⅣH,Ⅲ-Ⅳ級(jí)為重度ⅣH。通常側(cè)腦室縱徑在6～10mm為側(cè)腦室輕度增大,在11-15mm為側(cè)腦室中度增大,15mm為側(cè)腦室重度增大。由于床邊超聲檢查(US)、頭顱磁共振(MRI)檢查各具特點(diǎn)、互有利弊,因而如何合宜選擇和互補(bǔ)應(yīng)用,是臨床醫(yī)師所面臨的一個(gè)重要問(wèn)題,本研究通過(guò)US與MRI在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中應(yīng)用價(jià)值的對(duì)比研究,重點(diǎn)評(píng)價(jià)US在早產(chǎn)兒腦損傷中優(yōu)缺點(diǎn),探討床邊US在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值,為早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷最佳方式的選擇提供依據(jù)。 研究方法 1、對(duì)2010年1月至2011年12月期間,入住南方醫(yī)院新生兒科的胎齡37周的早產(chǎn)兒納入研究,排除有遺傳代謝性疾病或先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形或其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形的早產(chǎn)兒。生后1周內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行初次US及10天內(nèi)完善MRI檢查,凡US診斷有顱內(nèi)病變者,作為顱內(nèi)病變組；US診斷無(wú)顱內(nèi)病變者,暫作為正常對(duì)照組。若US結(jié)果正常,MRI顯示有顱內(nèi)病變者,仍歸為顱內(nèi)病變組。 2、收集其它臨床資料,包括分娩方式、出生體重、胎齡、出生Apgar評(píng)分、胎次、小于胎齡兒、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水情況等。 3、糾正胎齡40周后由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員行NBNA評(píng)分,內(nèi)容包括行為能力(6項(xiàng),共12分)；被動(dòng)肌張力(4項(xiàng),共8分)；主動(dòng)肌張力(4項(xiàng),共8分)；原始反射(3項(xiàng),共6分)；一般估價(jià)(3項(xiàng),共6分)。每項(xiàng)評(píng)分為3個(gè)分度,即0分、1分和2分,滿分為40分,37分為異常。測(cè)查在新生兒兩次喂奶之間進(jìn)行,檢查環(huán)境安靜、半暗。測(cè)查室溫為22-27℃。檢查在10min內(nèi)完成。 4、糾正胎齡40周后2月用BSID、PDMS評(píng)估預(yù)后,BSID以智力發(fā)育指數(shù)(mental development index,MDI)和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index,PDI)表達(dá),MDI、PDI70為異常,PDMS結(jié)果以粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商(gross motor developmental quotient,GMQ)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商(fine motor developmental quotient,FMQ)、總體運(yùn)動(dòng)發(fā)育商(total motor developmental quotient,TMQ)表達(dá),GMQ、FMQ、TMQ50%為異常,每月隨訪觀察神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況。比較US、MRI兩種影像學(xué)檢查對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的檢出率,通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的后期隨訪,評(píng)估US、MRI對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷診斷的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 1、152例早產(chǎn)兒同時(shí)完成US及MRI檢查,US發(fā)現(xiàn)40例顱內(nèi)有陽(yáng)性病灶,陽(yáng)性率為26.3%(40/152),27例早產(chǎn)兒診斷為ⅣH,11例新生兒HIE,2例PVLMRI發(fā)現(xiàn)81例顱內(nèi)有陽(yáng)性病灶,陽(yáng)性率52.3%(81/152)。MRI診斷IPH8例,IVH23例,1例室管膜下出血,2例ICEH,23例診斷為HIE,6例PVL,1例腦積水,12例IVH+SAH,4例IVH+SDH;1例IVH+HIE+SAH。頭顱MRI、 US對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診斷存在顯著差異(X2=23.078,P0.001),MRI與US診斷的準(zhǔn)確性分別為94.1%、67.1%,敏感性分別為90.0%、44.4%,對(duì)IVH診斷一致率為85.16%,HIE診斷一致率47.83%,PVL診斷一致率為33.3%,US易漏診IPH、SAH、SDH、ICEH。 2、152例早產(chǎn)兒后期均返院行NBNA、BSID、PDMS評(píng)分。腦損傷的早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分、BSID、PDMS評(píng)分的平均值顯著低于正常早產(chǎn)兒(P0.05)。90例影像學(xué)診斷為腦損傷的患兒中,NBNA評(píng)分35分23例,占25.5%(23/90)評(píng)分低的分別為：7例ⅣH、4例IPH,PVL、HIE、IVH+SAH、IVH+SDH、ICEH均為2例,US診斷的側(cè)腦室的寬度與NBNA評(píng)分負(fù)相關(guān),r=0.44,P=0.118；HIE(輕、中、重度)與NBNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān),r=0.671,P=0.034；側(cè)腦室寬度、HIE分度與NBNA評(píng)分負(fù)相關(guān),側(cè)腦室越寬、HIE臨床表現(xiàn)越重,NBNA評(píng)分越低；BSID及PDMS評(píng)分結(jié)果提示,ⅣH患兒糾正胎齡40周后2月,Peabody及貝利評(píng)分低的概率29.6%；HIE評(píng)分低的概率18.1%；PVL評(píng)分低的概率100%；IVH、PVL評(píng)分低的概率大,HIE評(píng)分低的概率較低,提示US診斷IVH、PVL的可信度較好,IVH、PVL有遺留后遺癥的可能。IVH+SAH評(píng)分低的概率8.3%,IPH、IVH+SDH、 ICEH、IVH+HIE+SAH評(píng)分低的概率分別為37.5%、75%、100%、100%,MRI診斷的腦損傷除IVH+SAH外,出現(xiàn)評(píng)分低的概率均大,IPH、IVH+SDH、ICEH、 IVH+HIE+SAH有遺留后遺癥的可能。 結(jié)論 1、US能很好的顯示腦室周的病變,如IVH、側(cè)腦室增寬,對(duì)HIE, PVL有一定的檢出率,而易漏診IPH、SAH、SDH、ICEH; MRI對(duì)病灶的部位、數(shù)目、范圍顯示更加清晰,尤其能清楚顯示US易漏診的病變。 2、頭顱MRI、US對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷診斷存在顯著差異,US只可作為初診、隨訪的首選方法；當(dāng)US檢查陰性,臨床仍高度可疑時(shí),可再進(jìn)行MRI檢查,以期發(fā)現(xiàn)US未能診斷的顱腦邊緣和幕下部位的病變。 3、側(cè)腦室寬度、HIE分度與NBNA評(píng)分負(fù)相關(guān),側(cè)腦室越寬、HIE臨床表現(xiàn)越重,NBNA評(píng)分越低；US診斷的IVH、PVL患兒,貝利及Peabody評(píng)分低的概率較大,提示US診斷IVH、PVL的可信度較好；US診斷的HIE患兒,貝利及Peabody評(píng)分低的概率較低,US檢查結(jié)果僅作為參考,根據(jù)其臨床表現(xiàn),再行頭顱MRI檢查； 4、根據(jù)NBNA、貝利、Peabody評(píng)分結(jié)果,警惕以下腦損傷類型,應(yīng)每月返院評(píng)分,預(yù)防后遺癥：①中重度側(cè)腦室增寬的ⅣH；②有明顯臨床癥狀的HIE；③PVL;④US易漏診的IPH、ICEH、IVH+SDH、IVH+HIE+SAH。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R722.6

