本文關(guān)鍵詞：動(dòng)員后的同胞骨髓聯(lián)合臍血移植治療兒童β重型地中海貧血

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【摘要】：研究背景 地中海貧血(thalassemia)是世界上最常見(jiàn)的遺傳性血液病之一,因該病最早發(fā)現(xiàn)的病例是地中海沿岸地區(qū)的人而得名,也稱為海洋性貧血。地中海貧血的分子基礎(chǔ)是珠蛋白基因遺傳缺陷導(dǎo)致珠蛋白肽鏈合成障礙,非α肽鏈(p、6、γ)和a肽鏈合成比列失衡,進(jìn)而引起紅細(xì)胞破壞造成貧血、溶血和無(wú)效造血,其中a和p地中海貧血是最重要的地貧類型。重型p地中海貧血(β-thalassemia major),亦稱庫(kù)勒貧血(Cooley' anemia),為p0、礦基因純合子或雙重雜合子狀態(tài),臨床以慢性進(jìn)行性溶血性貧血、特殊面容、肝脾大及血紅蛋白F明顯升高為特征,是我國(guó)常見(jiàn)的一種地中海貧血,我國(guó)的高發(fā)區(qū)主要分布在長(zhǎng)江以南各省區(qū),尤以廣西、廣東和海南三省為高。 重型β地中海貧血是一種進(jìn)展性疾病,目前常規(guī)治療方法主要包括二個(gè)方面：(1)輸血治療。每10～30天1次,使血紅蛋白(Hb)維持在90-120g/L,以糾正患者嚴(yán)重的貧血狀態(tài)；(2)正確使用鐵螯合劑。鐵螯合劑能夠防止并逆轉(zhuǎn)過(guò)量鐵質(zhì)在組織細(xì)胞內(nèi)的積蓄,同時(shí)減輕鐵參與導(dǎo)致的自由基氧化損傷,延長(zhǎng)地貧患者生命并改善生存質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦的地貧兒童合理的治療方法是每天持續(xù)皮下注射去鐵胺(Desferrioxamine, DFO)至少10小時(shí),每周至少5天,這種治療的長(zhǎng)期堅(jiān)持性難于確定,現(xiàn)在也有兩種口服去鐵劑(去鐵酮(Deferiprone,DFP)和地拉羅司(Deferasirox,DFX)),極大地改善了地貧患者在治療過(guò)程中的依從性,但同樣存在較明顯的不良反應(yīng)。盡管規(guī)律輸血和去鐵治療使地貧患者的生活質(zhì)量提高及生存期延長(zhǎng),但這一疾病最終還是導(dǎo)致患者早期死亡。死亡原因主要是：(1)慢性貧血及其并發(fā)癥；(2)未適當(dāng)使用鐵螯合劑導(dǎo)致鐵沉積病,長(zhǎng)期輸血導(dǎo)致的鐵累積,加上貧血狀態(tài)促進(jìn)的胃腸道鐵吸收,使得機(jī)體處于鐵過(guò)載狀態(tài),進(jìn)而引起慢性心臟、肝臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。在中國(guó),1名重型地中海貧血患者,如果接受正規(guī)輸血及去鐵治療,每年的費(fèi)用在5萬(wàn)元以上,盡管沒(méi)有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但臨床實(shí)踐表明,這些重型地貧病人因經(jīng)濟(jì)原因絕大多數(shù)得不到有效的治療在15歲前死亡。即使給予正規(guī)的輸血和去鐵治療,仍有高于50%的重型地貧病人在35歲前死亡。由此可見(jiàn),重型β地中海貧血給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的危害,對(duì)提高人口質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。 自1982年Thomas等成功運(yùn)用人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen,HLA)全相合的同胞骨髓移植(bone marrow transplantation,BMT)治療重型地貧以來(lái),異基因造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)開始被運(yùn)用于治愈地貧。異基因HSCT是目前根治重型地貧唯一的治療方法,已被醫(yī)學(xué)界說(shuō)普遍接受。通過(guò)HSCT治療的重型地貧患者的生活質(zhì)量明顯高于傳統(tǒng)輸血和去鐵治療的患者。