（四）狂犬病

　　狂犬�。╮abies）是狂犬病毒引起的傳染病�？袢〉牧餍杏谌�、貓等（狼、蝙蝠等亦可感染），成為狂犬病毒的貯存宿主。人被病犬（或病貓等）咬傷，唾液中的病毒經(jīng)傷口侵入人體，沿周圍神經(jīng)（主要是感覺(jué)神經(jīng)）至背根節(jié)經(jīng)脊髓入腦而致病。

　　狂犬病的潛伏期隨傷口的部位而異，如面部咬傷者潛伏期較下肢被咬傷者要短得多。本病臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口疼痛、頭痛、發(fā)熱、不安、怕風(fēng)，飲水時(shí)反射性咽喉痙攣，故有恐水病之稱。后期可出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭。

　　病理變化

　　腦和脊髓充血明顯，病變一般在神經(jīng)根節(jié)、腦干下端、下丘腦等部位最為顯著。鏡下，可見彌漫性急性腦脊髓炎變化，有不同程度的神經(jīng)元損害，從變性到壞死及神經(jīng)細(xì)胞被吞噬；血管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血管套。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)特征性的Negri小體具有病理診斷意義。該小體是神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)的包含體，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，，體積大，呈嗜酸性著色，多見于海馬錐體細(xì)胞、小腦Purkinje細(xì)胞和大腦錐體細(xì)胞。每一神經(jīng)細(xì)胞胞漿中小體的數(shù)目從一個(gè)到數(shù)個(gè)不等（圖16-17）。炎癥病變嚴(yán)重的部位，Negri小體數(shù)目往往不多。

圖16-17 狂犬病

神經(jīng)細(xì)胞胞漿中Negri小體

　　Negri小體含有病毒核殼體（核酸與蛋白質(zhì)外膜組成），可用免疫組化加以顯示，但電鏡下看不到病毒顆粒。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的病毒可沿周圍神經(jīng)離心性播散而侵入其他組織，故用免疫組化染色法可從皮膚活檢或角膜細(xì)胞中檢出Negri小體。當(dāng)患者疑為瘋狗咬傷時(shí)，應(yīng)保留該狗數(shù)天，處死后檢查其腦部，尋找Negri小體以幫助確診。

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　　人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）除選擇性地破壞CD4+T細(xì)胞外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是HIV的靶器官，約有70％AIDS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。與AIDS相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變有下列數(shù)種：

　　1．病毒性腦膜炎 本病變出現(xiàn)在HIV感染的早期，可無(wú)臨床癥狀，或癥狀可自行緩解，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦脊液中單個(gè)核細(xì)胞數(shù)目增加，并出現(xiàn)HIV特異抗體。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的HIV感染是由受病毒感染的血源性巨噬細(xì)胞帶入所致，因此感染早期的病毒性腦膜炎為HIV日后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)造了條件。

　　2．周圍神經(jīng)病變病變主要表現(xiàn)為脫髓鞘，嚴(yán)重時(shí)可伴有軸索的破壞，導(dǎo)致感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎；如累及背根神經(jīng)節(jié)，可引起共濟(jì)失調(diào)。約有90％處于潛伏期的HIV感染者可以周圍神經(jīng)損害為其唯一表現(xiàn)。

　　3．空泡性脊髓�。╲acuolar myelopathy）病變主要累及脊髓后索和側(cè)索。可見局部髓鞘腫脹，出現(xiàn)空泡、脫髓鞘伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。偶見多核巨細(xì)胞�；颊呖沙尸F(xiàn)進(jìn)行性下肢癱瘓，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和大小便失禁。約有20％～30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。

　　4．亞急性腦炎 亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，約有30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦的白質(zhì)，以及深部皮質(zhì)。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞形成（圖16-18），在某些多核巨細(xì)胞胞漿中可檢出HIV病毒顆�；虿《镜鞍祝ㄈ鏟24）。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細(xì)胞。此外還可有反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元也有一定程度的缺失。臨床上可出現(xiàn)進(jìn)行性精神和行為異常，精神淡漠，共濟(jì)失調(diào)，震顫，終致出現(xiàn)AIDS癡呆綜合征。然而癡呆的確切發(fā)病機(jī)制尚待闡明。

圖16-18 AIDS亞急性腦炎

示病灶內(nèi)形成的不典型多核巨細(xì)胞

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會(huì)感染為：巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒腦炎，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，隱球菌和弓形蟲感染等。

