本文關鍵詞：心瓣膜疾病，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

 

心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病。近年來，心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進步。ACC和AHA于2006年8月發(fā)表《心瓣膜疾病治療指南（2006年修訂版）》，該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷與治療的各個方面，反映了該領域的最新進展，是指導瓣膜疾病臨床實踐的一個綱領性文件。

1一般原則

1.1超聲心動圖檢查的強適應癥武漢協(xié)和醫(yī)院心外科孫宗全

1.舒張期心臟雜音、連續(xù)性心臟雜音、全收縮期心臟雜音、收縮晚期心臟雜音、與噴射性喀喇音有關的心臟雜音或心臟雜音放射到頸或背部的無癥狀患者。

2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、暈厥、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎癥狀或體征或器質(zhì)性心臟病其它臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者。

3.3級收縮中期心臟雜音的無癥狀患者。

 

1.2心內(nèi)膜炎預防治療的強適應癥

 

1.人工心臟瓣膜患者和有感染性心內(nèi)膜炎病史的患者。

2.復雜性紫紺型先天性心臟病患者（即，單心室、大動脈轉(zhuǎn)位和Fallot四聯(lián)癥）。

3.外科手術建立體循環(huán)-肺循環(huán)分流的患者。

4.先天性心臟瓣膜畸形尤其是那些主動脈瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，風濕性心臟�。�。

5.做過瓣膜修復術的患者。

6.肥厚型心肌病有隱匿性或靜息性梗阻的患者。

7.二尖瓣脫垂患者并且聽診有瓣膜返流和（或）超聲心動圖檢查顯示瓣葉增厚。

1.3風濕熱二級預防的強適應癥

風濕熱伴或不伴心臟炎的患者（包括二尖瓣狹窄患者），應當接受預防治療，防止風濕熱復發(fā)。

 

2特殊心瓣膜損害

2.1主動脈瓣狹窄

2.1.1超聲心動圖檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）的強適應癥

1.診斷和評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度。

2.評估主動脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。

3.再次評估主動脈瓣狹窄診斷明確并且癥狀或體征發(fā)生變化的患者。

4.評估主動脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動力學的嚴重程度和左心室功能。

5.應用經(jīng)胸超聲心動圖檢查再次評估無癥狀患者：嚴重主動脈瓣狹窄每年一次；中度主動脈瓣狹窄1~2年一次；輕度主動脈瓣狹窄每3~5年一次。

 

２.1.３心導管檢查的強適應癥

1.有冠狀動脈疾病危險的主動脈瓣狹窄患者，主動脈瓣置換術前行冠狀動脈造影術。

2.有癥狀患者無創(chuàng)性檢查結(jié)果不肯定或無創(chuàng)性檢查與臨床結(jié)果判斷主動脈瓣狹窄嚴重程度不符時，采用心導管檢查測量血流動力學評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度。

3.主動脈瓣狹窄患者考慮做肺自體移植（Ross手術）并且無創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源時，主動脈瓣置換術前做冠狀動脈造影術。

 

２.1.４評估低血流/低壓差主動脈瓣狹窄的相對適應癥

1.多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查可以評估低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。

2.心導管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測量血流動力學，有助于評估低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。

 

２.1.５主動脈瓣置換術的的強適應癥（主動脈瓣狹窄）

1.有癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者。

2.嚴重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭橋術時。

3.嚴重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉外科手術外科手術時。

4.嚴重主動脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全（射血分數(shù)<0.50）時。

      有理由做主動脈瓣置換術的情況：

中度的主動脈瓣狹窄患者行CABG或主動脈手術或其他的瓣膜手術時。

       可考慮行主動脈瓣置換術的情況：

1．無癥狀和對運動有不正常反應的主動脈瓣狹窄患者（如，發(fā)展的癥狀、無癥狀高血壓）

2．有高度可能性病變快速發(fā)展（如：年齡、鈣化、有冠心�。┗蛟诎Y狀出現(xiàn)時又不能及時手術的無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者。