超過(guò)3000例重型地貧及鐮刀細(xì)胞病患者通過(guò)HSCT得到治愈,其中大部分患者的造血干細(xì)胞來(lái)源于HLA全相合的同胞骨髓,造血干細(xì)胞移植應(yīng)作為有HLA相合的同胞供者的重型β-地貧患者首選治療方案。然而,移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)目前仍然是造成骨髓移植失敗和移植相關(guān)死亡的主要因素。同時(shí),骨髓采集屬于侵入性操作,對(duì)小供者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大,若單純采用骨髓,小供者可能不能耐受大量骨髓的采集。 臍血(umbilical cord blood,UCB)中含有大量的造血干細(xì)胞,臍血中CD34+細(xì)胞比例約占有核細(xì)胞的比例與骨髓相似。而且臍血具有來(lái)源廣泛、采集方便,對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無(wú)影響,不涉及倫理,GVHD發(fā)生率較低,能夠克服HLA不相合障礙及污染率較低等優(yōu)點(diǎn)。自1995年Issaragisil等首次應(yīng)用臍血移植治療重型p-地貧／血紅蛋白E病(hemoglobin E disease,HBE)獲得成功,臍帶血很快被認(rèn)為是重型地貧HSCT很好的來(lái)源。臍血移植用于治療重型p-地貧主要障礙有植入率低和造血及免疫重建延遲。單份臍血中造血干細(xì)胞(hematopoietic stem cell,HSC)數(shù)量有限,臍血每單位含有單個(gè)核細(xì)胞數(shù)為骨髓(bone marrow,BM)的1/10,而地中海貧血是骨髓增生活躍,且長(zhǎng)期輸血引起的異基因免疫反應(yīng),移植時(shí)要求有核細(xì)胞數(shù)(total nucleated cells,TNC)數(shù)量大才容易植入。為克服臍血移植后植入困難,目前所采用的措施有臍血的體外擴(kuò)增、雙份臍血輸注、聯(lián)合輸注(骨髓+臍血,間充質(zhì)干細(xì)胞+臍血等)方式。 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院兒科移植中心自20世紀(jì)90年代開始采用造血干細(xì)胞移植治療重型p-地中海貧血。由于中國(guó)重型地貧患者去鐵情況多不正規(guī)(港臺(tái)地區(qū)除外),患者的狀況較差,而衛(wèi)生資源有限,需探索出一條符合中國(guó)特色的重型地中海貧血HSCT的可行之路。近幾年來(lái),我們努力專注于改善HSCT的安全性及HSC的可用性。重型地中海貧血移植失敗的最常見(jiàn)原因是移植物排斥,基于這項(xiàng)研究,減少移植排斥率(graft rate,GR)的嘗試通常涉及更強(qiáng)的移植前預(yù)處理方案和提高骨髓中造血干細(xì)胞數(shù)量。本文將我中心自2008年3月自2012年10月共4年半所完成的動(dòng)員后的同胞骨髓聯(lián)合臍血混合移植治療30例重型p-地中海貧血患兒結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié),報(bào)告如下。 研究對(duì)象與方法 對(duì)象：本項(xiàng)研究包括在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院兒科自2008年3月自2012年10月接受動(dòng)員后的同胞骨髓聯(lián)合臍血混合移植治療30例重型β-地中海貧血患兒。30例地貧患兒均作了地貧基因檢查,基因型為p地貧基因純合子或雙重雜合子,其中男17例,女13例,中位年齡6.7歲(年齡范圍在3.8-12.3歲),均為單次移植。移植前30例重型β-地貧患兒都按國(guó)內(nèi)地貧臨床分度(根據(jù)年齡、肝大情況和鐵蛋白水平分為三度),類似于Pesaro分度,其中4例為Ⅰ度,24例為Ⅱ度,2例為Ⅲ度,30例患者中29例符合HLA低分辨6/6全相合(HLA-A,-B,-DR),1例為HLA-A位點(diǎn)不相合。 預(yù)處理方案：環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide, Cy,50～60mg/kg/d,-10d～-9d);白消安(Busulfan,Bu,2.8-4.4mg/kg/d,-8d--6);氟達(dá)拉濱(Fludarabine,Flu,40mg/m2/d,-8d～-4d);噻替哌(Thiotepa,TT,10mg/kg/d,-5d);兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(Thy moglobulin,2.5mg/kg/d,-3d～-1d);上述藥物聯(lián)合運(yùn)用組成預(yù)處理方案。 