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10 胡月;高氧致新生大鼠CLD肺組織VEGF和PDGF表達(dá)動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)肺發(fā)育影響機(jī)制的研究[D];中國(guó)醫(yī)科大學(xué);2006年

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1 劉春麗;雙胎早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)因素分析[D];中國(guó)醫(yī)科大學(xué);2010年

2 李鶴虹;早產(chǎn)兒痙攣性腦癱形態(tài)學(xué)危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析[D];暨南大學(xué);2005年

3 吳苔;嬰兒撫觸對(duì)早產(chǎn)兒血瘦素、IGF-1及骨SOS的影響[D];浙江大學(xué);2006年

4 王欣寧;小于32孕周早產(chǎn)兒靜脈用布洛芬治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉療效及影響因素[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2010年

5 耿琳琳;血液及腦脊液腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6，8的水平與早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后關(guān)系的研究[D];鄭州大學(xué);2003年

6 龔元杰;產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響的Meta分析[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2011年

7 趙子艷;脂聯(lián)素與早產(chǎn)兒骨密度的關(guān)系的研究[D];中南大學(xué);2010年

8 袁海琳;947例早產(chǎn)臨床分析[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2005年

9 廖承琳;NICU出院早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后及影響因素的分析[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2010年

10 李神美;早產(chǎn)兒不同體位護(hù)理對(duì)其心肺功能睡眠呼吸暫停胃潴留影響的臨床研究[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2011年

本文編號(hào)：1726016