本文關(guān)鍵詞：外科感染，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

概　念

1.外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查或插管等治療后的感染。因此，為預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施是嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。

2.外科感染極為常見(jiàn)，在所有的外科疾病中約占1/3—1/2。

3.大部分外科感染由幾種細(xì)菌引起，即使有些外科感染開(kāi)始是由一種細(xì)菌引起，但在病程演變過(guò)程中，常發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染。

4.多數(shù)有明顯的局部癥狀，與全身癥狀相比，局部癥狀常較突出。

1.預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施是

A.提高機(jī)體抵抗力

B.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大量應(yīng)用抗生素

C.避免休克發(fā)生

D.術(shù)后早期離床活動(dòng)

E.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則

答案：E

第一節(jié)　概論

一、感染發(fā)生的原因與預(yù)防

外界侵入的病菌或機(jī)體內(nèi)條件致病菌在人體抗感染能力發(fā)生缺陷時(shí)，便會(huì)引起外科感染。

1.病菌的致病因素

（1）病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內(nèi)生存繁殖。

（2）病菌的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等分解組織，使感染擴(kuò)散，造成全身性反應(yīng)。

（3）侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一�！　�

2.關(guān)于病菌的致病因素，錯(cuò)誤的是（�。�

A.病菌有粘附因子

B.病菌有莢膜、微莢膜

C.與病菌的胞外酶有關(guān)

D.與病菌的內(nèi)、外毒素有關(guān)

E.與病菌侵入的數(shù)量并無(wú)密切關(guān)系

答案：E

2.人體受感染的原因

（1）局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害；空腔臟器與某些管道的阻塞而使內(nèi)容物淤積；局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門(mén)戶(hù)而又喪失抗菌與修復(fù)的能力。

（2）全身性抗感染能力降低，常見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的人。艾滋病患者、白血病或白細(xì)胞過(guò)少者以及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。

3.發(fā)生外科感染的必要條件不包括（�。�

A.外界病菌大量侵入組織

B.人體正常菌群變成病菌

C.病菌在組織內(nèi)大量繁殖

D.人體抵抗力有一定缺陷

E.組織內(nèi)的有氧環(huán)境

答案：E

3.感染的預(yù)防

（1）嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)。

（2）改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，積極治療易引起感染的疾病。

（3）有效免疫療法，正確處理傷口。

二、病理

1.非特異性感染

病理改變：炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放；血管通透性增加；血漿成份滲出

轉(zhuǎn)歸

（1）局限化、吸收或形成膿腫—人體抵抗力占優(yōu)。

（2）轉(zhuǎn)為慢性感染—人體抵抗力和病原菌毒力相持。

（3）擴(kuò)散—病原菌毒力超過(guò)人體抵抗力�！　�

4.非特異性感染中，不應(yīng)出現(xiàn)的病理改變是（�。�

A.炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放

B.血管通透性增加

C.血漿成份滲出

D.干酪樣壞死

E.轉(zhuǎn)為慢性炎癥

　 答案：D

2.特異性感染

（1）結(jié)核病的局部病變可表現(xiàn)為侵潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。

（2）破傷風(fēng)與氣性壞疽可釋出毒素，引起強(qiáng)烈的全身中毒癥狀。

（3）真菌侵入粘膜或深部組織，發(fā)生局部炎癥，形成肉芽腫含巨細(xì)胞和菌絲，也可出現(xiàn)潰瘍、膿腫或空洞。

（4）梭狀芽胞桿菌

5.不能引起特異性感染的是（　）

A.破傷風(fēng)桿菌

B.結(jié)核桿菌

C.β－嗜血性鏈球菌

D.真菌

E.梭狀芽胞桿菌

答案：C

三、診斷

1.局部癥狀

紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的典型癥狀，輕重不同。

2.全身癥狀

發(fā)熱頭痛、全身不適、乏力、食欲減退。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加與核左移。

病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)貧血、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等。

嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。

3.根據(jù)典型的局部癥狀和體征，位置表淺的外科化膿性感染的診斷一般不困難。

4.波動(dòng)征表示存在膿腫。

5.局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一。

6.必要時(shí)可在壓痛最劇處作診斷性穿刺。

7.輔助檢查：化驗(yàn)、X線、超聲波、CT、MRI，疑有全身感染者應(yīng)作血液細(xì)菌培養(yǎng)。

治療原則

消除感染的病因，清除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復(fù)能力，是治療外科感染的原則。