骨髓和臍血的采集與輸注：在地貧患者母親再次妊娠至妊娠18～22周抽取羊水進(jìn)行產(chǎn)前診斷和HLA配型,分娩時(shí)收集臍血冷凍保存；同時(shí)在采集后行各類細(xì)菌、病毒等病原學(xué)檢測(cè)及有核細(xì)胞、流式細(xì)胞儀行CD34+細(xì)胞含量測(cè)定。骨髓采集時(shí)供者年平均為2.3歲(1.2～4.6歲),于采集前4天開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)10μg/kg/d對(duì)骨髓進(jìn)行動(dòng)員,在移植當(dāng)天在全麻下從髂后上棘抽取。在預(yù)處理完成后,次日行造血干細(xì)胞移植物輸注,輸注造血干細(xì)胞當(dāng)天稱為0天。移植當(dāng)天先將供者體內(nèi)采集的骨髓造血干細(xì)胞直接從中心靜脈盡快輸入,次日上午輸注臍血干細(xì)胞。30例病例輸注TNC平均為2.86×108/kg(范圍在1.84～4.04×108/kg),其中臍血TNC平均為0.39×108/kg(范圍在0.27～0.71×108/kg),輸注CD34+細(xì)胞數(shù)平均為8.10×106/kg(范圍在1.15～24.4×106/kg)。 并發(fā)癥的防治：(1) GVHD預(yù)防：本組病例GVHD預(yù)防方案為：環(huán)孢霉素A移植前-10天自-2天予1.5mg/kg/d靜脈滴注,移植前-1至移植后+25天劑量增至3mg/kg/d靜脈滴注,1月后靜脈滴注改為口服,根據(jù)濃度調(diào)整環(huán)孢素A口服量,使其血藥濃度維持在使維持200±50ng/ml,移植2月后開始減量至停藥；霉酚酸酯移植后+1天予15mg/kg/d連續(xù)口服至30天停藥；甲氨蝶呤移植后+1、+3、+6天分別予10-15mg/m2靜脈滴注,一旦發(fā)生GVHD,根據(jù)GVHD程度加用激素或(和)免疫抑制劑。(2)肝靜脈閉塞病(veno-occlusive disease,VOD)預(yù)防：本組給予肝素和熊去氧膽酸預(yù)防VOD,肝素通常劑量為100-200u/kg/d持續(xù)靜注,在無(wú)出血傾向的情況下維持部分凝血活酶時(shí)間(activated partialthromboplastin time, APTT)輕度大于正常,發(fā)生VOD時(shí),予利尿劑等治療。(3)出血性膀胱炎(Hemorrhagic cystitis, HC)預(yù)防：本組病例預(yù)處理前6h開始水(3L/m2/d),保證尿量大于60-100ml/m2,靜脈輸注環(huán)磷酰胺的同時(shí)運(yùn)用美司,治療采用水化、血小板輸注,必要時(shí)膀胱沖洗。(4)感染預(yù)防：移植前清除齲齒等感染灶,進(jìn)入層流病房前靜脈應(yīng)用更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染,入住層流無(wú)菌病房,口服腸道除菌藥物等處理。預(yù)防真菌感染采用伊曲康唑從+5天開始口服至粒細(xì)胞大于0.5×109,/L后3天停藥。出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時(shí),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及早選擇有效足量的廣譜抗生素。 觀察指標(biāo)和定義：(1)造血重建。中性粒細(xì)胞(Neutrophil count, ANC)植入為連續(xù)三天中性粒細(xì)胞數(shù)0.5×109/L,血小板(Platelet, PLT)植入為在沒(méi)有輸注血小板情況下連續(xù)7天血小板20x109/L,血紅蛋白植入(Hemoglobin,Hgb)為在沒(méi)有輸注紅懸情況下連續(xù)3天血紅蛋白80g/L；(2)移植相關(guān)并發(fā)癥。