本文關(guān)鍵詞：胃疾病，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

胃粘膜病變?nèi)庋塾^察的診斷價(jià)值

1993年10月15日 《世界華人消化雜志》1993年第4期

     上海市消化疾病研究所 上海市 200001(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    施堯，男52歲. 上海市消化疾病研究所病理研究室副主任，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科副教授. 曾在日本研修消化病理和內(nèi)鏡，回國(guó)后從事消化系疾病的病理和內(nèi)鏡診斷工作. 代表論文：《慢性胃炎的掃描電鏡觀察》.(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：200001，上海市山東中路145號(hào)，上海市消化疾病研究所.(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    Tel：0086-3260930 Ext.134(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    收稿日期 1993-06-21(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    主題詞 胃疾病/診斷；胃疾病/病理學(xué)；胃腫瘤/診斷(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    (7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    Subject headings stomach diseases/diagnosis; stomach diseases/pathology; stomach neoplasms/diagnosis(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    施堯,王瑞年.胃粘膜病變?nèi)庋塾^察的診斷價(jià)值.新消化病學(xué)雜志，1993;1(4):223-225(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    日本病理學(xué)家渡道等曾對(duì)胃粘膜病變?nèi)庋酆徒M織學(xué)檢查作過(guò)深入對(duì)比研究，提出了肉眼觀察對(duì)判斷組織學(xué)改變和腫瘤浸潤(rùn)深度的一些經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)提高病理和內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷能力很有幫助，介紹如下.(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    1 肉眼觀察基本內(nèi)容(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    應(yīng)從四個(gè)方面仔細(xì)觀察，綜合所見(jiàn)，有助于作出基本正確的判斷.(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    1.1 病灶數(shù)目及部位 單個(gè)病灶可以是良性或惡性的，而多個(gè)同質(zhì)病灶多數(shù)是良性的，活檢只需選1個(gè)～2個(gè)典型的即可. 不同部位的癌，其外觀和組織學(xué)類(lèi)型不同：發(fā)生在胃底和胃體中上部的癌，多數(shù)是分化差的癌，往往呈凹陷型，而良性潰瘍很少見(jiàn)，故在該部位見(jiàn)到Ⅱc+或+c病變應(yīng)考慮為癌. 胃竇部癌的形態(tài)和組織學(xué)類(lèi)型則多樣. 再如胃底和胃體中上部的單發(fā)有蒂息肉或多發(fā)寬蒂小息肉多數(shù)是增生性息肉.(7{)1e?, 百拇醫(yī)藥

    1.2 病灶的高低和大小 隆起型的一般病灶越大，惡性可能越大. 有蒂者良性，無(wú)蒂>2cm者惡性多，粘膜下腫瘤4cm以上惡性多. 凹陷型要分深淺，淺凹病灶可以是良性糜爛，c型早期胃癌，假性淋巴瘤；深凹病灶常是消化性潰瘍、Ⅲ型早期胃癌和潰瘍(或潰瘍浸潤(rùn))型癌. 混合型Ⅱa+c型病灶有疣狀胃炎、早期胃癌或異位認(rèn)，而淺表擴(kuò)散型病灶，即病變范圍較大，呈凹凸不整伴有多發(fā)不規(guī)則潰瘍或糜爛，主要見(jiàn)于假性或惡性淋巴瘤，彌漫浸潤(rùn)型癌和少見(jiàn)的肉芽腫性胃炎..ky, 百拇醫(yī)藥

    1.3 病灶表面和邊緣象.ky, 百拇醫(yī)藥

    1.3.1 表面微細(xì)結(jié)構(gòu) 正常胃小區(qū)大小一致. 腫瘤性的常有粗大不規(guī)則的胃小凹，呈腦回狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀. 表面光滑、水腫狀腫大的病灶提示非腫瘤性粘膜. 微細(xì)結(jié)構(gòu)消失表示粘膜缺損，有糜爛灶或潰瘍存在，良惡性病變都有可能，但形態(tài)和邊緣不同. 隆起的腫瘤性病變?nèi)缬袧冃纬桑瑒t是癌而不是腺瘤，且表明癌已浸潤(rùn)至粘膜下層或以下..ky, 百拇醫(yī)藥

