本文關(guān)鍵詞：外科感染，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

抗生素在肝臟外科中的應(yīng)用非常廣泛，對(duì)預(yù)防和控制肝臟炎性感染以及提高肝臟外科圍手術(shù)期安全起著至關(guān)重要的作用。但臨床濫用抗生素不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往還能夠引起細(xì)菌耐藥、二重感染等難以處理的并發(fā)癥和肝臟損害，也會(huì)給外科醫(yī)師造成一種假安全感而忽視正確的手術(shù)操作。因此，在肝臟外科中如何正確合理地選擇抗生素值得重視。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科麻勇

一、肝臟外科感染的特點(diǎn)

肝臟外科的感染往往同時(shí)涉及膽道系統(tǒng)，因此多系需氧菌與厭氧菌混合感染。需氧菌以革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等為主，革蘭氏陽(yáng)性菌以腸球菌屬和葡萄球菌屬為多見(jiàn)；厭氧菌則以脆弱類(lèi)桿菌、梭狀芽胞桿菌、厭氧球菌為主。需氧菌與厭氧菌呈共生狀態(tài)，進(jìn)而加重肝臟炎性感染及臨床癥狀。

肝臟外科幾種常見(jiàn)的致病菌及其藥敏特性[1]見(jiàn)表 1。

二、抗菌藥物的選用

肝臟外科抗生素的應(yīng)用大體分為兩種情況：預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用�？股氐倪x擇應(yīng)以病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，但臨床實(shí)際工作中病原學(xué)檢測(cè)往往存在時(shí)效性差、檢出率偏低等缺陷。因此，在應(yīng)用抗生素時(shí)，常首先根據(jù)以往治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇，待相應(yīng)的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果回報(bào)后,再結(jié)合臨床情況重新審定治療方案，必要時(shí)予以及時(shí)調(diào)整。

1、預(yù)防性應(yīng)用

與其他腹部手術(shù)一樣，肝臟外科圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，主要預(yù)防手術(shù)部位的感染（surgical site infection，SSI）。

肝臟外科選用預(yù)防性抗生素的原則是：①抗菌譜廣，涵蓋肝臟外科常見(jiàn)感染菌種；②應(yīng)用安全，毒副作用小，尤其是肝臟毒性；③對(duì)醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)感染的細(xì)菌未發(fā)生耐藥；④價(jià)格適宜。此外，還要顧及到抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，所用藥物不僅能在血液中形成較高的作用濃度，而且應(yīng)能在肝膽組織以及膽汁中形成較高濃度。因此，應(yīng)優(yōu)先選用能從肝臟排泄入膽汁的抗生素。研究表明，膽汁濃度高于血清濃度的常用抗生素有哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、莫西沙星、利福霉素、克林霉素、氨芐西林等，其中前五種抗生素的膽汁濃度可達(dá)到血清濃度十倍以上。預(yù)防性使用抗生素具體究竟以何種抗生素為最佳，尚無(wú)一致意見(jiàn)，主要應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)可得藥物和醫(yī)生習(xí)慣而定，但目前國(guó)內(nèi)外多主張首選頭孢菌素。

    表1 肝臟外科常見(jiàn)的致病菌種及藥敏特性

菌種

藥敏特性

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌

(MSSA)

首選苯唑西林，次選頭孢1代，其他還可選用氟喹諾酮類(lèi)。

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌

(MSCNS)

首選氯唑西林，其他還可選用氟喹諾酮類(lèi)。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌

(MRSA)

首選萬(wàn)古霉素，次選替考拉寧，其他還可選用夫西地酸。

甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌菌

(MRCNS)

首選萬(wàn)古霉素，次選替考拉寧。

糞腸球菌

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類(lèi)；次選萬(wàn)古霉素，可加氨基糖苷類(lèi)。

屎腸球菌

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類(lèi)；次選大劑量氨芐西林、替考拉寧。（并非所有的屎腸球菌都對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，因此也可試用萬(wàn)古霉素。）

萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌

首選大劑量氨芐西林,次選利奈烷 (linezolid) 。

萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌

可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(lèi)(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對(duì)Van B 型)；次選奎奴普丁/ 達(dá)福普汀( quinupristin/ dalfopristin) 或利奈烷酮。

綠膿桿菌

首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林) 或頭孢他啶、頭孢哌酮；次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4 代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅) 、碳青霉烯類(lèi)、抗綠膿氨基糖苷類(lèi)(妥布霉素、阿米卡星) ；其他：替卡西林/ 克拉維酸+ 抗綠膿氨基糖苷類(lèi)。

產(chǎn)超廣譜酶(ESBL) 細(xì)菌

(克雷伯桿菌、大腸桿菌)

首選碳青霉烯類(lèi)；也可用頭霉素類(lèi)(頭孢西丁、頭孢美唑) 或添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林/ 克拉維酸、哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦) 。

產(chǎn)AmpC 酶細(xì)菌

(陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌等)

首選碳青霉烯類(lèi)、4 代頭孢，也可用氟喹諾酮類(lèi)。

針對(duì)上述原則，我們通�？梢赃x擇第二、三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟等，也可用廣譜青霉素如哌拉西林、氨芐西林。目前大量研究證實(shí)，青霉素對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌耐藥不斷升高，頭孢菌素類(lèi)特別是第三代頭孢對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)，而且具有組織滲透力強(qiáng)、抗菌譜廣、有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，預(yù)防手術(shù)部位感染效果良好[2，3]。有青霉素過(guò)敏史不宜使用頭孢菌素的病人可選擇將氨曲南與克林霉素聯(lián)合應(yīng)用，均過(guò)敏或有禁忌癥時(shí)可選用氟喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)抗生素。

