本文關(guān)鍵詞：口腔頜面部腫瘤，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

 對(duì)于需要手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤，手術(shù)醫(yī)生首先就要面對(duì)以下問(wèn)題，對(duì)于病情做出一個(gè)科學(xué)的全面的評(píng)價(jià)，針對(duì)病人的疾病診斷、病理性質(zhì)、腫瘤的生物學(xué)行為、腫瘤的發(fā)展階段、手術(shù)治療對(duì)患者的影響、預(yù)后等問(wèn)題進(jìn)行探討，做出一個(gè)相對(duì)個(gè)性化的手術(shù)方案。

一、     患者能否耐受手術(shù)，有無(wú)手術(shù)禁忌山東省立醫(yī)院口腔頜面外科李文剛

    應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，隨著醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展，手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥逐漸減少，大多伴發(fā)的系統(tǒng)性疾病屬于可控制或調(diào)整的相對(duì)禁忌癥，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、大部分心臟病、肝腎疾病等等，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，可以進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確伴有系統(tǒng)性疾病患者的手術(shù)底線，對(duì)手術(shù)的耐受性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥充分了解，才能確保手術(shù)的成功。

    血壓高于26/14kPa(200/108mmHg)，應(yīng)當(dāng)降壓后手術(shù)。對(duì)于高血壓患者，盡管全麻手術(shù)前必須禁飲食，但口服降壓藥的服用不會(huì)影響麻醉的實(shí)施。高血壓患者應(yīng)但術(shù)前三天開始每日監(jiān)測(cè)血壓，進(jìn)行降壓治療，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診，血壓持續(xù)高于200/108mmHg應(yīng)暫緩手術(shù)。

    近期曾患心肌梗死或目前存在明顯的充血性心力衰竭癥狀者是最大的危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定性心絞痛、遠(yuǎn)期心肌梗死、心電T波和S-T段改變、束枝傳導(dǎo)阻滯等，雖然都是不可忽視的危險(xiǎn)信號(hào)，但只要加以注意，就不構(gòu)成嚴(yán)重威脅。表1為非心臟手術(shù)心臟疾病的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，列出了手術(shù)的危險(xiǎn)程度。

表1 心臟病在非心臟手術(shù)中的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)

 

危險(xiǎn)因素                                指數(shù)

癥狀     >70                                      5

        5個(gè)月內(nèi)曾患心肌梗死                      10

體征   S3 奔馬律/頸靜脈怒張                        11

      有臨床意義的主動(dòng)脈狹窄                      3

心電  房性早博或其他房性心律                      7

      室性早博 >5                                 7

全身情況 血?dú)?PaO2<60mmHg, Paco2>50mmHg        3

         K+/HCO3-: K+<3mEq/L, HCO3-<20mEq/L     3

        腎功： BUN>50mgm/dL, 肌酐>3mg/dL        3

       肝病/陰腓心臟病臥床不起                     3

手術(shù)類別  急癥手術(shù)                                4

          胸腔/腹腔/主動(dòng)脈                         3

 

共53分，<5分為I級(jí)，6-12為II級(jí)，13-25分為III級(jí)，>26分為IV級(jí)，I-II極危險(xiǎn)小，III級(jí)危險(xiǎn)大，IV級(jí)危險(xiǎn)性極大。

 

    肺功能極差患者,最大通氣量在60%以下者為手術(shù)絕對(duì)禁忌。

    肝臟疾病，肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)不宜手術(shù)，急性肝炎一經(jīng)查出即應(yīng)轉(zhuǎn)入傳染科治療，暫不考慮手術(shù)，因此期間病人肝臟處于廣泛性損害，術(shù)中失血及術(shù)后用藥加重肝臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致術(shù)后急性肝功能衰竭；慢性肝炎，肝硬化，如肝臟損害較輕，肝功能基本正�；蚪咏：笤倏紤]手術(shù)；貧血及低蛋白血癥應(yīng)糾正，有出血傾向者，應(yīng)做詳細(xì)檢查，輸入血小板和新鮮血液；有腹水者，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，保肝治療，限制鈉、水入量，利尿，給予白蛋白輸入，非急癥手術(shù)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

    糖尿病，血糖應(yīng)控制在8mmol/L以下。

    貧血，血紅蛋白在100g/L以下，應(yīng)糾正后手術(shù)，每300ml全血可提高血紅蛋白10g左右，通過(guò)計(jì)算可以得出需要的輸血量。

    血友病為手術(shù)禁忌，必須手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，在內(nèi)科醫(yī)生的協(xié)助下進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括抗血友病球蛋白和輸新鮮血準(zhǔn)備。

