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員工福利保障

 引言

 補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

 十七種重大疾病醫(yī)療保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

 子女醫(yī)療保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

 住院補(bǔ)貼保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

 人身保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

 交通意外傷害保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

 三十一種重大疾病保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

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補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

2016-05-06 瀏覽：

一、 對(duì)象：
凡以團(tuán)體形式參加中智補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃且參保單位按時(shí)繳費(fèi)、身體健康的中國(guó)員工（簡(jiǎn)稱被保障人）。

加入本計(jì)劃之前已患有惡性腫瘤、心臟�。ㄐ墓δ懿蝗蚣�(jí)以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓�。á蚣�(jí)以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病和性病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作為被保障人。

二、如實(shí)告知：
1． 被保障人故意或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)給付義務(wù)。
2．被保障人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀并認(rèn)可本《補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)內(nèi)容及注意相關(guān)免責(zé)事項(xiàng)。

三、就診范圍：
中國(guó)大陸境內(nèi)。

四、就診指定醫(yī)院：
1．門(mén)診：醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)（含）以上公立醫(yī)院。
2．急診﹡：醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)（含）以上公立醫(yī)院
3．住院：醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)（含）以上公立醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。

本指定醫(yī)院存在嚴(yán)重不合理收費(fèi)行為或違反當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門(mén)有關(guān)規(guī)定的，中智公司有權(quán)利取消就診指定醫(yī)院資格并通知被保障人。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保障金給付范圍：
1．被保障人在保障期限內(nèi)，在指定醫(yī)院診治影響健康之疾�。ㄊ叻N重大疾病除外*）、計(jì)劃生育及意外事故等所發(fā)生的必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用，并符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)部分。

2．計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)是指女性被保障人符合國(guó)家計(jì)劃生育政策前提下所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)包括孕產(chǎn)期檢查費(fèi)、分娩住院醫(yī)療費(fèi)（需扣除生育醫(yī)療補(bǔ)貼）、產(chǎn)后檢查、已婚者人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等終止妊娠措施而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

六、補(bǔ)充醫(yī)療保障金申請(qǐng)時(shí)限：
醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生之日起90天內(nèi)提出申請(qǐng)，并不得晚于次年3月31日，逾期不予辦理。

七、補(bǔ)充醫(yī)療保障金申請(qǐng)須知：
1．被保障人必須在社保繳納地就診，有社�？�、醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)療藍(lán)本的，必須持卡、持本就醫(yī)；
2．被保障人在異地就醫(yī)必須急病急診。如社保繳納地可辦理醫(yī)保結(jié)算的，在異地發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用必須先在社保繳納當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦理醫(yī)保結(jié)算后方可理賠；
3．被保障人長(zhǎng)期在異地工作的，如社保繳納地可辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的，應(yīng)事先辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移，異地發(fā)生的門(mén)、急診及住院醫(yī)療費(fèi)用在社保繳納地醫(yī)保中心辦理醫(yī)保結(jié)算后方可理賠（因各地醫(yī)保結(jié)算時(shí)間、方式不一，如需結(jié)算，請(qǐng)盡早與社保繳納地醫(yī)保中心或當(dāng)?shù)厣绫Ｎ袡C(jī)構(gòu)相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)）。如社保繳納地?zé)o法辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的，則被保障人住院診治必須回社保繳納地持卡就醫(yī)，方可申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保障金。

八、補(bǔ)充醫(yī)療保障金申請(qǐng)手續(xù)：
1．辦理門(mén)、急診理賠申請(qǐng)時(shí)，需提供以下資料：
(1) 被保障人按要求完整填寫(xiě)并簽字的《員工補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷單》；
(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整的醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)；
(3) 就診當(dāng)日完整的病歷復(fù)印件及病歷卡封面復(fù)印件；
(4) 如有檢查及化驗(yàn)，需提供檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件；如有治療費(fèi)用，，需提供治療單的復(fù)印件；
(5) 醫(yī)療費(fèi)明細(xì)賬單，包括藥品明細(xì)單，治療、檢查、化驗(yàn)明細(xì)單等；