局部治療

1.患部制動(dòng)與休息：有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。

2.外敷藥物：消腫、止痛。

3.熱敷、理療或放射療法：消腫、止痛、殺菌、消炎。

4.外科療法：包括膿腫的切開(kāi)引流和發(fā)炎臟器的切除。

6.外科感染的局部治療方法中錯(cuò)誤的是（　）

A.散瘀消腫

B.患部適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)循環(huán)

C.伴有嚴(yán)重中毒癥狀時(shí)切開(kāi)減壓

D.必要時(shí)切除發(fā)炎臟器

E.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

答案：B

全身治療

用于感染較重，特別是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情況增強(qiáng)其抵抗力，促使感染好轉(zhuǎn)和消失。包括支持療法和抗菌藥物治療。

1.抗菌藥物治療

正確處理局部感染灶的前提下正確應(yīng)用有效抗生素。

如能作細(xì)菌培養(yǎng)與敏感試驗(yàn)，則可更合理選擇藥物。

2～3日后療效不顯著時(shí)，應(yīng)更換藥物。

2.支持療法

（1）保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。

（2）供給高熱量、富含維生素的飲食。不能進(jìn)食者經(jīng)靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)。

（3）貧血、低蛋白血癥時(shí)應(yīng)予輸血，敗血癥時(shí)宜多次適量輸入新鮮血。

（4）嚴(yán)重感染者可給予胎盤(pán)球蛋白與丙球肌肉注射。

（5）搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時(shí)適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

第二節(jié)　軟組織急性感染與手部急性化膿性感染——癤

一、癤

癤是金黃色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，炎癥常擴(kuò)展到皮下組織。癤可發(fā)生在任何有毛囊的皮膚區(qū)，但以頭、面、頸、腋下、臀部等常受摩擦的部位為多見(jiàn)。

面部，特別是上唇和鼻部周?chē)陌X，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染。

2.多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生稱(chēng)為癤病，常見(jiàn)于糖尿病病人與營(yíng)養(yǎng)不良的小兒。

（一）臨床表現(xiàn)

最初為毛囊口膿皰或局部圓椎形隆起的炎性硬塊，有紅、腫、痛。2-3日內(nèi)，炎癥繼續(xù)發(fā)展，硬結(jié)增大，疼痛加劇。隨著炎癥中央的組織壞死、溶解和形成膿腫，硬結(jié)逐漸變軟、疼痛減輕，中央出現(xiàn)黃白色膿頭。膿頭大都能自行破潰，破潰或經(jīng)切開(kāi)引流后，膿腔塌陷，逐漸為肉芽組織所填滿(mǎn)，最后形成瘢痕而愈合。有時(shí)感染擴(kuò)散，可引起淋巴管炎、淋巴結(jié)炎。

（二）癤治療

以局部治療為主，但有時(shí)也需全身應(yīng)用抗菌藥物。而癤病一般均需輔以抗菌藥物。

癤在早期未潰時(shí)切忌擠壓。可作熱敷，或外敷藥膏。

已有膿頭尚未破潰者可作切開(kāi)引流或藥線引流，但面部癤應(yīng)盡量避免作切開(kāi)。

[真題]7．男，70歲，上唇一個(gè)毛囊尖處出現(xiàn)紅腫、疼痛的結(jié)節(jié)，中央部有灰黃色小膿栓形成，錯(cuò)誤的處置是

A.休息

B.外敷魚(yú)石脂膏

C.擠出膿栓，以利引流

D.應(yīng)用抗生素

E.濕熱敷

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：患者為癤，位于上唇部位癤擠壓會(huì)造成顱內(nèi)化膿性感染。

二、癰

（一）癰是金黃色葡萄球菌所引起的多個(gè)相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發(fā)于皮膚韌厚的項(xiàng)背部，有時(shí)也見(jiàn)于上唇和腹壁。常見(jiàn)于身體比較衰弱或糖尿病病人。

感染常從一個(gè)毛囊底部開(kāi)始，因皮膚厚而沿皮下脂肪層蔓延，侵入附近的毛囊群。

8.癰常見(jiàn)于

A.心臟病人

B.高血壓病人

C.肺結(jié)核病人

D.糖尿病病人

E　腎炎病人

答案：D

（二）臨床表現(xiàn)

癰早期呈大片醬紅色炎癥浸潤(rùn)區(qū)，高出體表約1cm，堅(jiān)硬、水腫，與正常組織界限不清。接著中央?yún)^(qū)皮膚壞死，形成粟粒狀膿栓，脫落很慢；中心部塌陷，狀似蜂 窩，溢出膿血樣分泌物�；继巹⊥础２∪顺Ｓ休p度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適、惡心。易發(fā)生淋巴管炎、淋巴結(jié)炎和靜脈炎。唇癰也有導(dǎo)致海綿竇血栓形成的危險(xiǎn)。

