本文關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

近年，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸升高，約6%的結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng) ［1］ ，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病因其致殘率、致死率高，更應(yīng)引起人們重視。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的早確診、早治療是改善其預(yù)后的極重要一環(huán)，而許多神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病因臨床表現(xiàn)不典型易被誤診，延誤了治療。本文通過幾例特殊表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病個(gè)案，旨在探討不典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診斷，籍此總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

1 資料和方法

本文回顧分析了1988～2002年間在天津市腦系科中心醫(yī)院及白求恩醫(yī)大第一臨床醫(yī)院住院的73例中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病人的病案資料，篩選出不典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核5例，均經(jīng)病理證實(shí)，其中男1例，女4例，年齡在21～66歲間，行頭CT平掃者2例，同時(shí)頭CT平掃及CT增強(qiáng)掃描者1例，顱腦MRI檢查者1例，同時(shí)顱腦MRI及頭顱平片檢查者1例。

2 結(jié)果

5例患者均否認(rèn)既往結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，頭痛5例，視力下降2例，，復(fù)視1例，腰背不適及肢體麻木1例，閉經(jīng)泌乳1例，意識障礙1例。顱腦CT示枕骨骨瘤1例，幕上腦室擴(kuò)大2例，小腦不規(guī)則低密度影1例，強(qiáng)化顱腦CT示小腦多發(fā)“牛眼樣”環(huán)狀強(qiáng)化。顱腦MRI示垂體增大2例，均考慮垂體瘤。頭顱平片示蝶鞍擴(kuò)大、鞍底、鞍背骨質(zhì)吸收1例。2例MRI診斷的垂體瘤病理證實(shí)均為垂體結(jié)核，鏡下見垂體增殖型結(jié)核伴結(jié)締組織增生，部分垂體組織被破壞，小灶性垂體組織增生;CT診斷的枕骨骨瘤病理證實(shí)為右側(cè)小腦半球結(jié)核瘤伴鈣化及骨化;小腦不規(guī)則低密度影病理證實(shí)為小腦結(jié)核瘤;1例因腰背不適及肢體麻木起病，后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復(fù)視、意識障礙。尸檢證實(shí)為結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM），可見基底池大量膠凍樣粘稠物，顱底廣泛粘連，軟腦膜上可見散在粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

3 討論

結(jié)核病常常是在機(jī)體免疫力低下的情況下發(fā)生，既往感染過結(jié)核往往提示其有復(fù)發(fā)的可能，因此既往結(jié)核病史能為診斷提供有力的佐證。有人認(rèn)為TBM總是繼發(fā)于身體其它部位的結(jié)核病 ［2］ 。然而在本文5例中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病人中，既往均否認(rèn)結(jié)核病史。由此可見，無既往結(jié)核感染的證據(jù)，并不能排除罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的可能。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與其受累部位相關(guān)。筆者認(rèn)為TBM最多見，顱內(nèi)結(jié)核瘤次之 ［3］ 。腦膜受累時(shí)常出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱壓增高的癥狀;本文2例垂體結(jié)核均伴視力下降，系垂體病變累及視神經(jīng)引起，長期顱壓升高，也可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視力下降;1例閉經(jīng)泌乳綜合征系因結(jié)核累及垂體出現(xiàn)的內(nèi)分泌紊亂，臨床上少見，易致誤診;TBM腦脊液中蛋白明顯升高，病理發(fā)現(xiàn)TBM腦脊膜渾濁并有增厚，以腦基底處腦膜反應(yīng)最強(qiáng)烈，致廣泛的顱底蛛網(wǎng)膜炎，腦膜纖維增厚環(huán)繞視神經(jīng)、大腦腳、腦橋、中腦的基底面，故顱神經(jīng)受累多見，椎管內(nèi)結(jié)核可致脊髓及神經(jīng)根受累，出現(xiàn)相關(guān)癥狀。本文1例22歲患者以腰背不適、肢體麻木為首發(fā)癥狀，最初因此就診于骨科，3月后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復(fù)視、意識障礙，因延誤診治死亡，尸檢證實(shí)基底池大量膠凍樣粘稠物，顱底廣泛粘連，軟腦膜上可見散在粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，遺憾的是未進(jìn)行脊髓尸檢，推測早期為椎管內(nèi)結(jié)核，出現(xiàn)腰背不適、肢體麻木，晚期腦膜受累，顱底粘連致動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受損，出現(xiàn)復(fù)視、瞼下垂、瞳孔散大、眼位異常，本例因未重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的不典型癥狀，延誤了診治，患者最終死于腦疝。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病人頭CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為腦積水、腦結(jié)核瘤、多發(fā)鈣化等，腦結(jié)核瘤者強(qiáng)化頭CT顯示呈環(huán)狀強(qiáng)化的“牛眼征”多見。頭MRI因其敏感性高，對脊髓、后顱凹組織顯影優(yōu)于頭CT，可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)微小病灶，對垂體、腦膜、腦干、第四腦室、椎管內(nèi)的病變像發(fā)現(xiàn)率高。然而，影像學(xué)檢查僅是一個(gè)輔助的檢查手段，對定位診斷很有價(jià)值，而定性診斷則需病理檢查，單純依靠影像學(xué)結(jié)果作出臨床診斷易致誤診。本文2例垂體結(jié)核誤診為垂體瘤、小腦結(jié)核瘤誤診為枕骨骨瘤就說明了這一點(diǎn)�？梢�，中樞神 經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的確診需要詳細(xì)的臨床癥狀、體征分析及腦脊液、影像學(xué)檢查相結(jié)合，病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

總之，應(yīng)重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的不典型癥狀，不能單純依靠頭CT、MRI結(jié)果進(jìn)行診斷，以免延誤診斷和治療。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，應(yīng)爭取早診斷、早治療，以改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

1 王維治.神經(jīng)病學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，21-25.

2 Lewis P，Rowland，MD.Merritt’s Neurology.Tenth Edition.Lippinˉcott&Williams Wilkins，2000，108.

3 陳榮杰，王海豐，王世民.中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的臨床分析.天津醫(yī)藥，2004，32（2）:113-115.

 作者單位:300060天津市腦系科中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

  本文關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。