本文關(guān)鍵詞：鼻式間歇正壓通氣用于早產(chǎn)兒拔管的臨床研究　出處：《南方醫(yī)科大學》2013年碩士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：研究背景 新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)是早產(chǎn)兒最為常見的疾病之一,其治療仍有賴于機械通氣。雖然由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素以及產(chǎn)后肺表面活性物質(zhì)的廣泛的應用,早產(chǎn)兒中生存率以及致殘率較前有了明顯下降,但是支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)仍然是極低出生體重兒(very low birth weight infant, VLBWI)和超低出生體重兒(extremely low birth weight infant, ELBWI)的死亡以及致殘的主要原因之一。 從當前的技術(shù)及文獻來看,RDS很大程度上仍依賴機械通氣,而長時間機械通氣,可以引起呼吸機相關(guān)性肺損傷,包括壓力傷、容量傷、剪刀傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等等,從而可能導致BPD發(fā)生,因此對于RDS的治療,主要推崇拔管,避免過長時間機械通氣,避免呼吸機相關(guān)性肺損傷,盡量采用無創(chuàng)的呼吸支持,無論是在剛出生還是整個治療期間。鼻式持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)是臨床最常應用的方法,它可在整個呼吸周期穩(wěn)定氣道,使氣道保持一定的擴張狀態(tài),增加跨肺壓力,減少肺表面活性物質(zhì)的消耗,預防肺泡萎陷,改善肺的順應性,自從1971年用于臨床以來,取得了較好的療效。有研究顯示,NCPAP對28-32周患兒RDS有明顯的療效,早期應用NCPAP對RDS有一定的預防作用,能減少外源性PS的應用,治療早產(chǎn)兒RDS是有效的；同時,它還能夠減少25～28周早產(chǎn)兒再次插管的幾率,減少住院時間及上機時間,雖然它沒能降低患兒死亡率。但是臨床大量研究顯示,較多重癥RDS的早產(chǎn)兒盡管早期使用了NCPAP治療,最后仍需氣管插管機械通氣,提示NCPAP仍有較高的失敗率,且過高的呼吸末正壓可能導致氣胸等并發(fā)癥。這促使臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)向其他無創(chuàng)通氣模式,如鼻式間歇正壓通氣(Nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV);近10年來,國內(nèi)外進行了大量的臨床試驗,均取得較好的效果。 鼻式間歇正壓通氣(NIPPV)由于缺乏統(tǒng)一名稱,目前臨床命名有多種。從概念上講,通過鼻塞或者鼻罩的方式給予間歇正壓通氣,均可稱為鼻式間歇正壓通氣,從已報導的文獻來看,已知的常見的名稱包括NIPPV、SNIPPV (Synchronized nasalintermittent positive pressure ventilation)、NPSIMV (Nasopharyngeal-synchronized intermittent mandatory ventilation)、nsNIMV (non-synchronized Nasopharyngeal Intermittent Mandatory Ventilation)、NSIMV (nasal synchronized intermittent mandatory ventilation)、NFSIPPV (Nasal flow-synchronized intermittent positive pressure ventilation)、nBiPAP (nasal biphasic positive airway pressure)、BP-NCPAP (biphasic nasal continuous positive airway pressure)、NI-PSV (non-invasive pressure support ventilation)等等。作為一種重要的無創(chuàng)呼吸支持模式,NIPPV在新生兒呼吸窘迫綜合癥的應用中,主要用于以下三種用途：初始治療模式、作為撤機后的過度模式以及呼吸暫停的防治。Cochrane中心曾經(jīng)于2001年了發(fā)表有關(guān)NIPPV與NCPAP對比用于早產(chǎn)兒機械通氣脫機后作為過渡模式的Meta分析。然而,10余年過去,該中心并未做任何更新；而近年來,大量有關(guān)鼻式間隙正壓通氣的臨床試驗陸續(xù)開展并發(fā)表,且應用模式多樣,觀察指標全面。