3．行CABG的有輕度主動脈瓣狹窄患者，當有證據(jù)病變會快速發(fā)展時（如，有中到重度的瓣膜鈣化）

4．沒有癥狀但有極嚴重主動脈瓣狹窄患者（主動脈瓣口面積<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,噴射速度>5m/s）,并且預計手術死亡率低于1％。

      對于無癥狀且沒有上述情況的主動脈瓣狹窄患者，主動脈瓣置換術并不能預防其猝死。

 

２.1.６主動脈瓣球囊瓣膜成形術的相對適應癥

1.血流動力學不穩(wěn)定的主動脈瓣狹窄成人患者主動脈瓣置換術高危時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術，作為后繼施行外科手術的橋梁。

2.主動脈瓣狹窄成人患者由于嚴重合并性疾病不能施行主動脈瓣置換術時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術作姑息治療。

 

2.2主動脈瓣返流

2.2.1診斷與最初評估的強適應癥

1.超聲心動圖檢查應當用于證實有否急性或慢性主動脈瓣返流及其嚴重程度。

2.超聲心動圖檢查應當用于證實診斷與評估慢性主動脈瓣返流（包括瓣膜形態(tài)和主動脈根部大小及形態(tài)）的原因，應當用于評估左心室肥厚、大�。ḿ慈莘e）和收縮功能。

3.超聲心動圖檢查應當用于主動脈根部擴大的患者，評估返流和主動脈擴大的嚴重程度。

4.超聲心動圖檢查應當用于無癥狀嚴重主動脈瓣返流患者定期再次評估左心室大小和功能。

5.核素血管顯像或磁共振成像應當用于主動脈瓣返流患者初次和序列評估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心動圖檢查異常者。

6.超聲心動圖檢查應當用于新發(fā)癥狀或癥狀變化患者再次評估輕度、中度或嚴重主動脈瓣返流。

 

2.2.2藥物治療的強適應癥

嚴重主動脈瓣返流患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術治療時，有指征長期應用血管擴張劑治療。

 

2.2.3心導管檢查適應癥的強適應癥

1.動脈瓣返流患者，在無創(chuàng)性檢查不能做出結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不吻合時，有指征行主動脈根部血管造影和測量左心室壓力等心導管檢查，評估返流嚴重程度、左心室功能或主動脈根部大小。

2.有冠狀動脈疾病危險的患者，在主動脈瓣置換術前有冠狀動脈造影術指征。

 

2.2.4主動脈瓣置換術或主動脈修復的強適應癥（主動脈瓣返流）

1.無論左心室收縮功能狀況如何，有癥狀嚴重主動脈瓣返流患者。

2.慢性嚴重主動脈瓣返流和靜息左心室收縮功能不全（射血分數(shù)£0.50）的無癥狀患者。

3.慢性嚴重主動脈瓣返流患者做外科冠狀動脈搭橋術或主動脈等心臟瓣膜手術時。

4．主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度³0.5cm/年，有指征施行外科修復主動脈根部或置換升主動脈。

5.二瓣畸形患者由于嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣返流導致返流，如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm，則有指征修復主動脈根部或置換升主動脈。

有理由做主動脈瓣置換術的情況：

對于無癥狀，EF正常，，但有左室擴大（左室舒張末期直徑>75mm,或收縮末期直徑>55mm）嚴重主動脈瓣返流患者，

可考慮行主動脈瓣置換術的情況：

1.在行CABG或升主動脈手術的中度主動脈瓣返流患者

2．休息時EF正常，左室舒張末期直徑>70mm,或收縮末期直徑>50mm的嚴重主動脈瓣返流患者，但有左室進一步擴大，對運動的耐受力下降，或?qū)︖\動有不正常血流動力學的反映者。

以下情況不宜做主動脈瓣置換術：

輕、中、重度主動脈瓣返流患者，當休息時有正常的EF且左室擴大的程度不是中度或重度時（左室舒張末期直徑<70mm,或收縮末期直徑<50mm）

 

 