（三）癰治療

1.充分休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使用鎮(zhèn)靜劑，合理選用敏感的抗菌藥物。

2.局部早期可用金黃膏、50%硫酸鎂或70%酒精濕敷。

3.較小的癰在早期經(jīng)上述處理后，壞死組織脫落，傷口可逐漸愈合外，大部分癰都因病變范圍較大，引流不暢，中央部壞死組織多，全身癥狀重者，感染不易控制而需作切開(kāi)引流術(shù)。

切開(kāi)一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口應(yīng)超出炎癥范圍少許，深達(dá)筋膜，盡量剪除壞死組織（不止是只切開(kāi)至皮膚全層）。

唇癰不宜切開(kāi)。

[真題]9.有關(guān)癰處理方法錯(cuò)誤的是

A.中央部壞死組織多，全身癥狀重者，應(yīng)手術(shù)治療

B.切口應(yīng)超出炎癥范圍

C.切開(kāi)至皮膚全層

D.盡量剪除壞死組織

E.唇癰不宜切開(kāi)

答案：C

三、急性蜂窩織炎

（一）急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可為厭氧性細(xì)菌。

表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，與正常區(qū)無(wú)明顯分界，擴(kuò)展快，中央部可因缺血而壞死。

2.深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫不明顯，常有局部水腫和深部壓痛；但病情重，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無(wú)力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等全身癥狀。

3.口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎可侵及喉、氣管與縱隔，造成呼吸困難。厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌引起的蜂窩織炎局部可檢出捻發(fā)音，伴有皮膚、筋膜、蜂窩組織的進(jìn)行性壞死，膿液惡臭，全身癥狀重。

（二）治療

1.可用50%硫酸鎂溶液濕熱敷或金黃膏外敷局部。也可作紫外線或超短波治療。

2.一般需同時(shí)應(yīng)用磺胺藥或抗生素。

3.一旦形成膿腫，應(yīng)行切開(kāi)引流。

四、新生兒皮下壞疽

1.本病較為常見(jiàn)，發(fā)病急，擴(kuò)展快，死亡率高。致病菌為金黃色葡萄球菌。多發(fā)生在新生兒容易受壓的背部或腰骶部，發(fā)生在枕部、肩、腿和會(huì)陰部的占少數(shù)。新生兒的皮膚薄嫩，上述部位的皮膚在冬季容易受壓受潮，較難保持清潔，細(xì)菌容易從受損處侵入引起感染。故發(fā)病常在冬季。

2.表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧、拒食、甚至昏睡。局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；在數(shù)小時(shí)內(nèi)，病變即可迅速擴(kuò)展，皮膚變軟，中心區(qū)的顏色轉(zhuǎn)為暗紅。最后，因皮膚和皮下的血管內(nèi)血栓形成，皮膚出現(xiàn)壞死。

治療

1.新生兒的免疫功能較差，如不及時(shí)和積極治療，本病可以并發(fā)敗血癥、支氣管炎和肺膿腫等。

2.診斷一旦明確，即應(yīng)作多處切口引流，切口一般約需作5—7處，每個(gè)切口約長(zhǎng)1cm。經(jīng)過(guò)此種處理，病變常可得到控制。

3.如有壞死出現(xiàn)，應(yīng)隨時(shí)將壞死皮膚切除。

4.術(shù)后應(yīng)經(jīng)常換藥，保持引流通暢；必要時(shí)。在創(chuàng)面清潔后作植皮術(shù)。

5.全身應(yīng)用青霉素等抗茵藥物和加強(qiáng)全身支持療法。

五、丹毒

（一）丹毒也稱(chēng)流火，是β－溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜細(xì)小傷口侵入而引起的皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少擴(kuò)展至真皮層下。

1.好發(fā)于下肢和面部。蔓延很快，一般不化膿，很少有組織壞死。

2.起病急，常有頭痛、畏寒與發(fā)熱，局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚且略隆起。有時(shí)發(fā)生水泡，呈燒灼樣痛，所屬淋巴結(jié)腫大、疼痛。足癬或血絲蟲(chóng)感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作。

（二）治療：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷或用抗菌藥物軟膏外敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。