鑒于此,我國學者2009年與2011年分別進行有關(guān)該兩種方法用于RDS治療的meta分析,但其包含內(nèi)容均過大,包括NIPPV作為初始治療模式和過渡模式兩種,但文獻包含的臨床試驗較少,例數(shù)較少,且有遺漏,如近年出現(xiàn)的新模式——nBiPAP模式等。 鼻式雙水平正壓通氣(nBiPAP)是鼻式間歇正壓通氣(NIPPV)模式中的一種特殊通氣模式,它能提供兩個不同水平的壓力,氣流在高低壓力之間切換,能夠改變患兒的功能殘氣量,降低呼吸做工,可使不穩(wěn)定的肺泡擴張并避免肺泡塌陷,增加呼氣末肺容量,提供更好的氧合及通氣效果,從而減少呼吸衰竭的發(fā)生。該模式既往多用于成人和兒童,主要用于心肺疾病的救治。由于nCPAP較高的拔管失敗率,使得學者們嘗試將其應用在新生兒中,作為RDS的初始治療模式以及機械通氣拔管后過渡模式。但目前國內(nèi)尚未見在新生兒應用該模式的報導。 本研究的目的：1)評估nBiPAP模式作為早產(chǎn)兒機械通氣拔管后過渡模式的臨床效應,本文主要用于≤32周的合并RDS的早產(chǎn)兒；2)檢索2012年12月前發(fā)表的NIPPV和NCPAP用于新生兒RDS機械通氣拔管后作為過渡模式的相關(guān)RCT文獻,應用Meta分析方法進行定量綜合,評估NIPPV用于機械通氣治療后拔管的療效。 第一部分鼻式雙水平正壓通氣(nBiPAP)用于≤32周早產(chǎn)兒拔管的臨床研究 研究對象及方法 1研究對象 2011年1月至2012年12月我科NICU收治的32周以下,臨床診斷為RDS早產(chǎn)兒作為研究對象。研究對象入選標準：①符合《實用新生兒學》RDS診斷標準;②胎齡≤32周;③日齡28d；④需要氣管插管和呼吸機輔助呼吸,并達到撤機標準。研究對象排除標準：合并嚴重先天疾病、神經(jīng)肌肉性疾病、明確的上呼吸道疾病或異常、已明確診斷的3級以上腦室內(nèi)出血、擬近期行手術(shù)治療者、拔管后無需無創(chuàng)輔助通氣者。 符合標準的研究對象,當其病情好轉(zhuǎn),需要拔除氣管插管,改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣時,將患兒隨機分為兩組：采用NCPAP模式者為NCPAP組、采用nBiPAP組者為nBiPAP組。 2方法 2.1無創(chuàng)呼吸機通氣方法呼吸機采用Infant flow SiPAP無創(chuàng)呼吸機(美國偉亞),因同步感受器不敏感,研究期間未采用同步裝置。管道及鼻塞均采用該公司的標準配置：Infant flow發(fā)生器、Infant flow新生兒呼吸機鼻塞及鼻罩。 2.2有創(chuàng)呼吸機撤機拔管時機呼吸機參數(shù)達到以下水平：HFOV模式(平均氣道壓10cmH2O,吸氧濃度35%以下,振幅2.0)；SIMV模式(PIP16cmH2O,吸氧濃度35%以下,PEEP4cmH2O,通氣頻率(f)30次/mmin)；患兒有良好自主呼吸；循環(huán)穩(wěn)定；分泌物少。 2.3無創(chuàng)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)Infant flow SiPAP呼吸機擁有兩種基本通氣模式：nCPAP及nBiPAP。nCPAP模式包括PEEP及Fi02兩個參數(shù),呼吸末正壓(PEEP)初調(diào)為6(主要調(diào)節(jié)應用范圍3～7)cmH2O,FiO240%,根據(jù)外周血氧飽和度(Sp02)調(diào)整參數(shù),Sp02目標值為88%～92%；nBiPAP模式包括5個參數(shù)：f30～40次/mmin,PEEP低4～6cmH20,PEEP高7～9cmH20,吸氣時間(Ti)0.5-1s, FiO240%,依據(jù)病情調(diào)節(jié),使Sp02目標值維持在88%～92%,病情穩(wěn)定后,逐漸降低f,當f降至15次/min時,逐漸調(diào)低PEEP高,直至降至6cmH2O。 2.4停用無創(chuàng)通氣條件nCPAP模式：PEEP≤4cmH2O,FiO2≤0.3,,外周循環(huán)穩(wěn)定；nBiPAP模式：Pmean≤4cmH2O,FiO2≤0.3,外周循環(huán)穩(wěn)定。 2.5拔管失敗定義呼吸困難加重,并符合以下條件之一：①pH7.2且動脈血氣PaC0260mmHg;②動脈血氣Pa0250mmHg;③在Fi0250%時,Sa0285%；④反復呼吸暫停伴心率及Sp02下降,并需應用復蘇囊加壓吸氧搶救。 2.6評價指標首要評價指標：初次拔管7d內(nèi)的拔管失敗率、拔管后初次(2小時內(nèi))及12小時的血氣分析。