 2．辦理住院理賠申請(qǐng)時(shí)，需提供以下資料：
(1) 被保障人按要求完整填寫(xiě)并簽字的《員工補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷單》；
(2) 醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件；（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)另有醫(yī)保結(jié)算清單的也需提供）
(3) 出院小結(jié)復(fù)印件；
(4) 醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；

3．特殊情況需提供的資料：
(1) 需長(zhǎng)期治療的慢性�。ǜ哐獕�、冠心病、糖尿病、肝炎等），首次申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保障金時(shí)須提供既往詳細(xì)的疾病診斷依據(jù)及近期相關(guān)的檢查報(bào)告。
(2) 人流需提供結(jié)婚證復(fù)印件；
(3) 產(chǎn)前檢查需提供結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、圍產(chǎn)保健手冊(cè)封面及產(chǎn)前記錄頁(yè)的復(fù)印件；
(4) 一級(jí)醫(yī)院急病急診需在收據(jù)及病歷上加蓋醫(yī)院急診章；
(5) 腸道科、傳染科如病歷不能取出，只需在收據(jù)上加蓋醫(yī)院“腸道科”章或“傳染科”章；
(6) 如出現(xiàn)收據(jù)上姓名有誤需在收據(jù)上加蓋醫(yī)院姓名更改章；
(7) 如醫(yī)療費(fèi)用已由第三方理賠的，另提供他方理賠清單；
(8) 如已辦理醫(yī)保結(jié)算的，需另提供醫(yī)保結(jié)算單原件及收據(jù)復(fù)印件。
(9) 如申請(qǐng)意外醫(yī)療費(fèi)用，需提供保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

上述資料用訂書(shū)機(jī)裝訂后郵寄（掛號(hào)）、EMS或送至：上海市衡山路922號(hào)建匯大廈26樓安心理賠收，郵編200030，服務(wù)熱線：4008166768*1。安心理賠在收到員工醫(yī)療報(bào)銷憑據(jù)后會(huì)發(fā)送受理短信通知員工，理賠后直接匯入員工指定銀行卡，并發(fā)送短信及郵件通知員工(如員工手機(jī)號(hào)碼、郵箱有變更請(qǐng)及時(shí)與客服人員聯(lián)系)。

九、有下列情形之一的，不能享受保障金：
1．未在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
被保障人未在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：如各康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所及聯(lián)合病房、民辦醫(yī)院、私人診所、外賓門(mén)診、特需（特色）門(mén)診、藥房坐堂門(mén)診、各級(jí)衛(wèi)生防疫站、貴賓（特需）病房、中外合資醫(yī)院、地段醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各醫(yī)院附屬門(mén)診部及康復(fù)科、整形科及被中智公司取消指定醫(yī)院資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
2．未提供醫(yī)保收據(jù)
（1）正常繳納社會(huì)保險(xiǎn)的被保障人，未持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)
（2）手寫(xiě)收據(jù)