    1.3.2 病灶形態(tài)和邊緣 凹陷性病灶形態(tài)不規(guī)則的惡性多見(jiàn)，圓形或線(xiàn)狀的良性多見(jiàn). 而隆起性病灶即使圓形，也不能除外惡性. 凹陷性病灶邊緣如有粘膜小島存在，提示是惡性. 活檢應(yīng)在粘膜島周?chē)鷾\凹處取，不要取在粘膜島上. 分化型癌浸潤(rùn)至粘膜下層后，常在凹陷灶的邊緣形成明顯隆起，具 有偏向一側(cè)和非水腫性的特點(diǎn)..ky, 百拇醫(yī)藥

    1.4 病灶的色澤 紅色而邊界不清的病灶表示有幼稚的再生上皮覆蓋，或者有糜爛、充血或瘀血. 紅色而邊緣清楚病灶一般為腫瘤性病變. 褪色病灶為未分化型癌或腺管型異型增生. 病灶表面色調(diào)和周?chē)衬ひ恢聲r(shí)表示非腫瘤性病變或未分化型癌. 深紅色表示出血，提示有血管性病變、絨毛膜上皮癌或機(jī)械性損傷. 黑色表示黑素瘤可能..ky, 百拇醫(yī)藥

    2 肉眼形態(tài)的決定因素.ky, 百拇醫(yī)藥

    2.1 胃壁內(nèi)病灶發(fā)生的部位 粘膜層的病變多數(shù)境界較清楚，可隆起或凹陷. 粘膜層深層以下的病變都是隆起病灶，隆起低而平緩，，邊界不清楚，發(fā)生在粘膜皺壁處時(shí)，皺壁呈橋狀. 病灶較大時(shí)其表面中心粘膜可形成潰瘍..ky, 百拇醫(yī)藥

    2.2 腫瘤組織學(xué)類(lèi)型和生長(zhǎng)方式 胃癌根據(jù)癌細(xì)胞有無(wú)形成腺管傾向分為分化型和未分化型二大類(lèi). 前者呈膨脹性生長(zhǎng)，包括：乳頭狀腺癌，高分化和中分化管狀腺癌，實(shí)體型(或髓樣型)低分化腺癌及分化型粘液腺癌；而后者呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，包括粘液細(xì)胞癌(或印戒細(xì)胞癌)，非實(shí)體型低分化腺癌(或硬癌)及未分化型粘液腺癌. 大體形態(tài)區(qū)別要點(diǎn)如下. 分化型癌：早期癌粘膜表面呈腦回狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或細(xì)顆粒狀，色紅、缺乏光澤. 由于癌的區(qū)域全部由癌腺管構(gòu)成，所以除了白苔附著外，活檢無(wú)論取哪個(gè)部位都能取到癌. 以后癌發(fā)生潰瘍，形成明顯凹陷，邊緣部常有較陡削的隆起。未分化型癌：早期粘膜表面仍覆蓋正常非癌上皮，以后胃小區(qū)漸低平，及至消失. 粘膜色調(diào)正常，有光澤. 本型癌易發(fā)生糜爛，呈不均勻紅色，邊緣部常有非癌粘膜小島存在. 周?chē)h(huán)堤很少見(jiàn)，若有隆起其坡度小，呈緩緩隆起. 活檢應(yīng)在糜爛發(fā)紅處取. 此外，由于未分化癌常有多量纖維間質(zhì)，病灶有硬化和收縮、故周?chē)邪櫛诩邢?

    2.3 胃酸作用和機(jī)械性刺激 它可修飾病灶的表面象，例如幽門(mén)口息肉，常因胃蠕動(dòng)而送入十二指腸，由于幽門(mén)管收縮作用，頂部易發(fā)生糜爛和水腫. 留置胃管和持續(xù)負(fù)壓吸引易產(chǎn)生糜爛. 胃潴留時(shí)胃粘膜有水腫傾向.x#8.:(,

    2.4 病灶和周?chē)衬さ南鄬?duì)關(guān)系 發(fā)生于萎縮粘膜上的凹陷性病灶，其邊緣�？勺兊貌磺宄�. 胃體皺襞間的凹陷灶，由于皺襞存在常使凹陷看得比較深.x#8.:(,

    2.5 視角的影響及胃擴(kuò)展程度 病灶正面和側(cè)面觀，內(nèi)鏡離開(kāi)病灶的遠(yuǎn)近、正看或倒轉(zhuǎn)看，都可影響形態(tài)判斷，所以?xún)?nèi)鏡要從多個(gè)角度看，此外胃腔充氣程度對(duì)凹陷病灶深淺有影響. 胃分泌程度對(duì)病灶光澤 度產(chǎn)生影響.x#8.:(,

