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員工福利保障

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 補充醫(yī)療保障計劃實施細則

 十七種重大疾病醫(yī)療保障計劃實施細則

 子女醫(yī)療保障計劃實施細則

 住院補貼保障計劃實施細則

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補充醫(yī)療保障計劃實施細則

2016-05-06 瀏覽：

一、 對象：
凡以團體形式參加中智補充醫(yī)療保障計劃且參保單位按時繳費、身體健康的中國員工（簡稱被保障人）。

加入本計劃之前已患有惡性腫瘤、心臟�。ㄐ墓δ懿蝗蚣壱陨希�、心肌梗塞、白血病、高血壓�。á蚣壱陨希�、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病和性病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作為被保障人。

二、如實告知：
1． 被保障人故意或過失未履行如實告知義務(wù)的，本公司對相應(yīng)的醫(yī)療費用不承擔(dān)給付義務(wù)。
2．被保障人應(yīng)當(dāng)仔細閱讀并認可本《補充醫(yī)療保障計劃實施細則》的相關(guān)內(nèi)容及注意相關(guān)免責(zé)事項。

三、就診范圍：
中國大陸境內(nèi)。

四、就診指定醫(yī)院：
1．門診：醫(yī)保定點的二級（含）以上公立醫(yī)院。
2．急診﹡：醫(yī)保定點的一級（含）以上公立醫(yī)院
3．住院：醫(yī)保定點的二級（含）以上公立醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。

本指定醫(yī)院存在嚴重不合理收費行為或違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門有關(guān)規(guī)定的，中智公司有權(quán)利取消就診指定醫(yī)院資格并通知被保障人。

五、補充醫(yī)療保障金給付范圍：
1．被保障人在保障期限內(nèi)，在指定醫(yī)院診治影響健康之疾�。ㄊ叻N重大疾病除外*）、計劃生育及意外事故等所發(fā)生的必要且合理的醫(yī)療費用，并符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍內(nèi)的個人自負部分。

2．計劃生育醫(yī)療費是指女性被保障人符合國家計劃生育政策前提下所產(chǎn)生的醫(yī)療費包括孕產(chǎn)期檢查費、分娩住院醫(yī)療費（需扣除生育醫(yī)療補貼）、產(chǎn)后檢查、已婚者人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等終止妊娠措施而發(fā)生的醫(yī)療費用。

六、補充醫(yī)療保障金申請時限：
醫(yī)療費用應(yīng)在費用發(fā)生之日起90天內(nèi)提出申請，并不得晚于次年3月31日，逾期不予辦理。

七、補充醫(yī)療保障金申請須知：
1．被保障人必須在社保繳納地就診，有社�？�、醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)療藍本的，必須持卡、持本就醫(yī)；
2．被保障人在異地就醫(yī)必須急病急診。如社保繳納地可辦理醫(yī)保結(jié)算的，在異地發(fā)生的急診醫(yī)療費用必須先在社保繳納當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦理醫(yī)保結(jié)算后方可理賠；
3．被保障人長期在異地工作的，如社保繳納地可辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的，應(yīng)事先辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移，異地發(fā)生的門、急診及住院醫(yī)療費用在社保繳納地醫(yī)保中心辦理醫(yī)保結(jié)算后方可理賠（因各地醫(yī)保結(jié)算時間、方式不一，如需結(jié)算，請盡早與社保繳納地醫(yī)保中心或當(dāng)?shù)厣绫Ｎ袡C構(gòu)相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)）。如社保繳納地?zé)o法辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的，則被保障人住院診治必須回社保繳納地持卡就醫(yī)，方可申請補充醫(yī)療保障金。

八、補充醫(yī)療保障金申請手續(xù)：
1．辦理門、急診理賠申請時，需提供以下資料：
(1) 被保障人按要求完整填寫并簽字的《員工補充醫(yī)療報銷單》；
(2) 醫(yī)療機構(gòu)出具的完整的醫(yī)療費用原始收據(jù)；
(3) 就診當(dāng)日完整的病歷復(fù)印件及病歷卡封面復(fù)印件；
(4) 如有檢查及化驗，需提供檢查、化驗報告復(fù)印件；如有治療費用，，需提供治療單的復(fù)印件；
(5) 醫(yī)療費明細賬單，包括藥品明細單，治療、檢查、化驗明細單等；

 2．辦理住院理賠申請時，需提供以下資料：
(1) 被保障人按要求完整填寫并簽字的《員工補充醫(yī)療報銷單》；
(2) 醫(yī)療費收據(jù)原件；（如醫(yī)療機構(gòu)另有醫(yī)保結(jié)算清單的也需提供）
(3) 出院小結(jié)復(fù)印件；
(4) 醫(yī)療費用明細清單；