2.3升主動脈擴張伴主動脈瓣二瓣畸形的強適應癥

1.已知主動脈瓣二瓣畸形患者應當做最初的經(jīng)胸超聲心動圖檢查，確定主動脈根部和升主動脈的直徑。

2.超聲心動圖檢查不能確定主動脈根部或升主動脈形態(tài)的主動脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟磁共振成像或心臟計算機體層攝影。

3.主動脈瓣二瓣畸形患者并且主動脈根部或升主動脈擴大（直徑>4.0cm），應當采用超聲心動圖檢查,心臟磁共振或計算機體層攝影，序列評估主動脈根部/升主動脈的大小和形態(tài)，每年一次。

4.主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度³0.5cm/年，有指征施行外科修復主動脈根部或置換升主動脈。

5.二瓣畸形患者由于嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣返流導致返流，如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm，則有指征修復主動脈根部或置換升主動脈。

 

2.4二尖瓣狹窄

2.4.1二尖瓣狹窄超聲心動圖檢查的強適應癥

1.診斷為二尖瓣狹窄的患者，評估其血流動力學的嚴重程度（評估壓力階差，二尖瓣面積和肺動脈壓力），評估伴發(fā)的瓣膜損害，評估瓣膜形態(tài)（以決定是否適合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術）。

2.已知二尖瓣狹窄，有癥狀和體征患者的再評估。

3.二尖瓣狹窄患者，當靜息多普勒超聲心動證據(jù)、臨床證據(jù)、癥狀和體征不一致時，應行運動負荷超聲心動圖檢查，評估平均壓力階差和肺動脈壓力。

4.二尖瓣狹窄患者，應行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估是否存在左心房血栓，對考慮進行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術的患者，進一步評估二尖瓣返流的嚴重程度。

5.當經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能夠提供二尖瓣狹窄患者充分的臨床數(shù)據(jù)時，應行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估二尖瓣形態(tài)和血流動力學情況。

 

2.4.2抗凝治療

1.二尖瓣狹窄和心房顫動（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者。

2.二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件，甚至是竇性心律。

3.二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。

 

2.4.3有創(chuàng)血流動力學評估的適應癥

1.無創(chuàng)檢查結(jié)果未得出結(jié)論或無創(chuàng)檢查結(jié)果與臨床檢查對評估二尖瓣狹窄程度有分歧時，應當做心導管檢查評估血流動力學，從而評估二尖瓣狹窄的嚴重程度。

2.多普勒平均壓力階差和瓣膜面積測定結(jié)果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導管血流動力學評估，包括左心室造影術（評估二尖瓣返流的嚴重程度）。

 

2.4.4經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術的強適應癥

1.有癥狀（心功能NYHA分級II、III或IV級）的中、重度二尖瓣狹窄*和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術、沒有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。

2.無癥狀的中、重度二尖瓣狹窄*、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術、肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg或運動時>60mmHg）、沒有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。

 

2.4.5二尖瓣狹窄外科手術的強適應癥（二尖瓣狹窄）

1.有癥狀（NYHA功能分級III-IV級）的中度、重度二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術（盡可能施行修復術）：①沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術的能力；②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣返流，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術；③有一定手術風險的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術時。

2.中、重度二尖瓣返流的有癥狀中、重度二尖瓣狹窄*的患者，應當施行二尖瓣置換手術，除非進行外科手術時可以施行瓣膜修復術。

二尖瓣狹窄有理由做二尖瓣置換術的情況：

NYHA功能分級I-Ⅱ級，重度二尖瓣狹窄并重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓>60mmHg），且不適于做球嚷成形或瓣膜修復術的患者

二尖瓣狹窄有理由做二尖瓣整形術的情況：

無癥狀、中到重度二尖瓣狹窄，且在接受足量的抗凝治療后有再發(fā)的栓塞事件，并且要有適于整形的瓣膜形態(tài)。

輕度的二尖瓣狹窄不是整形及置換的手術指癥；整形時應該用開放分離而不是閉式分離術。

 