    3 隆起性病變x#8.:(,

    3.1 隆起性胃癌 分為乳頭結(jié)節(jié)型、蕈狀隆起型和粘膜下腫瘤型3種. 據(jù)270個(gè)隆起癌灶分析，乳頭結(jié)節(jié)型占86%，蕈狀隆起型10%，粘膜下腫瘤型最少占4%. 組織學(xué)上多數(shù)是高—中分化管狀腺癌，占91%. 腫瘤直徑<2cm的多為粘膜內(nèi)癌，4cm以上常為進(jìn)展期癌或粘膜下層癌.x#8.:(,

    3.1.1 乳頭結(jié)節(jié)型癌 病灶境界清楚，隆起邊緣較陡，表面淺紅一紅色. 如表面呈細(xì)顆粒、腦回狀或小結(jié)節(jié)狀可診斷為粘膜內(nèi)癌，但極少量癌浸潤(rùn)粘膜下層時(shí)亦呈此外觀. 如表面結(jié)構(gòu)不清楚，甚至平滑無(wú)結(jié)構(gòu)，明顯紅色或塊狀隆起提示癌浸潤(rùn)至粘膜下層. 廣基的乳頭結(jié)節(jié)型癌，若表面呈平皿狀淺凹，或有平滑塊狀隆起，表示癌已浸潤(rùn)固有肌層，已非早期胃癌.x#8.:(,

    3.1.2 蕈狀隆起型癌 不可能是粘膜內(nèi)癌，隆起表面顯露出的是粘膜下層癌組織，呈紅色. 若隆起表面平滑如平臺(tái)，提示浸潤(rùn)仍在粘膜下層，若平臺(tái)上有深凹或塊狀隆起表示浸潤(rùn)至固有肌層. 未分化型癌蕈狀的少見(jiàn). 胃局限性的淋巴瘤也可有低的蕈狀隆起外觀，特點(diǎn)是隆起輕度，境界不鮮明，病變?nèi)彳�，表面仍覆有粘膜，伴有多發(fā)不規(guī)則凹陷和糜爛.x#8.:(,

    3.1.3 粘膜下腫瘤型 很少見(jiàn). 癌主要在粘膜深層向粘膜下生長(zhǎng)，表面仍覆有色澤正常粘膜，有時(shí)中心潰瘍，活檢要取隆起中呈紅色處，該處往往是粘膜內(nèi)癌灶.x#8.:(,

    3.2 胃息肉x#8.:(,

    3.2.1 增生性息肉 據(jù)外觀和增生成分不同分為2類(lèi). 以胃小凹上皮增生為主的息肉：往往呈水腫狀. 小的半球狀，表面色澤正�；蛏约t，大的亞蒂或有蒂，也可充血、糜爛或白苔，但蒂部色澤正常. 發(fā)生在胃底腺區(qū)域的往往是有蒂分葉狀息肉. 以腺體增生為主的息肉：沒(méi)有水腫，幽門(mén)腺區(qū)域多見(jiàn)，為單個(gè)或多個(gè)半球狀隆起，色澤正常. 如同時(shí)有小凹上皮增生，則表面呈水腫狀，也可紅色. 胃底腺增生的息肉常是多發(fā)性的，一般直徑<0.5cm，半球狀隆起，沒(méi)有水腫，色澤正常.

    3.2.2 腺瘤性息肉 即胃腺瘤. 表面呈平坦—a樣隆起，直徑一般<2cm，高度不超過(guò)0.4cm. 表面呈大小一致的粗大胃小區(qū)、細(xì)結(jié)節(jié)或腦回狀. 色調(diào)正常或淡白，沒(méi)有水腫，光澤減少，很少有糜爛或潰瘍. 如有以下表現(xiàn)者，已超出一般腺瘤的典型象，要考慮高度異型性腺瘤，隆起型分化型癌或腺瘤內(nèi)癌(腺瘤癌變)：直徑>2cm的隆起，高的隆起(型早癌樣隆起)，有蒂隆起或邊緣外翻廣基隆起，表面微細(xì)結(jié)構(gòu)明顯大小不一，或有粗大結(jié)節(jié)，或有無(wú)結(jié)構(gòu)光滑區(qū)，⑤隆起上有深溝或凹陷存在，⑥深紅色，⑦有糜爛或潰瘍；⑧隨訪(fǎng)中有形態(tài)變化.?mto, 百拇醫(yī)藥