    血小板減少，血小板低于8萬(wàn)/mm3，應(yīng)糾正后手術(shù)。

    腎臟疾病，腎功能障礙非手術(shù)禁忌，只要避免造成新的損害、加重腎損傷，擇期手術(shù)是可以進(jìn)行的，術(shù)中術(shù)后要保持血壓穩(wěn)定，控制輸血輸液量，注意調(diào)整體液平衡，電解質(zhì)平衡，酸堿平衡。

    營(yíng)養(yǎng)不良  對(duì)將要接受癌癥手術(shù)的患者，當(dāng)出現(xiàn)下列各項(xiàng)指標(biāo)中的兩項(xiàng)應(yīng)給與營(yíng)養(yǎng)支持：（1）體重下降超過(guò)原先體重的10%；（2）體重/身高指數(shù)低于正常值的90%；（3）血清白蛋白低于35g/L；（4）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白低于1.5g/L；（5）末梢血淋巴細(xì)胞低于1.5x109/L；（6）治療前對(duì)回憶性皮膚抗原試驗(yàn)，如遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)性；（7）處于分解代謝狀態(tài)。

    營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)在術(shù)前7-10天進(jìn)行,調(diào)整水電解質(zhì)平衡失調(diào)、糾正低蛋白血癥，對(duì)降低術(shù)后刀口裂開、感染以及死亡率有很好的效果。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以通過(guò)口服、管飼、靜脈三種手段完成，推薦使用全營(yíng)養(yǎng)要素膳插鼻飼胃管，胃腸吸收功能差的患者可以使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證每天熱量熱量在30-35卡/Kg.d以上，并避免負(fù)氮平衡，氮：熱量高于1：300，蛋白質(zhì)需要量為6.25X氮量。

二、     腫瘤能否徹底切除

口腔頜面部惡性腫瘤的外科治療也有個(gè)效價(jià)比的問(wèn)題，即醫(yī)患雙方付出的代價(jià)和取得的效果之間的關(guān)系，盡管目前能徹底切除的惡性腫瘤也不一定能達(dá)到治愈的效果，理論上講不能徹底切除的惡性腫瘤依靠手術(shù)是肯定不能達(dá)到治愈的，對(duì)于幾乎所有的口腔頜面部惡性腫瘤而言，部分切除既不利于腫瘤的治療，又不可能改善功能，減瘤術(shù)沒有益處。所以口腔頜面部惡性腫瘤不能徹底手術(shù)切除，原則上應(yīng)當(dāng)放棄手術(shù)，因此判斷能否徹底手術(shù)是采用手術(shù)治療的一項(xiàng)基本要求，隨著外科技術(shù)的不斷提高和顱頜根治手術(shù)的開展，很多以往不能切除的腫瘤目前已經(jīng)不再是口腔頜面外科的禁區(qū)，但是仍有部分晚期腫瘤不能徹底手術(shù)切除。隨著現(xiàn)代臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，大多口腔頜面部惡性腫瘤能在術(shù)前判斷出能否徹底切除，常用的手段包括強(qiáng)化CT、MRI用于判斷腫瘤的精確邊界；CTA和MRA用于判斷腫瘤和大血管的關(guān)系；PET-CT、ECT及其他檢查手段判斷全身轉(zhuǎn)移等等。以下是需要放棄手術(shù)治療的幾種情況。

1.              腫瘤包繞頸動(dòng)脈，如果包繞部位位于頸段，可以在準(zhǔn)備頸動(dòng)脈重建的基礎(chǔ)上手術(shù)切除，但是如果包繞的部位接近顱底，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，成功率也較低，我們的觀點(diǎn)是放棄手術(shù)治療。同樣,惡性腫瘤在顱底包繞、侵犯頸內(nèi)靜脈也應(yīng)放棄手術(shù)。

2．腫瘤直接破壞顱底，進(jìn)入顱內(nèi)，腫瘤破壞顱底中線結(jié)構(gòu)，如蝶竇上壁，斜坡，，顳骨巖部尖端，進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，應(yīng)當(dāng)放棄手術(shù)治療。

3．腫瘤侵犯頸椎，無(wú)論頸部轉(zhuǎn)移灶還是原發(fā)灶，只要頸椎骨結(jié)構(gòu)受到破壞，腫瘤無(wú)法徹底手術(shù)，應(yīng)當(dāng)放棄手術(shù)治療。