2.5.二尖瓣脫垂

2.5.1無癥狀患者的評估與處理

對沒有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者，有指征做超聲心動圖檢查，診斷二尖瓣脫垂，評估二尖瓣返流、瓣葉形態(tài)和左心室代償。

 

2.5.2有癥狀患者的評估與處理

1.有過短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）。

2.二尖瓣脫垂伴心房顫動的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲的患者或高血壓、二尖瓣返流雜音或有心力衰竭病史的患者。

3.二尖瓣脫垂伴心房顫動、年齡<65歲、沒有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）。

4.二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于二尖瓣返流、心房顫動或左心房血栓的患者。

 

2.6.二尖瓣返流

2.6.1經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應癥

1.懷疑二尖瓣返流的患者，評估左心室大小和功能、右心室和左心房面積、肺動脈壓和二尖瓣返流的嚴重程度。

2.為了解二尖瓣返流的具體狀況。

3.沒有癥狀的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，監(jiān)測左心室功能（通過射血分數(shù)和舒張末期內(nèi)徑）的情況。

4.二尖瓣返流患者癥狀或體征改變時，評估二尖瓣瓣環(huán)情況和左心室功能。

5.二尖瓣置換術后或二尖瓣修復術后，評估左心室大小和功能、二尖瓣血流動力學。

 

2.6.2經(jīng)食道超聲心動圖檢查的適應癥

1.評估瓣膜修復術可行性和指導修復術的患者，建立一個評估嚴重二尖瓣狹窄的解剖基礎。

2.經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能提供二尖瓣返流嚴重程度、二尖瓣返流的基本情況和（或）左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者。

 

2.6.3心導管檢查的適應癥

1.無創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣返流嚴重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時，有指征做左心室造影和血流動力學測定。

2.無創(chuàng)評估顯示肺動脈高壓與嚴重二尖瓣返流成都不成比例時，有指征行血流動力學檢查。

3.對于判定嚴重二尖瓣返流程度，臨床表現(xiàn)與無創(chuàng)結(jié)果不符時，有指征行左心室造影和血流動力學測定。

4.冠狀動脈疾病高�；颊�，施行二尖瓣修復術或二尖瓣替換術前，有指征行冠狀動脈造影術。

 

2.6.4二尖瓣手術的強適應癥

1.有癥狀的急性嚴重二尖瓣返流患者。

2.慢性嚴重二尖瓣返流*和心功能NYHA分級II、III或IV級、沒有嚴重的左心室功能不全的患者（嚴重左心室功能不全定義為射血分數(shù)<0.30）和（或）收縮期末期內(nèi)徑>55mm的患者。

3.沒有癥狀的慢性嚴重二尖瓣返流*、輕、中度左心室功能不全、射血分數(shù)0.30～0.60和（或）收縮期末期內(nèi)徑≥40mm的患者。

4.需要外科手術的大多數(shù)嚴重慢性二尖瓣返流*患者，建議進行二尖瓣修復術而不是二尖瓣置換術，患者應當?shù)接卸獍晷迯徒?jīng)驗的外科中心手術。

 有理由做二尖瓣手術的情況：

1．無癥狀的慢性重度二尖瓣返流患者，有良好的心功能（EF>60%和收縮末直徑<40mm），在有經(jīng)驗的外科中心有>90%的可能性成功整形而沒有殘留的關閉不全。

2．無癥狀的慢性重度二尖瓣關閉不全患者，有新開始的房顫或肺動脈高壓（休息時收縮壓>50mmHg或運動時>60mmHg）

3．因為二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣返流患者，NYHA分級III－IV級，嚴重的左室失功能（EF<30%,收縮末直徑>55mm）,而有很大可能整形成功者。

需要慎重考慮的二尖瓣手術的情況：

因嚴重的左室失功能（EF<30%）引起的慢性嚴重的二尖瓣返流，雖然經(jīng)過積極的抗心衰治療（包括雙室起博）而NYHA分級持續(xù)III－IV級。

單獨的二尖瓣手術不適用于輕度或中度的二尖瓣返流患者

 二尖瓣手術不適用于無癥狀而且左室功能良好（EF>60%和收縮末直徑<40mm）并高度懷疑整形手術可行性的患者。

 