    3.2.3 遺傳性息肉 包括幼年性息肉，Peut—Jeghers息肉，Cronkite Canada息肉，家族性多發(fā)性息肉. 這類(lèi)息肉在形態(tài)上無(wú)明顯特征性.?mto, 百拇醫(yī)藥

    3.2.4 炎癥纖維瘤樣息肉 發(fā)生于粘膜層深層，好發(fā)于胃竇部. 小型的呈半球?qū)挼倩騺喌俾∑�，大型的呈圓頂狀、蕈狀或茸狀有蒂隆起，表面可有糜爛、充血，而蒂部色調(diào)正常. 主要特征是息肉質(zhì)韌，沒(méi)有水腫.?mto, 百拇醫(yī)藥

    3.3 巨大肥厚皺襞性病變?mto, 百拇醫(yī)藥

    3.3.1 伸展不良的肥大皺襞 見(jiàn)于彌漫浸潤(rùn)型胃癌. 巨大皺襞是由于多量纖維間質(zhì)使固有肌層硬化、收縮，造成粘膜和粘膜下層松弛，以及粘膜下層癌浸潤(rùn)使之肥厚所致. 胃缺乏蠕動(dòng)、皺襞走行直線(xiàn)化、伸展不良，邊緣不明顯.?mto, 百拇醫(yī)藥

    3.3.2 伸展良好的巨大皺襞 見(jiàn)于①惡性淋巴瘤. 皺襞既無(wú)腦回樣外觀，也不呈蛇行，表面色調(diào)正常、柔軟，有多發(fā)淺潰瘍. 殘胃吻合部息肉狀肥厚性胃炎. 隆起始于吻合口近傍粘膜皺襞上，呈花瓣?duì)�，皺襞肥大吻合口處最顯著，沿著皺襞走行逐漸減輕. 如果隆起表面有局灶性高度發(fā)紅、隆起、糜爛或潰瘍時(shí)應(yīng)懷疑有癌存在. 其他如Ménétrier病、ZollingerEllison綜合征，急性胃炎等也可有能伸展的巨大皺襞.?mto, 百拇醫(yī)藥

    4 凹陷性病變?mto, 百拇醫(yī)藥

    4.1 淺凹型癌和良性糜爛的鑒別?mto, 百拇醫(yī)藥

    4.1.1 粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌 分化型和未分化型癌早期都可形成淺凹外觀，如果表面微細(xì)結(jié)構(gòu)存在，表示粘膜肌仍完好，可判斷為粘膜內(nèi)癌. 若以下三點(diǎn)中有任何一點(diǎn)的可診斷為粘膜下癌：凹陷的全部或一部表面細(xì)微結(jié)構(gòu)消失，成平滑無(wú)結(jié)構(gòu)，這是由于癌組織侵犯粘膜下層后將供原粘膜層的毛細(xì)血管網(wǎng)破壞、擠壓，造成表層癌壞死脫落所致. 凹陷較深，底部不平，底的一部或全部呈光滑隆起. 凹陷邊緣一側(cè)性隆起或環(huán)堤，皺襞在該處呈杵狀或融合，這表示在粘膜下層存在癌塊. 少數(shù)進(jìn)展期癌僅有少量癌浸潤(rùn)淺肌層時(shí)也呈淺凹型外觀，類(lèi)似Ⅱc早癌，稱(chēng)為類(lèi)似早癌的進(jìn)展期癌(類(lèi)早癌)，它肉眼上無(wú)法和粘膜下癌區(qū)別，只有手術(shù)后病理切片方能診斷.