[真題]10.丹毒的致病菌是

A.梭狀芽孢桿菌

B.β-溶血性鏈球菌

C.金黃色葡萄球菌

D.白色念珠菌

E.表皮葡萄球菌

答案：B

11.診斷丹毒最有意義的臨床表現(xiàn)是

A.頭痛、畏寒、高熱

B.好發(fā)部位

C.色鮮紅界限清楚

D.局部發(fā)生水泡

E.所屬淋巴結(jié)腫大

答案：C

12.治療小腿丹毒應(yīng)首選

A.土霉素

B.紅霉素

C.慶大霉素

D.氨芐青霉素

E.青霉素

答案：E

六、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

1.致病菌從癤、足癬等感染處或經(jīng)皮膚、粘膜損傷處侵入，經(jīng)淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，造成淋巴管及其周?chē)募毙匝装Y，表現(xiàn)為深淺不同部位的網(wǎng)狀或管狀淋巴 管炎。淺表者在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條紅線，硬且有壓痛。急性淋巴結(jié)炎輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和壓痛，重者可有紅、腫、熱、痛，甚至幾個(gè)淋巴結(jié)粘連成團(tuán)， 形成膿腫。急性淋巴管炎和較重的淋巴結(jié)炎都會(huì)出現(xiàn)不適、發(fā)熱、頭痛等癥狀。

2.積極地治療手足癬和預(yù)防皮膚破損、感染是減少急性淋巴管炎發(fā)生的有效措施。治療主要是積極處理原發(fā)病灶，如感染傷口、癤等。局部淋巴結(jié)炎癥可采用熱敷或外敷藥物。一旦膿腫形成，可行切開(kāi)引流術(shù)。有全身癥狀時(shí)應(yīng)加用抗菌藥物。

13.傷口附近出現(xiàn)“紅線”是

A.淺層靜脈炎

B.深層靜脈炎

C.網(wǎng)狀淋巴管炎

D.淺層管狀淋巴管炎

E.深層管狀淋巴管炎

答案：D

七、膿腫

膿腫是急性炎癥過(guò)程中在組織、器官或體腔內(nèi)出現(xiàn)的局限性膿液積聚，四周有一完整的腔壁。常見(jiàn)致病菌為毒力強(qiáng)且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。膿腫可 原發(fā)于急性化膿性感染的后期，如損傷后感染，急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癰等，或由遠(yuǎn)處原發(fā)感染灶經(jīng)血液、淋巴管轉(zhuǎn)移而來(lái)。

14.與金黃色葡萄球菌毒力有關(guān)的因素（　）

A.形成血漿凝固酶的能力

B.特異性細(xì)胞糖類(lèi)的存在

C.耐藥性

D.透明質(zhì)酸酶

E.磷酸酶活力

答案：A

15.能引起轉(zhuǎn)移性膿腫的細(xì)菌是

A.葡萄球菌

B.鏈球菌

C.大腸桿菌

D.綠膿桿菌

E.變形桿菌

答案：A

淺表膿腫略高于體表，有紅、腫、熱、痛和波動(dòng)感。淺表膿腫多數(shù)能向體表穿破而逐漸愈合，若向深部發(fā)展，可壓迫或穿入鄰近臟器，引起并發(fā)癥和功能障礙；深部膿腫的波動(dòng)試驗(yàn)不明顯，但膿腫表面組織常有水腫和明顯的局部壓痛，全身中毒癥狀也較明顯。可作診斷性穿刺抽膿或作超聲波檢查來(lái)確定診斷。

處理：如膿腫有波動(dòng)或穿刺抽得膿液，即應(yīng)做切開(kāi)引流術(shù)�！　�

16.明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是（�。�

A.抗生素治療觀察

B.血液細(xì)菌培養(yǎng)

C.穿刺細(xì)菌培養(yǎng)

D.氣味

E.顏色

答案：C

17.關(guān)于深部膿腫，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.局部有疼痛與壓痛

B.有凹陷性水腫

C.可捫及波動(dòng)感

D.有明顯全身癥狀

E.穿刺有膿

答案：C

18.化膿性感染形成膿腫后，外科治療的基本原則是

A.全身加大抗生素劑量

B.改用其他抗生素

C.加用腎上腺皮質(zhì)激素

D.配合局部物理療法

E.立即切開(kāi)引流

答案：E

八、甲溝炎

多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過(guò)深等引起的甲溝或其周?chē)M織的感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。初為指甲一側(cè)的軟組織紅、腫、熱、痛，有的迅速化膿。膿液蔓延到甲根部的皮下及對(duì)側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫，甚至指甲下積膿。還可轉(zhuǎn)變?yōu)槁约诇涎谆蛑腹枪撬柩住?/p>