次要評價指標：無創(chuàng)通氣時間、吸氧時間、住院時間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括：鼻中隔損傷、3級以上腦室內(nèi)出血(IVH)／腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、BPD(糾正36周胎齡仍不能脫氧)、腹脹致中斷喂養(yǎng)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、喂養(yǎng)不耐受、氣胸、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)、動脈導管未必(PDA)、拔管后新發(fā)的敗血癥。 3統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件包。計量資料以均數(shù)±標準差(χ±s)表示,兩組資料間均數(shù)的比較應用t檢驗；比較明顯的偏態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,兩者的比較應用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗(例數(shù)偏小且t5者,采用Fisher確切概率法)。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果 1研究對象一般情況 兩組早產(chǎn)兒的一般情況,如胎齡、體重、上機時間、拔管前呼吸機模式、拔管前血氣分析等等,差異均無統(tǒng)計學意義。 2兩組早產(chǎn)兒的拔管失敗率和血氣分析的對比 nBiPAP組拔管后7天內(nèi)再次插管的發(fā)生率低于nCPAP組(2/27vs.9/29,p=0.042),差異有統(tǒng)計學意義；nBiPAP組拔管后初次及拔管后12h的血氣分析提示氧分壓高于NCPAP組(分別為58.7±6.3vs55.1±5.9,p=0.037;57.9±9.3vs53.0±8.9, p=0.040),而前者的二氧化碳分壓低于后者(分別為46.4±4.9vs49.9±5.0, p=0.011;44.5±8.9vs48.9±7.0, p=0.040),差異有統(tǒng)計學意義。 3兩組早產(chǎn)兒中拔管失敗病例的病因分析 在失敗病例的病因分析中,nBiPAP組失敗的病例均為多種因素混合的結(jié)果；而NCPAP組失敗的病例中,3例發(fā)生低氧血癥,1例高碳酸血癥,1例頻繁呼吸暫停,其余4例則為混合因素。 4兩組早產(chǎn)兒的次要評價指標的比較 兩組間次要評價指標、近遠期并發(fā)癥,如鼻部損傷、無創(chuàng)通氣時間、BPD、3級以上腦室內(nèi)出血(IVH)／腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、腹脹、NEC等等,差異均無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 1. nBiPAP作為≤32周合并RDS的早產(chǎn)兒撤機失敗的過渡模式時,其拔管失敗率小于NCPAP;nBiPAP組拔管后的第一次及12小時的P02高于NCPAP組,而nBiPAP組的PC02則低于NCPAP組； 2.nBiPAP沒有減少BPD、ROP、早產(chǎn)兒腦損傷等疾病的發(fā)生率； 3.nBiPAP沒有增加鼻部損傷、腹脹、胃食管返流、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病的發(fā)病率； 4. nBiPAP組失敗的病例均為多種因素混合的結(jié)果；而nCPAP組失敗的病例中, 3例發(fā)生低氧血癥,1例高碳酸血癥,1例頻繁呼吸暫停,其余4例則為混合因素。 總之,nBiPAP作為預防胎齡≤32周合并RDS的早產(chǎn)兒撤機失敗的效果優(yōu)于NCPAP,且是安全的。但由于本研究總體樣本量較小,其統(tǒng)計結(jié)果的檢驗效率不足,確切結(jié)論仍需更大樣本量的隨機對照研究予以證實。 第二部分鼻式間歇正壓通氣用于早產(chǎn)兒機械通氣拔管的meta分析 方法 1文獻篩選 1.1納入標準：①隨機對照試驗或者半隨機對照試驗,沒有語種限制；②研究對象：出生后予機械通氣并首次拔管的早產(chǎn)兒(機械通氣持續(xù)時間大于1小時,首次拔管時間在出生6周內(nèi))；③干預措施為應用NIPPV作為拔管后過渡模式,對照組予NCPAP治療。 1.2排除標準：合并嚴重先天疾病、神經(jīng)肌肉性疾病、已明確診斷的3級以上腦室內(nèi)出血、拔管后無需正壓通氣者：研究指標未包含主要結(jié)局指標的文獻資料。 1.3評價指標 1.3.1主要結(jié)局指標：①拔管失敗率：在各文獻預定天數(shù)內(nèi)以NIPPV或NCPAP作為機械通氣后過渡模式拔管失敗的比例。 