2.7三尖瓣疾病

2.7.1處理

三尖瓣瓣膜修復術有益于需要二尖瓣外科手術同時合并嚴重三尖瓣返流的的二尖瓣疾病患者。

 

3感染性心內(nèi)膜炎的評估與處理

有感染性心內(nèi)膜炎危險的患者，有無法解釋的發(fā)熱超過48h，應當至少從不同部位進行2次血培養(yǎng)。

 

3.1心內(nèi)膜炎經(jīng)胸超聲心動圖檢查的強適應癥

1發(fā)現(xiàn)伴或不伴陽性血培養(yǎng)的瓣膜贅生物，診斷感染性心內(nèi)膜炎。

2在已知感染性心內(nèi)膜炎患者，確定瓣膜損害造成的血流動力學改變的嚴重程度。

3.評估感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥（例如，膿腫、穿孔和分流）。

4.再次評估高�；颊撸ɡ�，強毒性致病菌、臨床惡化、持續(xù)性或復發(fā)性發(fā)熱、新出現(xiàn)的雜音、或持續(xù)性菌血癥）。

 

3.2心內(nèi)膜炎經(jīng)食道超聲心動圖檢查的強適應癥

1經(jīng)胸超聲心動圖檢查不具診斷意義時做經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估有癥狀的感染性心內(nèi)膜炎患者瓣膜損害的嚴重程度。

2.如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查不具診斷意義，做經(jīng)食道超聲心動圖檢查，診斷心瓣膜病和陽性血培養(yǎng)的感染性心內(nèi)膜炎患者。

3.診斷感染性心膜炎并發(fā)癥對預后和治療的潛在影響（例如，膿腫、穿孔和分流）。

4.作為診斷人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的一線診斷檢查并評估并發(fā)癥。

5.對已知感染性心內(nèi)膜炎的患者進行術前評估，除非經(jīng)胸超聲心動圖檢查顯示需要行外科手術，除非術前影像檢查可能延誤急診病例的外科治療。

6.感染性心內(nèi)膜炎患者外科瓣膜手術中。

 

3.3自體瓣膜心內(nèi)膜炎的外科手術的強適應癥

1急性感染性心內(nèi)膜炎伴有狹窄或返流導致心力衰竭患者。

2急性感染性心內(nèi)膜炎伴主動脈瓣或有左心室舒張未壓或左心房壓升高血流動力學證據(jù)[即，主動脈瓣返流時二尖瓣期前關閉、連續(xù)多普勒波譜快速下降的二尖瓣返流信號（υ波截斷）、中、重度肺動脈高壓]的患者。

3.真菌或其它頑固微生物引起的感染心內(nèi)膜炎的患者。

4.合并有心臟傳導阻滯、瓣環(huán)或主動脈瓣膿腫或破壞性穿透性損傷（如，主動脈竇到右心房、右心室或左心房瘺、主動脈瓣心內(nèi)膜炎的二尖瓣葉穿孔或瓣環(huán)纖維化性感染）的患者。

3.4人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科手術的強適應癥

1.人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎的患者，應請心外科醫(yī)師會診。

2.心力衰竭的人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者。

3.電影透視或超聲心動圖檢查證明存在裂開的人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者。

4.伴有阻塞加重或返流加重的感染性心內(nèi)膜炎患者。

5.伴有并發(fā)癥如膿腫形成人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者。

 

4妊娠期間瓣膜疾病的處理

4.1機械人工瓣患者妊娠期間抗凝方案的選擇

1.必須接受持續(xù)抗凝治療并且經(jīng)常監(jiān)測。

2.需要長期華法林抗凝的婦女準備妊娠時，一定要監(jiān)測妊娠試驗以決定隨后的抗凝冶療，妊娠后可以不中斷抗凝。

3.妊娠6~12周期間要停用華法林，接受持續(xù)靜脈肝素，調(diào)整肝素劑量或低分

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