4．腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般都是多發(fā)，即便臨床只有孤立的轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)放棄手術(shù)治療。目前臨床上對(duì)腺樣囊性癌孤立性肺轉(zhuǎn)移而且原發(fā)灶相對(duì)局限的病例采取原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶分別手術(shù)治療的嘗試，長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步觀察。

三、     手術(shù)前是否需要做誘導(dǎo)化療或放射治療

對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤的治療，要有綜合治療的觀念，單純手術(shù)治療有一定的局限性。綜合治療不是各種治療手段的胡亂堆積，應(yīng)當(dāng)在開始治療前制定一個(gè)個(gè)性化的治療方案，常用的有以下幾種和手術(shù)前相關(guān)的綜合治療方案：

1.術(shù)前化療，術(shù)后放療或放化療

常用于中晚期口腔頜面部鱗癌的治療，尤其分化差、腫瘤生長(zhǎng)較快、范圍較大的鱗癌，術(shù)前的化療可以使腫瘤的體積縮小，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，而且可以減少術(shù)中的轉(zhuǎn)移幾率，減小手術(shù)的創(chuàng)傷，中晚期腫瘤本來(lái)就需要術(shù)后的放療，同期的放化療可以提高治療的效果，減少單一治療的劑量和并發(fā)癥。目前首選化療可降低手術(shù)不徹底發(fā)生率的口腔頜面部惡性腫瘤有：口咽癌、舌根癌等。術(shù)前誘導(dǎo)化療可作為日后選擇治療方法的參考，如原發(fā)灶呈CR者，可在手術(shù)后繼續(xù)輔助化療，淋巴結(jié)未達(dá)到CR者，頸部宜采用手術(shù)加放射治療。應(yīng)當(dāng)清楚地認(rèn)識(shí)到，盡管目前臨床上常常采用術(shù)前誘導(dǎo)化療，對(duì)于中晚期口腔頜面部鱗癌的緩解率也很高，但是對(duì)于能否提高生存率還有爭(zhēng)議，需要大量的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

2.術(shù)前放療，術(shù)后放療

外科醫(yī)生大多不太接受術(shù)前放療，因?yàn)榉暖熆赡茉黾有g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，引起切口不愈合，壞死等可能。但對(duì)于上頜竇癌，比較容易接受的觀點(diǎn)就是術(shù)前術(shù)后各半程放療，尤其對(duì)于后外側(cè)壁、上壁侵犯的上頜竇癌來(lái)講，術(shù)前術(shù)后的放療能明顯提高治愈率。

3.術(shù)前化療，術(shù)后化療

主要適用于容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，如惡性黑色素瘤、骨肉瘤、軟組織肉瘤等，手術(shù)前后的化療對(duì)于防止轉(zhuǎn)移，治療微小轉(zhuǎn)移，從而提高治愈率有一定作用。

四、     切除后會(huì)帶來(lái)怎樣的外形和功能改變

    口腔頜面部擁有復(fù)雜的解剖特點(diǎn)和功能外形要求，口腔頜面部惡性腫瘤的手術(shù)治療具有很大的破壞性甚至損毀性，因此要求醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)治療前對(duì)于外形和功能的破壞做出預(yù)測(cè)，以便和患者在術(shù)前進(jìn)行很好的溝通。

    口腔頜面部要有對(duì)稱的外形和和諧的比例。腫瘤切除造成的骨組織和軟組織的缺損都會(huì)引起相應(yīng)的外形改變，破壞面部的和諧外觀。面部有復(fù)雜的表情運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后面不可能僵硬，或者表情活動(dòng)受到不同程度的限制。手術(shù)后面頸部遺留的疤痕可能影響患者的社交生活和社交心理。

    口腔有進(jìn)食、語(yǔ)言、咀嚼、吞咽、味覺等功能，口腔結(jié)構(gòu)的改變和組織缺損會(huì)嚴(yán)重影響這些功能，如頜骨缺損、牙列缺損、舌缺損、腭缺損、口腔頜面的洞穿缺損等等，這些缺損造成的影響往往不是單一的，如舌缺損，不僅影響口腔的吞咽功能，還會(huì)對(duì)發(fā)音、咀嚼時(shí)對(duì)食物的攪拌、味覺甚至消化功能都有嚴(yán)重的影響，全舌缺損甚至對(duì)進(jìn)食有嚴(yán)重影響，全舌缺損后往往會(huì)厭的功能喪失，如果不對(duì)喉進(jìn)行處理，進(jìn)食會(huì)引起嗆咳，發(fā)生吸入性肺炎，影響患者的生命。