3．外配藥：外配處方或自行購(gòu)藥

4．非保障責(zé)任
（1）被保障人因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、故意自傷、交通事故、醫(yī)療事故、被動(dòng)物咬傷所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（其中包括各種鑒定費(fèi)、驗(yàn)傷費(fèi)、調(diào)解費(fèi)）；
（2）被保障人因患艾滋病、性傳播疾病、精神疾病、精神分裂癥、先天性疾病、遺傳性疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）被保障人保前未治愈的疾��；
（4）被保障人在保障期限內(nèi)因初次罹患十七種重大疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（參加十七種重大疾病保障計(jì)劃者除外）；
（5）各種心理咨詢、各種體格檢查（如婚前檢查、孕前檢查、出國(guó)檢查、預(yù)防接種前的各種檢查、駕駛員審證檢查、篩查等），預(yù)防針（含狂犬、流感、肝炎等所有疫苗）；
（6）各種無(wú)痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡）的麻醉藥品及麻醉相關(guān)費(fèi)用、無(wú)痛人流術(shù)的麻
醉藥品及麻醉相關(guān)費(fèi)用；
（7）專門(mén)進(jìn)行科研和臨床驗(yàn)證所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（8）被保障人保前已懷孕所產(chǎn)生的計(jì)劃生育費(fèi)用，未婚女性因妊娠、異位妊娠、人流及妊娠所引起的其他疾病，非計(jì)劃內(nèi)生育、檢查及治療不孕不育癥費(fèi)用，性功能障礙，輸卵管檢查及通液術(shù)，優(yōu)生優(yōu)育的檢查費(fèi)（如唐氏篩查、染色體檢查、羊水穿刺等）；
（9）計(jì)劃生育（包括放環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、絕育手術(shù)）已由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌支付的費(fèi)用；
（10）各種非病理性治療；
a. 粉刺、痤瘡、灰指、趾甲，非治療性牙潔治；
b. 人工雙眼皮、雀斑、黃褐斑、疤痕、面部色素沉著、黑痣、白發(fā)、植發(fā)。多毛癥、肥胖癥及減肥、隆乳、縮乳、穿耳孔、因裝假牙、冠修復(fù)、牙套所發(fā)生的一切費(fèi)用、面臘、美容、健身按摩、戒煙等。
c. 矯形治療，如腋臭、口吃、斜頸、斜視、義齒修復(fù)、種植牙、口腔整畸、裝義眼、驗(yàn)配眼鏡、各類屈光不正（近視、弱視、遠(yuǎn)視）的檢查和治療、整形、打鼾、矯身材、平足等；
（11）家屬代診、本人要求的配藥及各種檢查、化驗(yàn)，無(wú)相關(guān)病癥的配藥、檢查和化驗(yàn)；
（12）與病情不相關(guān)的藥品及檢查化驗(yàn)；
（13）自理費(fèi)用
例：掛號(hào)費(fèi)，自費(fèi)診療費(fèi)，院外會(huì)診費(fèi)，病歷卡工本費(fèi)，出診費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)，各類檢查、治療的特需費(fèi)，加急費(fèi)，特需門(mén)診，特色門(mén)診的所有醫(yī)療費(fèi)，就診交通費(fèi)，急救車(chē)費(fèi)，住院伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、保暖費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、煎藥費(fèi)、送藥費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等。
（14）超出《當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，即自費(fèi)藥；
（15）醫(yī)保規(guī)定以外的各種檢查、治療費(fèi)；
（16）不屬醫(yī)保范圍的各種醫(yī)療器具及用品：各種矯形健美器具如腰托、頸托、胃托、護(hù)腰、
護(hù)膝、鎮(zhèn)痛泵、按摩器、藥墊、血糖試紙、助聽(tīng)器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等以及不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用用品；
（17）其他，如膏方、PET檢查、膠囊胃鏡等。

5．超標(biāo)準(zhǔn)就診及用藥
（1）同一天就診超過(guò)3個(gè)科室的；
（2）超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)用藥量*及藥量尚有結(jié)余的重復(fù)用藥費(fèi)用。

6．其他
（1）被保障人在中國(guó)大陸之外 (包括香港、澳門(mén)及臺(tái)灣地區(qū))所發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用；
（2）醫(yī)療費(fèi)收據(jù)必須提供原件，醫(yī)院證明及收據(jù)復(fù)印件無(wú)效；
（3）醫(yī)療費(fèi)收據(jù)中其它保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已理賠的醫(yī)療費(fèi)（包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等醫(yī)保基金統(tǒng)籌及附加支付的金額，生育保險(xiǎn)醫(yī)療津貼，由第三方支付的金額等）；
（4）住院期間的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
(5) 因參保單位未及時(shí)交管理費(fèi)或因本人未及時(shí)交齊社保關(guān)系轉(zhuǎn)移資料致醫(yī)保信息未開(kāi)通，所發(fā)生的未持醫(yī)�？ńY(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用

十、特別提示
1．資料不齊全將導(dǎo)致保障金申請(qǐng)周期延長(zhǎng)
因未提供病歷、處方、清單及檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，或者雖提供了病歷，但是未詳細(xì)注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，造成無(wú)法進(jìn)行資料審核，因此將通知被保障人補(bǔ)充資料，待被保障人補(bǔ)齊資料后再進(jìn)入申請(qǐng)程序，造成申請(qǐng)周期延長(zhǎng)。