治療：早期可用熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂或三黃軟膏，給予磺胺藥或抗生素。已有膿液者，可在甲溝處做縱形切開(kāi)引流，引流處理后應(yīng)常規(guī)給予大劑量青霉素。必要時(shí)兩側(cè)甲溝切開(kāi)引流或拔去指甲，萬(wàn)古霉素為金黃色葡萄球菌的有效藥物。

(19～20題共用題干)

男，16歲，發(fā)熱4天伴納差2天急診。檢查：血壓114／70mmHg，左腳趾甲溝部紅腫破潰。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為20×109／L，中性粒細(xì)胞為89％。

[真題]19.初步診斷是

A.左腳趾甲溝炎

B.左腳趾壞疽

C.左側(cè)小腿丹毒

D.左小腿蜂窩織炎

E.感染性休克

答案：A

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。

[真題]20.左腳趾經(jīng)切開(kāi)引流處理后應(yīng)給予

A.大劑量青霉素

B.激素

C.退熱劑

D.慶大霉素

E.維生素

答案：A

試題點(diǎn)評(píng)：患者存在全身感染癥狀，應(yīng)用抗生素，引起甲溝炎的致病菌多為金葡菌，因此選用青霉素。

[真題]21.經(jīng)處理3天后病人體溫升高，且血壓和血小板計(jì)數(shù)下降，此時(shí)病人可能合并有

A.敗血癥

B.DIC

C.感染性休克

D.多器官衰竭

E.菌血癥

答案：A

試題點(diǎn)評(píng)：患者全身感染后血壓下降首先應(yīng)考慮敗血癥。

[真題]22.經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)首選抗生素是

A.丁胺卡那霉素

B.環(huán)丙沙星

C.紅霉素

D.萬(wàn)古霉素

E.甲硝唑

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：金黃色葡萄球菌的有效藥物為萬(wàn)古霉素。

九、膿性指頭炎

多因刺傷后金黃色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。初起，指尖有針刺樣疼痛，軟組織腫脹。因指頭皮膚與指骨骨膜有縱形纖 維索形成許多密閉小腔，其壓力增高，迅速出現(xiàn)愈來(lái)愈劇烈的疼痛。呈波動(dòng)性跳痛，下垂時(shí)加重。雖指頭紅腫不明顯，多半有全身癥狀，晚期大部組織壞死，形成慢 性骨髓炎。

治療：腫脹不明顯的初期指頭炎可用熱鹽水浸泡多次，每次約30分鐘；亦可用藥外敷，酌情用抗菌藥物。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做切開(kāi)引流，在患指?jìng)?cè)面做縱形切口或兩側(cè)對(duì)口引流。

[真題]23.右手中指受傷，3日后到醫(yī)院就診，查中指腫脹，發(fā)熱，有波動(dòng)感，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎仟?/p>

A.熱鹽水浸泡患指

B.抗菌藥物靜脈注射

C.肌注度冷丁25 mg

D.中指?jìng)?cè)面縱形切口引流

E.患指理療

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)考慮為指頭炎，現(xiàn)已有波動(dòng)感，處理應(yīng)切開(kāi)引流。

十、急性化膿性腱鞘炎及手掌深部間隙感染

常因金黃色葡萄球菌經(jīng)手部傷口感染掌腱膜、掌中間隙、魚(yú)際間隙。共同特點(diǎn)是疼痛劇烈，受感染的相應(yīng)部分腫脹明顯，功能障礙，往往伴有發(fā)熱等全身癥狀。

治療：早期治療與膿性指頭炎相同，如無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開(kāi)減壓與引流，以防肌腱壞死。

第三節(jié)　全身化膿性感染

一、分類(lèi)

1.病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴(yán)重的全身感染癥狀或中毒癥狀的情況，統(tǒng)稱(chēng)為全身性感染。

2.全身化膿性感染通常為繼發(fā)性。一般分為敗血癥和膿血癥，而以敗血癥最常見(jiàn)和最重要。

3.一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫稱(chēng)為膿血癥。臨床上可見(jiàn)敗血癥與膿血癥同時(shí)存在，并有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，稱(chēng)為膿毒 血癥。（重點(diǎn)）

4.嚴(yán)格地說(shuō)，毒血癥和菌血癥并不是全身化膿性感染。

1.膿血癥的主要特點(diǎn)是

A.寒戰(zhàn)