3．特殊情況需提供的資料：
(1) 需長期治療的慢性�。ǜ哐獕骸⒐谛牟�、糖尿病、肝炎等），首次申請補充醫(yī)療保障金時須提供既往詳細的疾病診斷依據(jù)及近期相關(guān)的檢查報告。
(2) 人流需提供結(jié)婚證復(fù)印件；
(3) 產(chǎn)前檢查需提供結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、圍產(chǎn)保健手冊封面及產(chǎn)前記錄頁的復(fù)印件；
(4) 一級醫(yī)院急病急診需在收據(jù)及病歷上加蓋醫(yī)院急診章；
(5) 腸道科、傳染科如病歷不能取出，只需在收據(jù)上加蓋醫(yī)院“腸道科”章或“傳染科”章；
(6) 如出現(xiàn)收據(jù)上姓名有誤需在收據(jù)上加蓋醫(yī)院姓名更改章；
(7) 如醫(yī)療費用已由第三方理賠的，另提供他方理賠清單；
(8) 如已辦理醫(yī)保結(jié)算的，需另提供醫(yī)保結(jié)算單原件及收據(jù)復(fù)印件。
(9) 如申請意外醫(yī)療費用，需提供保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

上述資料用訂書機裝訂后郵寄（掛號）、EMS或送至：上海市衡山路922號建匯大廈26樓安心理賠收，郵編200030，服務(wù)熱線：4008166768*1。安心理賠在收到員工醫(yī)療報銷憑據(jù)后會發(fā)送受理短信通知員工，理賠后直接匯入員工指定銀行卡，并發(fā)送短信及郵件通知員工(如員工手機號碼、郵箱有變更請及時與客服人員聯(lián)系)。

九、有下列情形之一的，不能享受保障金：
1．未在指定醫(yī)療機構(gòu)
被保障人未在指定醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用：如各康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所及聯(lián)合病房、民辦醫(yī)院、私人診所、外賓門診、特需（特色）門診、藥房坐堂門診、各級衛(wèi)生防疫站、貴賓（特需）病房、中外合資醫(yī)院、地段醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各醫(yī)院附屬門診部及康復(fù)科、整形科及被中智公司取消指定醫(yī)院資格的醫(yī)療機構(gòu)等。
2．未提供醫(yī)保收據(jù)
（1）正常繳納社會保險的被保障人，未持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用收據(jù)
（2）手寫收據(jù)

3．外配藥：外配處方或自行購藥

4．非保障責(zé)任
（1）被保障人因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、故意自傷、交通事故、醫(yī)療事故、被動物咬傷所發(fā)生的全部醫(yī)療費用（其中包括各種鑒定費、驗傷費、調(diào)解費）；
（2）被保障人因患艾滋病、性傳播疾病、精神疾病、精神分裂癥、先天性疾病、遺傳性疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（3）被保障人保前未治愈的疾�。�
（4）被保障人在保障期限內(nèi)因初次罹患十七種重大疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用（參加十七種重大疾病保障計劃者除外）；
（5）各種心理咨詢、各種體格檢查（如婚前檢查、孕前檢查、出國檢查、預(yù)防接種前的各種檢查、駕駛員審證檢查、篩查等），預(yù)防針（含狂犬、流感、肝炎等所有疫苗）；
（6）各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡）的麻醉藥品及麻醉相關(guān)費用、無痛人流術(shù)的麻
醉藥品及麻醉相關(guān)費用；
（7）專門進行科研和臨床驗證所發(fā)生的全部醫(yī)療費用；
（8）被保障人保前已懷孕所產(chǎn)生的計劃生育費用，未婚女性因妊娠、異位妊娠、人流及妊娠所引起的其他疾病，非計劃內(nèi)生育、檢查及治療不孕不育癥費用，性功能障礙，輸卵管檢查及通液術(shù)，優(yōu)生優(yōu)育的檢查費（如唐氏篩查、染色體檢查、羊水穿刺等）；
（9）計劃生育（包括放環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、絕育手術(shù)）已由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌支付的費用；
（10）各種非病理性治療；
a. 粉刺、痤瘡、灰指、趾甲，非治療性牙潔治；
b. 人工雙眼皮、雀斑、黃褐斑、疤痕、面部色素沉著、黑痣、白發(fā)、植發(fā)。多毛癥、肥胖癥及減肥、隆乳、縮乳、穿耳孔、因裝假牙、冠修復(fù)、牙套所發(fā)生的一切費用、面臘、美容、健身按摩、戒煙等。
c. 矯形治療，如腋臭、口吃、斜頸、斜視、義齒修復(fù)、種植牙、口腔整畸、裝義眼、驗配眼鏡、各類屈光不正（近視、弱視、遠視）的檢查和治療、整形、打鼾、矯身材、平足等；
（11）家屬代診、本人要求的配藥及各種檢查、化驗，無相關(guān)病癥的配藥、檢查和化驗；
（12）與病情不相關(guān)的藥品及檢查化驗；
（13）自理費用
例：掛號費，自費診療費，院外會診費，病歷卡工本費，出診費，點名手術(shù)費，各類檢查、治療的特需費，加急費，特需門診，特色門診的所有醫(yī)療費，就診交通費，急救車費，住院伙食費、空調(diào)費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、保險費等。
（14）超出《當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險藥品目錄》的藥品，即自費藥；
（15）醫(yī)保規(guī)定以外的各種檢查、治療費；
（16）不屬醫(yī)保范圍的各種醫(yī)療器具及用品：各種矯形健美器具如腰托、頸托、胃托、護腰、
護膝、鎮(zhèn)痛泵、按摩器、藥墊、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等以及不可單獨收費的一次性醫(yī)用用品；
（17）其他，如膏方、PET檢查、膠囊胃鏡等。