    4.1.2 良性糜爛 分為平坦型和隆起型二類(lèi). 多發(fā)性、同質(zhì)性、小而淺的凹陷是良性糜爛的主要形態(tài)特點(diǎn). 此外，良性糜爛周?chē)溲�，有水腫而微隆起，可有薄白苔，沒(méi)有粘膜小島. 隆起型糜爛又稱(chēng)疣狀糜爛，見(jiàn)于慢性疣狀胃炎，多分布于幽門(mén)腺和移行區(qū)范圍內(nèi)，形態(tài)頗具特點(diǎn)，一般不會(huì)誤診為癌.np!+^fx, 百拇醫(yī)藥

    4.2 深凹型癌和良性潰瘍的鑒別 肉眼觀察除了要從部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、底和苔來(lái)作判斷外，特別要注意三點(diǎn)：①潰瘍周?chē)袩o(wú)淺凹(c粘膜內(nèi)癌)病灶存在. 周?chē)∑鹦誀? 有無(wú)皺襞集中和皺襞尖端形態(tài).np!+^fx, 百拇醫(yī)藥

    4.2.1 潰瘍的部位、形態(tài)、大小和底部情況 良性潰瘍以小彎側(cè)多見(jiàn). 胃底部潰瘍往往是惡性的. 青年人胃體前后壁或大彎側(cè)潰瘍，惡性的多見(jiàn)，且多數(shù)是未分化癌，所以凹陷淺，邊緣無(wú)隆起或隆起很低，早期癌灶容易被忽視或誤診為良性. 老年人良性潰瘍可發(fā)生在胃小彎較高位置. 良性潰瘍多為圓或橢圓，直徑一般<2.5cm ，但良性也有4cm～7cm直 徑的，而隨內(nèi)鏡普及，小的惡性潰瘍也越來(lái)越多被發(fā)現(xiàn). 良性潰瘍的大小和深度成比例，潰瘍?cè)酱髣t越深. 而惡性潰瘍相對(duì)于癌灶大小來(lái)講，潰瘍是淺的. 惡性潰瘍底部呈山脈狀凹凸時(shí)，意味著癌所浸潤(rùn)的固有肌層暴露，是進(jìn)展期癌的表現(xiàn).np!+^fx, 百拇醫(yī)藥

    4.2.2 潰瘍邊緣性狀 惡性潰瘍邊緣一般呈階梯狀，即在潰瘍和正常粘膜之間還有淺凹的Ⅱc病變存在，是癌在粘膜層內(nèi)擴(kuò)展的區(qū)域. 活檢在此易取到癌組織. 淺凹區(qū)邊緣不規(guī)則，呈蟲(chóng)蝕狀，粘膜皺襞在此急劇變細(xì)或中斷. 內(nèi)鏡檢查要仔細(xì)尋找c區(qū)，但有時(shí)較難識(shí)別，原因是：癌向周?chē)?膜內(nèi)浸潤(rùn)的范圍極小，形如單純Ⅲ型早癌. 周?chē)衬ぶ囟任s，使癌和非癌區(qū)粘膜高低差別不顯明. c區(qū)處在皺襞之間，或在下掘形潰瘍邊緣部. 潰瘍周?chē)休^顯著炎性浸潤(rùn)和水腫.np!+^fx, 百拇醫(yī)藥

    4.2.3 潰瘍周?chē)穆∑鹦誀?惡性潰瘍周?chē)恼衬は聦又杏卸嗔堪┙M織時(shí)，引起周?chē)∑? 有二個(gè)特點(diǎn)：隆起為非全周性，或雖為全周，但呈大小不勻的結(jié)節(jié)狀. 潰瘍周?chē)狈λ[或水腫偏向一側(cè)，在隆起處活檢感到質(zhì)地較硬. 隆起的內(nèi)側(cè)往往露出表面平滑的粘膜下層癌組織，該處壞死組織又少，是取活檢理想之處. 良性潰瘍活動(dòng)期由于邊緣水腫和炎性滲出，周?chē)纬陕∑? 是水腫性的，具有全周性、光滑、柔軟、均勻、向四周逐漸移行的特點(diǎn). 且經(jīng)治療后短期內(nèi)可消失.np!+^fx, 百拇醫(yī)藥

    4.2.4 皺襞集中和皺襞尖端形態(tài) 皺襞集中是由于病灶處多量纖維增生和收縮引起，所以良惡性潰瘍都可以有，但皺襞尖端形態(tài)不一樣. 惡性的表現(xiàn)為突然中斷或變細(xì)，或呈杵狀，互相融合. 而良性潰瘍的皺襞集中出現(xiàn)在愈合期，形態(tài)特點(diǎn)是比較圓滑，向著潰瘍逐漸變細(xì)變低，缺乏厚度. 未分化型癌皺襞集中現(xiàn)象明顯，分化型癌因纖維增生少，一般無(wú)明顯皺襞集中.(施堯,王瑞年)

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