B.高熱

C.病情發(fā)展迅速

D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高

E.轉(zhuǎn)移性膿腫

答案：E

二、診斷

1.初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。

2.起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40℃～41℃。

3.頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。

4.脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。

5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。

6.代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。

7.病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌與陰性桿菌敗血癥的鑒別

 

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥

陰性桿菌敗血癥

主要致病菌（毒素）

金黃色葡萄球菌（外毒素）

大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）

常見(jiàn)原發(fā)病

癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性炎癥、大面積燒傷感染

膽道、尿路、腸道感染，大面積燒傷感染

寒戰(zhàn)

少見(jiàn)

多見(jiàn)

熱型

稽留熱或馳張熱

間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常

皮診

多見(jiàn)

少見(jiàn)

詭妄、昏迷

多見(jiàn)

少見(jiàn)

四肢厥冷、發(fā)紺

少見(jiàn)

少見(jiàn)

少尿或無(wú)尿

不明顯

明顯

感染性休克

發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓下降慢

發(fā)生早、持續(xù)長(zhǎng)

轉(zhuǎn)移性膿腫

多見(jiàn)

少見(jiàn)

并發(fā)心肌炎

多見(jiàn)

少見(jiàn)

真菌性敗血癥常見(jiàn)致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周?chē)蓄?lèi)白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞。

對(duì)臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如所得細(xì)菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率，必要時(shí)可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時(shí)，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對(duì)真菌性敗血癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。

2.不能引起敗血癥的細(xì)菌是

A.葡萄球菌

B.鏈球菌

C.大腸桿菌

D.破傷風(fēng)桿菌

E.綠膿桿菌

答案：D

共用題干3-5。

A.革蘭陰性細(xì)菌敗血癥

B.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥

C.膿血癥

D.真菌性敗血癥

E.毒血癥

3.男性，48歲，因右臂紅腫熱痛1周，發(fā)熱38.9℃，紅腫局限，2天來(lái)寒戰(zhàn)，高熱40.5℃,白細(xì)胞數(shù)為20.3×109/L，中性0.9，血培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮為

答案：B

4.女性，50歲，l0天前作膽道手術(shù)，近幾天來(lái)時(shí)有突然寒戰(zhàn)，體溫38℃～39℃有時(shí)體溫接近正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×109/L，中性0.70，血培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮為 答案：A

5.男性，l6歲，因咽喉疼痛5天，昨天感寒戰(zhàn)，發(fā)熱39.5℃，白細(xì)胞數(shù)為18.5×109/L，中性0.90，血培養(yǎng)陰性，考慮為 答案：E

三、治療原則

提高病人抵抗力，消滅細(xì)菌感染。

1.感染病灶的處理：切除壞死組織，去除異物，切開(kāi)引流，截除壞疽肢體，拔除留置體內(nèi)的導(dǎo)管。

2.抗生素的應(yīng)用：早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用；及時(shí)做抗生素敏感試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)真菌性敗血癥時(shí)，停用廣譜抗生素，改換有效的窄譜抗生素，并應(yīng)用抗真菌藥物。

3.提高抵抗力：反復(fù)、多次輸新鮮血，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，給予足量的熱量，適量補(bǔ)充維生素。

4.對(duì)癥處理：藥物或物理降溫；使用激素或人工冬眠。

共用題干(6～8題)

男性，8歲，額部多發(fā)性癤腫，未治，紅腫擴(kuò)大，弛張性高熱，4天后臀部皮下又發(fā)現(xiàn)一腫塊，疼痛，壓痛明顯，且有波動(dòng)感

6.進(jìn)一步確診的方法

A.頭部X線攝片

B.臀部腫塊B超檢查

C.臀部X線攝片

D.查血象

E.臀部腫塊穿刺抽膿

答案：E

7.診斷應(yīng)考慮

A.菌血癥

B.敗血癥

C.毒血癥

D.寒性膿腫

E.膿毒血癥

答案：E

8.治療方案為

A.醇浴退熱

B.額部癤腫換藥

C.臀部膿腫切開(kāi)引流及抗生素治療

D.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力

E.綜合應(yīng)用多種抗生素

答案：C

共用題干(15～17題)

9.女性，30歲，背部腫塊，紅、腫、疼痛3天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱39℃，查體：背物腫物3cm×5cm，觸之有波動(dòng)感.當(dāng)病灶做局部引流和全身應(yīng)用抗生素后，仍有寒戰(zhàn)、高熱，最合適的治療措施是

A.聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并加大劑量

B.盡快明確細(xì)菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)