2．銀行賬戶信息問(wèn)題導(dǎo)致無(wú)法匯款
被保障人沒(méi)有及時(shí)提供銀行帳號(hào)或賬戶信息變動(dòng)未及時(shí)告知中智，導(dǎo)致保障金無(wú)法及時(shí)向被保障人支付。

十一、效力和解除
1．本實(shí)施細(xì)則自2014年5月1日起生效實(shí)行。
2．被保障人如有弄虛作假行為的，經(jīng)查實(shí)，本公司有權(quán)拒付該被保障人當(dāng)次申請(qǐng)的全部醫(yī)療保障金并追溯已給付的相關(guān)費(fèi)用，且對(duì)該被保障人的醫(yī)療保障責(zé)任終止。

注：
1. 急診范圍:
(1)  高熱(成人38.5度，小兒39度以上)；
(2)  急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；
(3)  各種原因的休克；
(4)  昏迷；
(5)  癲癇發(fā)作；
(6)  嚴(yán)重喘息、呼吸困難；
(7)  急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；
(8)  高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；
(9)  各種原因所致急性出血；
(10) 急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；
(11) 各種急性中毒(食物或藥物中毒)，各種意外(觸電、溺水)；
(12) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷，燙傷、或其他急性外傷；
(13) 各種有毒動(dòng)物、昆蟲(chóng)咬傷、急性過(guò)敏性疾��；
(14) 五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷；
(15) 其他危、急、重病者均應(yīng)給予急診。

2.十七種重大疾病包括：
1）惡性腫瘤 2）心臟�。ㄐ墓δ懿蝗獻(xiàn)I級(jí)以上） 3.）心肌梗塞 4） 白血病 5） 高血壓（II級(jí)以上） 6） 肝硬化 7）慢性阻塞性支氣管疾病 8） 腦血管疾病 9）慢性腎臟疾病 10） 糖尿病11）再生障礙性貧血 12）癲癇病 13） 特定傳染病 14）嚴(yán)重?zé)齻?15）帕金森氏癥 16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 17）良性腦腫瘤

3．標(biāo)準(zhǔn)用藥量：急診1-3天藥量，門(mén)診1-7天藥量，慢性病限2周藥量，部分慢性疾�。ǜ哐獕�、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的限1個(gè)月藥量。處方數(shù)量及處方用藥品種參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。

 

上海醫(yī)保信息查詢
1．上海市醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)中心電話：021-962218
2．上海市社會(huì)保障卡服務(wù)中心咨詢電話：021-962222
3．上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局服務(wù)中心咨詢電話：021-12333
4．上海市各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心地址（可辦理醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷及醫(yī)保相關(guān)事務(wù)，醫(yī)
保中心地址可能會(huì)有變化，辦理相關(guān)業(yè)務(wù)前請(qǐng)先電話確認(rèn)） 
黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  魯班路390號(hào)  63030099
黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（分部）  南蘇州路343號(hào)  63215132
徐匯區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  南寧路999號(hào)4樓  64164870
長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  武夷路702號(hào)  52065400
靜安區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心    常德路940號(hào)  62589957
普陀區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  大渡河路1711號(hào)  52804754
閘北區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心   原平路363號(hào)  66551633
虹口區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  赤峰路352-356號(hào)  55888140
楊浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心   蘭州路1118號(hào)  65890960
楊浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（分部）  三門(mén)路78號(hào)  65112900
閔行區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  水清路530-546號(hào)  54135063
寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  寶東路879號(hào)（海江路口）  56112534
嘉定區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  嘉定鎮(zhèn)博樂(lè)路70-2號(hào)  59915420
浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  張揚(yáng)路3059號(hào)  50353961
浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（分部）  洪山路168號(hào)  50567061
金山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心   石化蒙山路1536號(hào)  57960021
松江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  樂(lè)都西路867-871號(hào)  67817674
青浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  公園東路1618號(hào) 59728512
浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心南匯分中心  惠南鎮(zhèn)北門(mén)大街176-178號(hào)  58027555
奉賢區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心  南橋鎮(zhèn)望園南路1529弄1號(hào)B樓1層  67137777
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