1.3.2次要結(jié)局指標：①支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒腦損傷(腦室內(nèi)出血／腦室周圍白質(zhì)軟化)和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等早產(chǎn)兒相關(guān)疾病發(fā)生率；②鼻部損傷、胃腸道并發(fā)癥(包括腹脹、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃食管返流)等無創(chuàng)通氣相關(guān)疾病的發(fā)生率。 2文獻檢索方法 使用計算機檢索目前常用的英文及中文數(shù)據(jù)庫,如PubMed數(shù)據(jù)庫、EBASE數(shù)據(jù)庫、Ovid數(shù)據(jù)庫、Springer數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫,檢索時間均從建庫至2012年12月。檢索策略英文檢索式：extubation OR weaning AND nasal intermittent positive pressure ventilation OR nasopharyngeal synchronized intermittent mandatory ventilation OR nasal biphasic positive airway pressure AND nasal continuouspositive airway ventilation。中文數(shù)據(jù)庫根據(jù)主題詞檢索,主要包括：拔管、撤機、鼻塞/鼻氏間歇正壓通氣、鼻塞/鼻氏持續(xù)氣道正壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣、呼吸窘迫綜合征。通過閱讀文題和摘要,查找NIPPV和NCPAP對比用于RDS機械通氣治療后作為過渡模式的相關(guān)文獻資料。若數(shù)據(jù)庫無法獲得全文,則通過其他方法獲取,如手工檢索、文獻傳遞、商業(yè)購買、直接與作者聯(lián)系等等。納入文獻的方法學質(zhì)量依據(jù)改良的Jadad量表來評價,1-3分為低質(zhì)量文獻,4-7分為高質(zhì)量文獻。 3統(tǒng)計學方法 應用Cochrane圖書館協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.1軟件對文獻進行薈萃分析。計數(shù)資料選取OR及其95%CI表示,計量資料以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示,p0.05表示有統(tǒng)計學差異。對納入的文獻的主要結(jié)局指標進行漏斗圖分析,檢驗發(fā)表偏倚。應用卡方檢驗對納入研究的各觀察指標進行異質(zhì)性分析,以p值確定異質(zhì)性大�。簆≥0.10,提示無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定效應模型；p0.10時,表明有統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用隨機效應模型。 結(jié)果 1文獻檢索結(jié)果 1.1一般情況：篩選到文獻6篇,均為英文文獻；中文數(shù)據(jù)庫篩查得到文獻一篇,但因為為會議摘要報告,并無具體內(nèi)容,且與作者聯(lián)系未果,遂放棄。應用NIPPV方法者共206例,為NIPPV組,應用NCPAP方法者共200例,為NCPAP組。 1.2質(zhì)量評價：根據(jù)改良Jadad量表,對篩選后的6篇文獻進行質(zhì)量評價,均在5分,均為高質(zhì)量文獻,均納入薈萃分析。 1.3發(fā)表偏倚分析：6篇文獻有關(guān)拔管失敗率的漏斗圖基本對稱,無顯著發(fā)表偏倚。 2薈萃分析結(jié)果 2.1拔管失敗率的比較：所選的6篇文獻均將NIPPV和NCPAP的拔管失敗率作為主要結(jié)局指標,故將6篇文獻均納入分析。進行異質(zhì)性檢驗,p=0.01,有統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用隨機效應模型分析。meta分析結(jié)果顯示OR為0.19(95%CI：0.07-0.52),p=0.001,差異有統(tǒng)計學意義,提示在拔管失敗率方面,NIPPV組要明顯優(yōu)于NCPAP組。 2.2BPD發(fā)病率的比較：在所選的6篇文獻中,其中4篇提到有關(guān)BPD, BPD均定義為糾正胎齡滿36周不能脫氧；對此類文獻進行分析：p=0.38,無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定效應模型。meta分析得到OR為0.65(95%CI：0.40～1.06),p=0.08,提示NIPPV相比較NCPAP而言,并沒有明確降低的BPD。 2.3早產(chǎn)兒腦損傷(IVH+PVL)發(fā)病率的比較：早產(chǎn)兒腦損傷主要包括IVH及PVL。