5．超標(biāo)準(zhǔn)就診及用藥
（1）同一天就診超過3個科室的；
（2）超過標(biāo)準(zhǔn)用藥量*及藥量尚有結(jié)余的重復(fù)用藥費用。

6．其他
（1）被保障人在中國大陸之外 (包括香港、澳門及臺灣地區(qū))所發(fā)生的任何醫(yī)療費用；
（2）醫(yī)療費收據(jù)必須提供原件，醫(yī)院證明及收據(jù)復(fù)印件無效；
（3）醫(yī)療費收據(jù)中其它保險機構(gòu)已理賠的醫(yī)療費（包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等醫(yī)保基金統(tǒng)籌及附加支付的金額，生育保險醫(yī)療津貼，由第三方支付的金額等）；
（4）住院期間的門診醫(yī)療費用；
(5) 因參保單位未及時交管理費或因本人未及時交齊社保關(guān)系轉(zhuǎn)移資料致醫(yī)保信息未開通，所發(fā)生的未持醫(yī)�？ńY(jié)算的醫(yī)療費用

十、特別提示
1．資料不齊全將導(dǎo)致保障金申請周期延長
因未提供病歷、處方、清單及檢查、化驗報告單，或者雖提供了病歷，但是未詳細注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，造成無法進行資料審核，因此將通知被保障人補充資料，待被保障人補齊資料后再進入申請程序，造成申請周期延長。

2．銀行賬戶信息問題導(dǎo)致無法匯款
被保障人沒有及時提供銀行帳號或賬戶信息變動未及時告知中智，導(dǎo)致保障金無法及時向被保障人支付。

十一、效力和解除
1．本實施細則自2014年5月1日起生效實行。
2．被保障人如有弄虛作假行為的，經(jīng)查實，本公司有權(quán)拒付該被保障人當(dāng)次申請的全部醫(yī)療保障金并追溯已給付的相關(guān)費用，且對該被保障人的醫(yī)療保障責(zé)任終止。

注：
1. 急診范圍:
(1)  高熱(成人38.5度，小兒39度以上)；
(2)  急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；
(3)  各種原因的休克；
(4)  昏迷；
(5)  癲癇發(fā)作；
(6)  嚴重喘息、呼吸困難；
(7)  急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；
(8)  高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；
(9)  各種原因所致急性出血；
(10) 急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；
(11) 各種急性中毒(食物或藥物中毒)，各種意外(觸電、溺水)；
(12) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷，燙傷、或其他急性外傷；
(13) 各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾�。�
(14) 五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷；
(15) 其他危、急、重病者均應(yīng)給予急診。

2.十七種重大疾病包括：
1）惡性腫瘤 2）心臟�。ㄐ墓δ懿蝗獻I級以上） 3.）心肌梗塞 4） 白血病 5） 高血壓（II級以上） 6） 肝硬化 7）慢性阻塞性支氣管疾病 8） 腦血管疾病 9）慢性腎臟疾病 10） 糖尿病11）再生障礙性貧血 12）癲癇病 13） 特定傳染病 14）嚴重?zé)齻?15）帕金森氏癥 16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 17）良性腦腫瘤

3．標(biāo)準(zhǔn)用藥量：急診1-3天藥量，門診1-7天藥量，慢性病限2周藥量，部分慢性疾�。ǜ哐獕�、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的限1個月藥量。處方數(shù)量及處方用藥品種參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。

 

上海醫(yī)保信息查詢
1．上海市醫(yī)療保險咨詢服務(wù)中心電話：021-962218
2．上海市社會保障卡服務(wù)中心咨詢電話：021-962222
3．上海市勞動和社會保障局服務(wù)中心咨詢電話：021-12333
4．上海市各區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心地址（可辦理醫(yī)療費零星報銷及醫(yī)保相關(guān)事務(wù)，醫(yī)
保中心地址可能會有變化，辦理相關(guān)業(yè)務(wù)前請先電話確認） 
黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  魯班路390號  63030099
黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（分部）  南蘇州路343號  63215132
徐匯區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  南寧路999號4樓  64164870
長寧區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  武夷路702號  52065400
靜安區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心    常德路940號  62589957
普陀區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  大渡河路1711號  52804754
閘北區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心   原平路363號  66551633
虹口區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  赤峰路352-356號  55888140
楊浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心   蘭州路1118號  65890960
楊浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（分部）  三門路78號  65112900
閔行區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  水清路530-546號  54135063
寶山區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  寶東路879號（海江路口）  56112534
嘉定區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  嘉定鎮(zhèn)博樂路70-2號  59915420
浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  張揚路3059號  50353961
浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（分部）  洪山路168號  50567061
金山區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心   石化蒙山路1536號  57960021
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青浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心  公園東路1618號 59728512
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上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心  康定路805號  62558001

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