C.尋找有無(wú)其他感染病灶

D.使用抗霉菌藥物治療

E.加用腎上腺皮質(zhì)激素

答案：C

10.為了提高病人血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，最好的抽血時(shí)間是

A.發(fā)熱開(kāi)始時(shí)

B.寒戰(zhàn)開(kāi)始時(shí)

C.發(fā)熱最高峰時(shí)

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí)

E.預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)

　 答案：E

11.根據(jù)臨床表現(xiàn)，該患者有膿血癥征象，其主要特點(diǎn)是

A.寒戰(zhàn)后，高熱呈稽留熱

B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)30×109/L

C.休克出現(xiàn)早

D.肝、腎功能損害

E.轉(zhuǎn)移性膿腫

答案：E

第四節(jié)　特殊性感染

一、破傷風(fēng)

破傷風(fēng)是由一種革蘭陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌—破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。毒血癥的一種。

（一）臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。

2.前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

3.發(fā)作期：癥狀為破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素引起。12～24小時(shí)后出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面 容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動(dòng)或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次 發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強(qiáng)烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨 折、尿潴留；持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。　　

男性，10歲，右足底被鐵銹釘刺傷10天，突然出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，病人神志清楚，不發(fā)熱。

12.該病致病菌屬于（　）

A.革蘭氏染色陰性大腸桿菌

B.革蘭氏染色陰性厭氧擬桿菌

C.革蘭氏染色陰性變形桿菌

D.革蘭氏染色陽(yáng)性梭形芽孢桿菌

E.革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌

答案：E

13.該病屬于（�。�

A.毒血癥

B.菌血癥

C.敗血癥

D.膿血癥

E.膿毒血癥

答案：A

14.對(duì)機(jī)體威脅最大的是（　）

A.肌肉斷裂

B.骨折

C.尿潴留

D.持續(xù)的呼吸肌痙攣

E.營(yíng)養(yǎng)障礙

答案：D

15.關(guān)于破傷風(fēng)，正確的描述是（　）

A.頸部肌肉強(qiáng)烈收縮最早出現(xiàn)

B.光線不能誘發(fā)全身肌肉抽搐

C.嚴(yán)重者神志不清

D.可出現(xiàn)尿潴留

E.不會(huì)發(fā)生骨折

答案：D

[真題]16.不能引起特異性感染的是

A.破傷風(fēng)桿菌

B.結(jié)核桿菌

C.β-溶血性鏈球菌

D.真菌

E.梭狀芽胞桿菌

答案：C

17.破傷風(fēng)最初出現(xiàn)典型的肌肉強(qiáng)烈收縮是

A.咬肌

B.面肌

C.頸項(xiàng)肌

D.背腹肌

E.四肢肌

答案：A

（二）診斷

1.根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對(duì)于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：

2.化膿性腦膜炎：有頸項(xiàng)強(qiáng)直與角弓反張等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

3.狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。

（三）預(yù)防

預(yù)防破傷風(fēng)最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素。

1.自動(dòng)免疫：應(yīng)用類(lèi)毒素注射，以獲得自動(dòng)免疫。凡在十年內(nèi)做過(guò)自動(dòng)免疫者，傷后僅需注射類(lèi)毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)。

2.被動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500～3000U，必要時(shí)可在1周后追加注射一次量。

3.正確處理傷口：及時(shí)徹底清創(chuàng)，清除異物和無(wú)活力組織，切開(kāi)死腔，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗。

（四）綜合治療措施

1.清除毒素來(lái)源：徹底清創(chuàng)，敞開(kāi)引流，用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

2.使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素

3.控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，重者可用氯丙嗪。對(duì)嚴(yán)重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

4.防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染，抑制破傷風(fēng)桿菌。保持呼吸道通暢。

[真題]18.男，18歲，右手背部深Ⅱ度燒傷10天，近一天出現(xiàn)乏力、頭痛及張口困難，不恰當(dāng)?shù)脑\治措施是

A.手背部燒傷部位清創(chuàng)

B.TAT 2萬(wàn)U靜脈注射

C.腰穿腦脊液檢查

D.白蛋白20g靜脈注射

E.10％水合氯醛30ml保留灌腸

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：病人診斷為破傷風(fēng)，A、B、D、E均為其處理措施。

二、氣性壞疽

氣性壞疽是梭狀芽胞桿菌經(jīng)傷口侵入，遇有深層大片組織壞死的不良環(huán)境，加上人體失水、大量失血或休克而發(fā)生的嚴(yán)重特異性感染。潛伏期可短至8～10小時(shí)，一般為1～4日。

（一）臨床表現(xiàn)