當(dāng)前研究[4]表明，預(yù)防性抗生素應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30～60分鐘的時(shí)間段內(nèi)應(yīng)用效果最佳。通常選用靜脈途徑給藥，以保證手術(shù)中病人血內(nèi)有較高的抗生素濃度。肝臟外科手術(shù)后還可繼續(xù)使用抗生素3～5天。在此需要強(qiáng)調(diào)的是，抗生素并不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精準(zhǔn)的無(wú)菌手術(shù)操作，將抗生素視為預(yù)防術(shù)后感染制勝法寶的觀念是需要完全摒棄的。

2、治療性應(yīng)用

  2.1.肝臟手術(shù)后并發(fā)感染的抗生素治療

肝臟外科術(shù)后肝臟創(chuàng)面的滲液、膽漏或肝切面殘存過(guò)多的壞死肝組織，都是引起術(shù)后感染的重要原因，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石和慢性肝膿腫行肝切除時(shí)創(chuàng)面更易污染，術(shù)后感染的機(jī)會(huì)更多。如術(shù)后處理不當(dāng)或引流不暢，或拔除引流過(guò)早，勢(shì)必引起膈下感染、腹膜炎或繼發(fā)出血，并可因嚴(yán)重中毒性休克或失血過(guò)多而死亡。Arikawa 等[5]報(bào)道，在171名因肝細(xì)胞癌行肝切除手術(shù)的患者中，SSI的發(fā)生率為21%（36人），其中器官或腔室 SSI（organ/space SSI）的患者為27人，這些患者的術(shù)后死亡率（11%）明顯高于未發(fā)生感染的患者（0.7%），統(tǒng)計(jì)分析表明膽漏和出血是引發(fā)器官或腔室SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)論再次提示我們，手術(shù)時(shí)精準(zhǔn)的無(wú)菌手術(shù)操作，包括嚴(yán)格無(wú)菌、徹底止血、正確而充分地引流等等才是預(yù)防肝臟手術(shù)后并發(fā)感染的關(guān)鍵之舉。

雖然腹腔感染治療的關(guān)鍵是清除壞死組織和通暢引流，但抗生素治療仍然十分必要，它對(duì)于預(yù)防和治療感染的局部擴(kuò)散，控制全身性感染，降低感染的并發(fā)癥至關(guān)重要。此外，抗生素治療不僅能顯著提高外科手術(shù)的療效，還能治愈某些并發(fā)感染而避免再次手術(shù)。

腹腔感染通常是多種細(xì)菌混合感染，最常見(jiàn)為大腸桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染，因此需選用廣譜抗生素，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)可首選糖甙類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)抗生素與奧硝唑聯(lián)合使用，或莫西沙星單藥治療。病情嚴(yán)重者可聯(lián)合使用2～3種抗生素。隨后再依據(jù)穿刺引流液的病原學(xué)和藥敏檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

肝臟外科手術(shù)切口感染也屬于SSI的范疇，除了感染切口需要局部清創(chuàng)處理之外，抗生素的選擇與處理其他SSI并無(wú)特殊性。

  2.2細(xì)菌性肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫是肝臟外科最常見(jiàn)的感染性疾病，多為繼發(fā)性病變�？煞譃楦骨辉葱愿文撃[、創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫和血行性肝膿腫。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，，懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫，可首先針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類(lèi)桿菌，選用廣譜青霉素哌拉西林、三代頭孢的頭孢哌酮和頭孢曲松（參照表1）。這幾種抗生素均經(jīng)肝臟排泄，對(duì)銅綠假單胞菌也有較強(qiáng)的殺菌活性。此外還應(yīng)同時(shí)加用抗厭氧菌藥物替硝唑或奧硝唑，也可選用莫西沙星單藥治療。二代頭孢菌素和氨基糖苷類(lèi)抗生素(慶大霉素、阿米卡星)在肝組織和膽汁中的濃度均低于其血清濃度，一般不作為首選方案，但可與β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素配伍使用。

嚴(yán)重感染病例，可以直接使用氟喹諾酮類(lèi)的莫西沙星，或碳青霉烯類(lèi)的亞胺培南或美洛培南。需要提示的是，耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對(duì)亞胺培南和美洛培南均耐藥。懷疑血行性肝膿腫，主要應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或一代頭孢菌素。嚴(yán)重感染病例也可以直接使用萬(wàn)古霉素。為了兼顧可能存在的革蘭氏陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)用。在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無(wú)須覆蓋腸球菌。

細(xì)菌性肝膿腫多需穿刺引流或切開(kāi)引流，現(xiàn)多選用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。對(duì)于沒(méi)有液化壞死或只處于組織壞死前的肝膿腫不宜穿刺引流。穿刺引流一般選擇經(jīng)皮經(jīng)肝途徑，以減少膿汁滲漏，亦可配合沖洗。膿汁減少或沒(méi)有時(shí)，沖洗液清亮，肝組織生長(zhǎng)良好時(shí)可拔出引流管。

  本文關(guān)鍵詞：外科感染，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。