在此將每篇文獻的IVH與PVL的發(fā)病例數(shù)相加,稱為該實驗的早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病例數(shù)。共有3篇文獻將IHV或者／和PVL統(tǒng)計在內(nèi)(見圖4)。異質(zhì)性檢驗：p=0.48,無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定效應模型。meta分析OR為0.46(95%CI：0.22-0.97),p=0.04,表明相比較NCPAP, NIPPV可降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病風險。 2.4ROP發(fā)病率的比較：共有3篇提到有關(guān)ROP發(fā)病率的統(tǒng)計。分析結(jié)果：p=0.009,有統(tǒng)計學同質(zhì)性,采用隨機效應模型,meta分析得到的OR為0.83(95%CI：0.16-4.42),p=0.82,說明在ROP發(fā)病率方面,NIPPV與NCPAP的風險相當。 2.5鼻部損傷發(fā)病率的比較：有4篇文獻提到鼻部損傷。進行異質(zhì)性檢驗：p=0.50,無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定效應模型。進行meta分析,OR為0.86(95%可信區(qū)間：0.40-1.83),p=0.69,表明兩種通氣方法導致鼻部損傷的發(fā)病率相當。 2.6胃腸道并發(fā)癥發(fā)病率的比較：各個試驗對于胃腸道并發(fā)癥的統(tǒng)計量各異,包括腹脹、胃食管返流、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等等,由于統(tǒng)計量各異,故在此僅將各試驗有關(guān)腹部并發(fā)癥的發(fā)病例數(shù)相加,以方便對比。共有5篇文獻提及此方面內(nèi)容,得到的結(jié)果如下：p=0.46,無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定分析模型；優(yōu)勢比OR為0.72(95%可信區(qū)間：0.45-1.16),p=0.18,差異無統(tǒng)計學意義,兩者導致此類并發(fā)癥的風險相當。 2.7發(fā)生呼吸暫停的日平均次數(shù)的比較：有2篇文獻進行了呼吸暫停的日平均次數(shù)的統(tǒng)計,進行異質(zhì)性檢驗,p=0.18,無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定分析模型。對上述文獻進行meta分析,發(fā)生呼吸暫停的日平均次數(shù)的WMD為0.19(95%可信區(qū)間：-0.18-0.56),p＝0.31,差異無統(tǒng)計學意義,表明兩種通氣方法發(fā)生呼吸暫停的日平均次數(shù)大致相當。 2.8住院時間的比較：有3篇文獻進行了住院時間的統(tǒng)計。進行異質(zhì)性檢驗,p=0.004,有統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用隨機分析模型。meta分析得到WMD為-0.93(95%可信區(qū)間：-7.78～5.91),p=0.79,差異無統(tǒng)計學意義,表明采用兩種通氣方法的患兒住院時間相當。 三、結(jié)論 1.相比較NCPAP而言,NIPPV可明顯減少早產(chǎn)兒機械通氣后拔管失敗率； 2.相比較NCPAP而言,NIPPV可以減少早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病率； 3.相比較NCPAP而言,NIPPV未減少BPD發(fā)病率； 4.相比較NCPAP而言,NIPPV未減少呼吸暫停的日平均發(fā)作次數(shù)以及縮短住院時間 5.相比較NCPAP而言,NIPPV沒有增加無創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率總之,與NCPAP相比,NIPPV可明顯減少早產(chǎn)兒RDS機械通氣后的拔管失敗率,安全有效,但沒有降低BPD發(fā)生率。針對部分觀察指標,如BPD、ROP、早產(chǎn)兒腦損傷等等,納入的文獻及總樣本量仍然較小,檢驗效能較低,有關(guān)此方面的內(nèi)容尚需更大樣本的RCT去證實。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R722.6

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前4條

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本文編號：1315853