1.起初，自覺(jué)患部沉重，有包扎過(guò)緊感。隨后突然出現(xiàn)患部劇痛，患部明顯腫脹，有劇烈壓痛。

2.傷口周?chē)つw水腫、緊張、蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t色，進(jìn)而呈紫黑色，并出現(xiàn)水泡。傷口內(nèi)肌肉壞死而呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時(shí)不收縮也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周?chē)械侥戆l(fā)音，輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。

3.病人表情淡漠、頭痛、頭暈、煩躁不安、惡心、嘔吐、高熱、脈快、呼吸促迫、進(jìn)行性貧血；晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，血壓下降，黃疸，譫妄和昏迷。病人可在12—20小時(shí)內(nèi)全面崩潰，常在24—48小時(shí)內(nèi)死亡。

（二）診斷

1.早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。

2.出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，即應(yīng)做傷口分泌物涂片，，診斷氣性壞疽的三項(xiàng)重要依據(jù)：

（1）發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽(yáng)性粗大桿菌；

（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)很少；

（3）X線檢查傷口肌群間有氣體。

3.厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢。

（三）防治

1.徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。

2.清創(chuàng)應(yīng)在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，即使超過(guò)6小時(shí)，在大量使用抗生素的條件下，也可以實(shí)行徹底清創(chuàng)。

3.戰(zhàn)傷傷口一般敞開(kāi)引流，不縫合，更不能包扎太緊。

4.對(duì)疑有氣性壞疽的傷口應(yīng)用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀等溶液沖洗。青霉素和四環(huán)素族有較好的預(yù)防作用。

5.本病患者用過(guò)的衣物、敷料、器材要單獨(dú)處理，以防交叉感染。

（四）處理

1.緊急手術(shù)處理：是氣性壞疽最關(guān)鍵的治療措施。在病變區(qū)作廣泛、多處切開(kāi)，切除已無(wú)生活力的組織。不用止血帶，傷口敞開(kāi)，用氧化劑沖洗、濕敷。必要時(shí)可作截肢術(shù)。

2.高壓氧療法：控制氣性壞疽桿菌的生長(zhǎng)繁殖。

3.抗生素：大劑量（每天應(yīng)在1000萬(wàn)U以上）使用青霉素或四環(huán)素族等。

4.全身支持療法：少量多次輸血，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥治療。改善全身狀態(tài)。

19.氣性壞疽最關(guān)鍵的治療措施是（�。�

A.大劑量青霉素

B.高壓氧療法

C.輸血、輸液

D.緊急手術(shù)處理

E.補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)

答案：D

(20～22題共用題干)

男性，45歲，36小時(shí)前施工時(shí)右下肢被石板砸傷，X線攝片，未見(jiàn)骨折，行清創(chuàng)縫合�，F(xiàn)突然出現(xiàn)煩躁不安，伴恐懼感，大汗淋漓，自述右下肢傷處疼痛加重，脹裂感。體溫38.5℃，脈搏128次/分，血壓146／92 mmHg，右小腿腫脹明顯，大量漿液血性滲出物自切口滲出，皮膚表面呈大理石樣花紋，滲出物有惡臭味。

[真題]20.本病可診斷為

A.芽孢菌性蜂窩織炎

B.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎

C.大腸桿菌性蜂窩織炎

D.梭狀芽孢桿菌感染

E.變形桿菌感染

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：典型的氣性壞疽的表現(xiàn)，其致病菌為梭狀芽孢桿菌。

[真題]21.治療上不恰當(dāng)?shù)氖?/p>

A.右下肢廣泛、多處切開(kāi)

B.800萬(wàn)U青霉素靜脈注射

C.輸200 ml同型新鮮血

D.右下肢截肢

E.高壓氧療法

答案：B

試題點(diǎn)評(píng)：應(yīng)用青霉素的劑量應(yīng)大，每天應(yīng)在1000萬(wàn)U以上。

[真題]22.出現(xiàn)本病的可能原因?yàn)?/p>

A.清創(chuàng)不徹底

B.病人有復(fù)合創(chuàng)傷

C.未注射TAT

D.病人低蛋白血癥

E.切口包扎過(guò)緊

答案：E

試題點(diǎn)評(píng)：急性壞疽的致病菌廣泛存在于環(huán)境中，故傷后污染此菌的機(jī)會(huì)很多，但發(fā)生感染者不多，因此這類(lèi)細(xì)菌在人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖需具備缺氧環(huán)境，因此選E。

  本文關(guān)鍵詞：外科感染，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：41513