GVHD診斷按照Glucksberg和Przepiorka的分級(jí)系統(tǒng)；VOD的診斷按照Baltimore診斷標(biāo)準(zhǔn)；植入證據(jù)用原位免疫熒光雜交法(Fluorescence In Situ Hybridization,FISH)檢測(cè)性染色體的轉(zhuǎn)變(供受者性別相同)、短串重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(Short tandem repeat-polymerase chain reaction,STR-PCR)(供受者性別不同),并定期復(fù)查；原發(fā)性植入失敗定義為供者移植物輸注28天后無(wú)供者來(lái)源的造血重建；移植物排斥指移植后的重型地貧患者在任何時(shí)候恢復(fù)地貧狀態(tài)。 統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。采用Kaplan-Meier法估計(jì)總生存率、無(wú)病生存率以及移植相關(guān)死亡率并用百分比表示。 結(jié)果 生存情況：30例重型p地中海貧血患兒,29例移植后成功植入,1例恢復(fù)地貧狀態(tài),移植排斥率(GR)為3.3%。截至2013-12-31,中位隨訪時(shí)間43.3個(gè)月(范圍在13-68個(gè)月),27例存活,26無(wú)病存活,估計(jì)5年總生存率(overall survival,OS)為90.0%,地貧無(wú)病存活率(Thalassemia-free survival,TFS)為86.5%。本組病例死亡3例,移植相關(guān)死亡率(transplant-related mortality,TRM)為10.0%,其中2例死于住院期間,1例死于嚴(yán)重的VOD,1例死于由感染引發(fā)的呼吸衰竭和心臟衰竭,第3例在移植后第7個(gè)月死于感染及呼吸、心臟衰竭。 造血重建：對(duì)于29例移植后成功植入,中性粒植入時(shí)間為16天(范圍11～28天),血小板和血紅蛋白植入時(shí)間為22天(范圍9-39天)和25天(范圍10～48天),其中1例患兒死亡時(shí),血小板仍未達(dá)20×109/L。 移植相關(guān)并發(fā)癥：在29例成功植入的患兒中,有7例發(fā)生急性GVHD,其中有6例Ⅰ度GVHD和1例Ⅲ度GVHD,急性GVHD以皮膚型為主,急性Ⅲ度GVHD發(fā)生率為3.3%,沒(méi)有出現(xiàn)Ⅳ度急性GVHD及慢性GVHD,沒(méi)有患者因GVHD死亡。符合VOD診斷的病例有5例,其中4例為輕度,另1例因重度VOD死亡。30例患兒中,有12例(40.0%)發(fā)生巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)感染,有5例(16.7%),發(fā)生敗血癥,有1例(3.3%)診斷為侵襲性真菌感染(Invasive fungal infection,IFI),除1例因肺部感染合并心臟衰竭,其余感染均得到有效控制。30例患兒中有16例出現(xiàn)口腔炎,發(fā)病率為53.3%,其他并發(fā)癥還包括出血性膀胱炎(HC)、糖尿病、自身免疫性溶血、植入綜合征等,大多數(shù)可以控制,不影響治療效果。結(jié)論 1.采用動(dòng)員后同胞骨髓聯(lián)合臍血治療兒童重型β-地中海貧血可提高有核細(xì)胞和CD34+細(xì)胞數(shù),克服地貧患者移植后植入困難,不會(huì)增加移植物抗宿主病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.動(dòng)員后同胞骨髓加臍血混合移植治療兒童重型β-地中海貧血造血重建恢復(fù)較快,且獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的植入,使無(wú)髓期縮短,降低移植過(guò)程中出血與感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。3.采用動(dòng)員后同胞骨髓聯(lián)合臍血治療兒童重型β-地中海貧血能夠使供者無(wú)需承擔(dān)類似傳統(tǒng)的骨髓移植由于大量采集骨髓導(dǎo)致的高風(fēng)險(xiǎn),適用于年齡較小的供者。 4.動(dòng)員后同胞骨髓加臍血混合移植治療兒童重型β-地中海貧血的移植并發(fā)癥多在可控制范圍內(nèi),臨床上取得了較為滿意的療效,是根治兒童重型β-地中海貧血安全有效的手段。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R725.5

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前3條

1 孫新,劉莎,趙U，

本文編號(hào)：1190035