本文關(guān)鍵詞：脾結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【關(guān)鍵詞】  脾結(jié)核

　　病例資料

　　患者男性，60歲。因“發(fā)熱伴左上腹痛4個(gè)月”于2008年5月30日入院。 患者4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃以上，最高達(dá)39.5℃。發(fā)熱多以午后出現(xiàn)，可自行下降至正常，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，乏力、納差，體重下降約5kg。無盜汗，無尿頻、尿急、尿痛，無關(guān)節(jié)疼痛等。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT提示“肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)”，腹部CT提示“脾大”，診斷為“肺部感染”，先后給予頭孢曲松鈉、左氧氟沙星治療1個(gè)月，患者仍發(fā)熱，咳嗽，并出現(xiàn)脾區(qū)疼痛，考慮“繼發(fā)性肺結(jié)核”，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療1個(gè)月，患者咳嗽、咳痰較前減少，但仍有午后發(fā)熱，脾區(qū)隱痛。遂轉(zhuǎn)來我院。既往史：乙肝病毒攜帶1年。否認(rèn)冶游史。其母親有肺結(jié)核病史。入院查體：T 36.2℃,P 78次/分，R20次/分，BP 100/70mmHg。體型消瘦，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音。心界無擴(kuò)大，心率 78次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1cm，質(zhì)地中等，觸痛（+），脾區(qū)叩痛（+）。雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 12×109/L,HGB 89g/L,PLT 211g/L,N 61%。ESR:23mm/h。骨髓細(xì)胞學(xué)：感染性骨髓象。PPD試驗(yàn)：++。結(jié)核蛋白芯片：陰性。多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物：陰性。血ANA、DS-DNA及ENA多肽：陰性。血培養(yǎng)3次：未見細(xì)菌生長。骨髓培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長。腹部B超：脾臟多發(fā)異�；芈晠^(qū)，邊界欠清，回聲不均勻。腹部CT：脾大，脾內(nèi)多發(fā)異常低密度影，增強(qiáng)掃描見邊緣輕度強(qiáng)化，性質(zhì)待定；腹腔淋巴結(jié)無腫大（見圖1）。胸部CT:肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核。骨骼ECT:全身骨顯像未見骨轉(zhuǎn)移象。入院后給予頭孢哌酮/他唑巴坦(2.5g，，bid）抗感染，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核20d，患者仍不規(guī)則發(fā)熱，體溫在38℃左右，最高達(dá)39.5℃，脾區(qū)疼痛明顯，復(fù)查腹部CT:脾大，脾內(nèi)多發(fā)異常低密度影，無明顯改變（見圖2）。于2008年7月16日在全麻下行“脾臟切除術(shù)”，術(shù)中見脾臟增大，質(zhì)地變韌，脾臟與腹壁及周圍組織廣泛粘連，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性小膿腫，膿汁呈淡黃色。術(shù)后病理報(bào)告：符合脾結(jié)核。術(shù)后第3d體溫完全正常。

　　圖1  治療前脾臟CT圖像表現(xiàn)（略）

　　圖2  治療后脾臟CT圖像表現(xiàn)（略）

　　2  討論

　　本例患者反復(fù)發(fā)熱，脾區(qū)疼痛，血象高，骨髓細(xì)胞學(xué)呈感染性骨髓象改變，且院外抗結(jié)核治療效果欠佳，臨床考慮感染性發(fā)熱，無明顯感染灶，曾考慮“敗血癥”。造成本例延誤的主要原因是：對脾結(jié)核認(rèn)識(shí)不夠。脾結(jié)核臨床較為少見，但在結(jié)核病人尸檢中，脾臟結(jié)核發(fā)病率為41．5％[1]。脾結(jié)核感染途徑主要有：血源性感染,經(jīng)淋巴感染以及鄰近器官直接播散。根據(jù)病理變化,一般將脾結(jié)核的病理改變分為三型：粟粒型、干酪壞死型及鈣化型[1]。脾結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多變，常見的癥狀有：不規(guī)則的低熱, 消瘦、乏力、上腹脹痛等等。部分患者有納差、盜汗及貧血。病情重者, 可出現(xiàn)明顯的全身中毒性反應(yīng)。少數(shù)患者出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)癥狀, 尚可有類似白血病樣反應(yīng)[2]。脾臟CT常見脾腫大,伴脾內(nèi)單發(fā)、多發(fā)或彌漫性無強(qiáng)化的低密度病灶[3]。大部分脾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，腫大的脾可縮小至正常；對鈣化型則宜保守觀察；對較大的干酷壞死灶、結(jié)核性脾膿腫、脾結(jié)核并發(fā)較重的脾亢、脾出血、壞死或硬化及脾結(jié)核并發(fā)食道胃底靜脈曲張經(jīng)抗結(jié)核治療無效，則以手術(shù)治療為主，脾切除是有效的治療手段。

　　有下列情況者應(yīng)考慮脾結(jié)核的可能:(1)脾腫大或脾區(qū)疼痛伴長期發(fā)熱、消瘦、貧血。(2) PPD試驗(yàn)陽性或血沉加快。(3) CT檢查見脾大，脾內(nèi)多發(fā)低密度灶。(4)同時(shí)合并有其他臟器結(jié)核。但是依據(jù)這些亦只能作出初步診斷, 而確診則有賴于病理檢查。如臨床高度懷疑脾結(jié)核，脾切除是治療及診斷的必要手段。

【參考文獻(xiàn)】
  　�。�1］ 嚴(yán)碧涯,端木宏謹(jǐn).結(jié)核病學(xué)［M］.第1版.北京:科學(xué)出版社,2003.671~ 675.

　�。�2］ 羅紹凱,何偉雄,洪文德.13例脾結(jié)核的診斷和治療分析［J］.中華內(nèi)科雜志,1996,35(12):832.

　�。�3］ 黃學(xué)全，王健，巫北海,等.脾結(jié)核CT征象［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,6(24):677~679.

作者單位：（Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China）

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