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　　大多數(shù)慢病毒感染疾病均發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其臨床特點(diǎn)為潛伏期長(zhǎng)（數(shù)月至數(shù)十年不等），起病緩慢，呈進(jìn)行性、致死性發(fā)展。這類疾病有十余種，發(fā)生在人類者有4種。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站

　　1．亞急性硬化性全腦炎本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)性麻疹病毒感染所致，患者多為兒童和青少年（4～20歲），有麻疹病史，臨床表現(xiàn)為精神和運(yùn)動(dòng)障礙、肌陣攣、抽搐，最后出現(xiàn)癡呆和去皮質(zhì)強(qiáng)直。

　　病理變化：肉眼觀，腦質(zhì)地較堅(jiān)硬，部分區(qū)域呈顆粒狀。鏡下，神經(jīng)細(xì)胞被吞噬，血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)；星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)包含體形成；電鏡下可見包含體內(nèi)有類似麻疹病毒的顆粒。

　　腦組織中持續(xù)存在病毒顆�？赡芘c宿主T細(xì)胞抑制有關(guān)，也可能由于病毒本身M蛋白的缺乏，致病毒的裝配、釋放發(fā)生障礙，使感染持續(xù)存在。M蛋白缺乏的原因至今尚不明了。同于麻疹疫苗的廣泛使用，因缺陷麻疹病毒引起的本病已極為少見。

　　2．進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病本病是一種乳多泡病毒所致之機(jī)會(huì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，見于晚期造血系統(tǒng)惡性腫瘤，應(yīng)用免疫抑制劑、免疫缺陷�。ˋIDS）和慢性消耗性疾�。ńY(jié)核病、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等患者。臨床上，本病往往出現(xiàn)在上述各類疾病后數(shù)月或數(shù)年，患者多為中年人，但也可見于兒童。

　　本病病變的特點(diǎn)是腦白質(zhì)中不對(duì)稱分布的多發(fā)性不規(guī)則形灰色透明凹陷病灶，質(zhì)地軟，嚴(yán)重者病灶可融合，甚至呈囊性變。鏡下可見大小不一的脫髓鞘病灶，其中有多少不一的泡沫細(xì)胞。特異性變化包括：①少突膠質(zhì)細(xì)胞的異常是本病有診斷意義的變化，表現(xiàn)為核大而深染，其中有紫色或嗜伊紅色包含體。電鏡下可見核內(nèi)有多量乳多泡病毒樣顆粒，②星形膠質(zhì)細(xì)胞大而奇異，多核濃染。與本病有關(guān)之乳多泡病毒為JC、BK和SV40病毒。由于約65％正常人血清中可檢出其特異性抗體，本病的發(fā)生究竟是陳舊感染復(fù)燃，還是易感宿主被感染尚未闡明。

　　3．海綿狀腦病本病為一組疾病，其共同特點(diǎn)是腦灰質(zhì)疏松呈海綿狀，其中亞急性海綿狀腦病和Kuru病可見于人類和靈長(zhǎng)類。此類疾病的病原體為小分子量（60000）的糖蛋白稱為Prion(Pr)。Pr是正常神經(jīng)元的膜蛋白，本身并不致病。如其結(jié)構(gòu)發(fā)生一個(gè)氨基酸的變異，形成Pr5C則不能被蛋白酶完全降解，形成Pr27-30。后者形成類淀粉蓄積于神經(jīng)元胞體內(nèi)，造成神經(jīng)元死亡。Pr27-30感染（接種）于另一個(gè)體可起模板作用，進(jìn)行大量復(fù)制，造成疾病蔓延。Kuru病僅發(fā)生在大洋洲巴布亞新幾內(nèi)亞，由于食人尸腦而傳播。革除陋習(xí)后此病幾乎已絕跡。

　　亞急性海綿狀腦病 又名Creutsfield-Jacob disease（CJD）病，是少見的世界性散發(fā)疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆。預(yù)后差，無(wú)有效治療。在人類中其傳播途徑尚不清楚，經(jīng)角膜移植所致之醫(yī)源性感染的病例已有報(bào)道。本病最突出的病理變化是大腦各葉（以額葉、顳葉為甚）均有極明顯的神經(jīng)細(xì)胞脫失，伴星形細(xì)胞高度增生，而無(wú)炎癥反應(yīng)。腦皮質(zhì)疏松呈海綿狀，白質(zhì)大多正常。有時(shí)紋狀體、丘腦、小腦表層等處亦可發(fā)生類似變化。電鏡下可見海棉空隙乃神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞突起中的空泡形成。

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