    面頸部有復(fù)雜的神經(jīng)分布，如三叉神經(jīng)、和頸叢神經(jīng)是感覺神經(jīng)，術(shù)后可能出現(xiàn)麻木和感覺異常；面神經(jīng)的損傷或缺損引起的面癱會(huì)引起面部外形的改變；副神經(jīng)的損傷或缺損引起術(shù)后抬肩困難；迷走神經(jīng)的損傷引起術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳等；舌下神經(jīng)損傷引起術(shù)后舌癱，嚴(yán)重影響語(yǔ)言和進(jìn)食等等。

五、    如何最大程度的恢復(fù)外形和功能 

    以往在考慮口腔頜面部腫瘤手術(shù)尤其是惡性腫瘤手術(shù)治療時(shí)，往往考慮功能保存多一些，對(duì)于外形則強(qiáng)調(diào)不多，作者認(rèn)為口腔頜面部在人的容貌美學(xué)方面占有很大的比重，和口腔功能一樣，缺損后應(yīng)當(dāng)盡量給與重建，在外形和功能不能兼顧的情況下，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和患者的要求做出選擇。

        不管采取何種修復(fù)方式，都要盡量達(dá)到最佳效果，也就是說(shuō)功能和外形的最大程度的恢復(fù)，以往在修復(fù)重建方面強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)單化原則，能用帶蒂的不用血管化的，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，這個(gè)觀念應(yīng)當(dāng)改變，如果血管化游離組織瓣能夠使功能和外形明顯優(yōu)于帶蒂組織瓣，應(yīng)當(dāng)選擇血管化游離組織瓣。但是不能完全放棄簡(jiǎn)單化原則，應(yīng)當(dāng)在追求效果最佳的基礎(chǔ)上盡量簡(jiǎn)單，因?yàn)槲覀兠媾R的畢竟不是純粹的整形手術(shù)，而是惡性腫瘤的治療，口腔頜面部惡性腫瘤一旦需要整復(fù)，往往是比較復(fù)雜的工程，耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，不能要求一期手術(shù)完全恢復(fù)正常的外型和功能，但在一期手術(shù)前應(yīng)當(dāng)制定合理的治療計(jì)劃，選擇適當(dāng)?shù)男迯?fù)手段，確保創(chuàng)面的愈合，而且不能影響后期的功能修復(fù)重建。

   不同部位、不同患者、不同腫瘤術(shù)后造成的組織缺損都是不同的，不但是缺損的大小不同，缺損的形狀、組織量也是不同的，針對(duì)每個(gè)患者的缺損設(shè)計(jì)個(gè)性化的組織瓣進(jìn)行修復(fù)，才能滿足口腔頜面部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)需要，也才能更好的恢復(fù)口腔頜面部外形和功能。在術(shù)前對(duì)于腫瘤切除的范圍應(yīng)當(dāng)有很明確的認(rèn)識(shí)，造成口腔、面部、頸部的缺損的大小、形態(tài)、組織性質(zhì)做到心中有數(shù)，并做好測(cè)量，以便術(shù)前選擇好修復(fù)的方式，組織瓣的大小、形狀、供區(qū)血管的長(zhǎng)度、受區(qū)血管的選擇等。復(fù)雜的頜骨重建還需要借助計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行輔助設(shè)計(jì)，以便更好的恢復(fù)頜骨的外形，同期進(jìn)行種植體植入的需設(shè)計(jì)好種植體的個(gè)數(shù)和部位�？焖俪尚�( rapid prototyping, RP ) 和反求工程( reverse engineering, RE) 是電子計(jì)算機(jī)和影像學(xué)快速發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)理工醫(yī)結(jié)合的新技術(shù)。上世紀(jì)90 年代在國(guó)外開始用于臨床。本世紀(jì)初國(guó)內(nèi)一些單位也先后開始應(yīng)用。它的優(yōu)點(diǎn)是患者通過(guò)臨床CT 掃描即可在實(shí)驗(yàn)室得到三維立體的頭�？焖僭�; 并在此基礎(chǔ)上因人而異地制作各種移植物以及設(shè)計(jì)手術(shù)方案。RP及RE 技術(shù)可使修復(fù)手術(shù)后的外形獲得最佳的輪廓外形。這種技術(shù)完全符合“個(gè)體化”醫(yī)療的現(xiàn)代理念并促進(jìn)了“個(gè)體化”修復(fù)外科的發(fā)展。

  本文關(guān)鍵詞：口腔頜面部腫瘤，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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