本文關(guān)鍵詞：肺出血，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

抗GBM病，又叫Goodpasture綜合征，是一種產(chǎn)生抗Goodpasture的抗體的自身免疫性疾病。Goodpasture表達在腎小球基底膜及肺毛細(xì)血管，所以該綜合征主要表現(xiàn)為肺出血和急進性腎小球腎炎，故也叫肺出血腎炎綜合征。

97%的患者循環(huán)血中能檢測到抗GBM抗體，且多為多克隆IgG。也曾有報道過IgA、IgM或單克隆丙種球蛋白介導(dǎo)的抗GBM病。活檢可見IgG沿基底膜線樣沉積。最常見的組織學(xué)類型是嚴(yán)重的壞死和新月體腎小球腎炎。

治療包括環(huán)磷酰胺、大劑量激素、血漿置換。

近日，來自哥倫比亞醫(yī)學(xué)中心的Coley博士在American Journal of Kidney Disease上首次報道了一例進展緩慢的單克隆IgG1κ沉積的抗GBM病。我們一起來學(xué)習(xí)一下該病例的診治經(jīng)驗吧！

病史介紹

一名53歲的白人男性，4月前上呼吸道病毒性感染后出現(xiàn)無癥狀腎功能下降。否認(rèn)咯血，皮疹，關(guān)節(jié)痛。體格檢查正常。

實驗室檢查：血肌酐3mg/dL；白蛋白4.5g/dL；血紅蛋白9.9mg/dL；白細(xì)胞7.8×103/μL；血小板274×103/μL。

尿檢：示鏡下血尿，尿蛋白肌酐比是689mg/g。

血清學(xué)檢查：抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗GBM抗體、抗O抗體、HBV、HCV抗體均陰性。無低補體血癥。

患者有高血壓史及非典型心絞痛。服用他汀及異搏定三年。

初次腎活檢

圖1. 初次腎活檢。示（A）輕度彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性滲出性腎小球腎炎；（B）箭頭示多處GBM斷裂；（C）單核巨噬細(xì)胞浸潤；（D）多量紅細(xì)胞管型。

樣本見20余個腎小球，均未見新月體形成。

圖2. 免疫熒光結(jié)果。示單克隆IgG1κ沿基底膜線樣沉積（H）IgG1陽性；（I）IgG2陰性；（J）IgG3陰性；（K）IgG4陰性；（L）κ輕鏈陽性；（M）λ輕鏈陰性。

圖3. 電鏡結(jié)果。示（A）GBM典型裂隙，內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞阻塞。初次檢查（B）及9年后（C）均未見電子致密物沉積。

血清及尿單克隆蛋白免疫固定電泳均陰性。重復(fù)血清學(xué)檢查：抗GBM抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗O抗體、HBV、HCV抗體、C3、C4均陰性或正常。

治療過程

給予強的松80mg/d，2個多月后逐漸減量，患者血肌酐峰值達4mg/dL，eGFR 16mL/min/1.73m2。

重復(fù)腎活檢結(jié)果一樣。給予靜脈環(huán)磷酰胺750mg/m2和口服強的松60mg/d 6個月，后改為單用霉酚酸720mg一天兩次�；颊邤�(shù)年來都保持良好，肌酐穩(wěn)定在1.7 mg/dL以內(nèi)（eGFR 42mL/min/1.73m2）。持續(xù)鏡下血尿，蛋白尿定量0.4-1.5g/d。

因多種方法均未檢測到循環(huán)抗GBM抗體，后采用以正常腎組織為底物的間接免疫熒光，仍未檢測到。PET/CT及骨髓活檢排除骨肉瘤。血清游離輕鏈?zhǔn)睛屎挺溯p鏈正常。重復(fù)冷凝球蛋白及血清蛋白電泳仍為陰性。

重復(fù)腎活檢

九年后患者腎功能出現(xiàn)惡化，肌酐2.15mg/dL，eGFR 31mL/min/1.73m2。尿蛋白定量910mg/d，上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿。腎活檢結(jié)果如圖4。

圖4. 9年后重復(fù)腎活檢。示（E）輕度彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性滲出性腎小球腎炎；（F）一個纖維性新月體；（G）嚴(yán)重的全腎小球硬化，中度腎小管間質(zhì)疤痕。

免疫熒光仍示IgG1κ沿基底膜線樣沉積，GBM多處斷裂，未見電子致密物沉積。重復(fù)抗GBM抗體仍為陰性。

間隔兩周使用2倍劑量利妥昔單抗（1g）。

患者的肌酐1.9mg/dL，，eGFR 36mL/min/1.73m2。尿蛋白肌酐比是1.7mg/g。尿液分析示每高倍鏡視野13個紅細(xì)胞。繼續(xù)使用霉酚酸720mg一天兩次。

病例討論

患者病程長，但持續(xù)進展。腎活檢顯示抗GBM腎炎，線樣沉積，GBM斷裂。罕見的是，盡管持續(xù)使用免疫抑制劑，腎小球硬化仍從5%發(fā)展到70%，腎小管間質(zhì)疤痕從10%到40%。

鑒別診斷

1、輕重鏈沉積�。夯颊邿o腎小管基底膜線樣沉積及結(jié)節(jié)樣腎小球硬化，故排除；

2、單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎：單克隆免疫球蛋白沉積局限在腎小球，但無腎小球電子致密物沉積，故排除。

3、GBM局限性IgG沉積及無電子致密物沉積也可見于糖尿病或者單克隆副蛋白血癥，患者檢查后排除。

通過排除，最佳診斷為“非典型性抗GBM腎炎”。

學(xué)習(xí)要點

1、抗GBM腎炎的非典型特征包括病程緩慢、輕度毛細(xì)血管內(nèi)增生、無纖維素樣壞死、腎活檢僅見一個纖維性新月體形成、IgG單克隆沉積、未檢測到循環(huán)GBM特異性抗體等。

2、酶聯(lián)免疫吸附法是抗GBM抗體檢測的經(jīng)典方法，靈敏度為65%-100%。假陽性可能原因是抗GBM抗體滴度低或者沒有結(jié)合GBM抗原。

3、低滴度抗GBM抗體和非典型自身抗體特異性也預(yù)示著病情輕。

該患者可能存在循環(huán)單克隆IgG1κ抗GBM抗體，但并沒有被檢測出來�？赡茉蚴强贵w滴度低，合成慢，清除快，親和力低，或針對非典型GBM抗原。該患者免疫熒光染色陰性的原因可能是他產(chǎn)生的抗體是只針對個人的GBM。病程長，進展緩慢的原因可能是單克隆抗GBM抗體不能有效觸發(fā)介導(dǎo)典型癥狀的出現(xiàn)。

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編輯： 徐瑛

  本文關(guān)鍵詞：肺出血，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：250508