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周圍神經(jīng)損傷.ppt

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    周圍神經(jīng)損傷

    * 病因：擠壓傷，，牽拉傷，切割傷，摩擦傷，彈片傷等

    * 神經(jīng)損傷臨床上較難恢復，周圍神經(jīng)再生速度較慢，神經(jīng)功能恢復取決于神經(jīng)吻合的時間，神經(jīng)與效應器之間的距離，神經(jīng)的性質等。

    神經(jīng)損傷后的病理變化(一)

    * 神經(jīng)斷裂后，近端出現(xiàn)近距離的逆行性變性，4～10天后，開始再生；

    * 神經(jīng)遠端在傷后12～48小時，出現(xiàn)華勒氏變性(Wallerian degeneration)。髓鞘收縮碎裂，神經(jīng)細絲和細管排列混亂、斷裂；48～72小時整條軸突同時斷裂，大量吞噬細胞浸潤，清除軸突和髓鞘碎片。約需2周～4周。

    * 神經(jīng)損傷后，受其支配的肌纖維萎縮，感覺末梢如感覺小體等也萎縮。若神經(jīng)在1～2年內(nèi)未恢復，肌纖維和感覺末梢最后被纖維組織代替，功能難以恢復。

    神經(jīng)損傷后的病理變化(二)

    1、神經(jīng)再生過程：軸突和髓鞘被清除的同時，Schwann細胞在傷后24小時開始增生，沿神經(jīng)內(nèi)膜管形成中空的Schwann細胞帶，以容納從近端長入的神經(jīng)軸突枝芽。經(jīng)3～ 4周形成髓鞘，每段髓鞘由一個Schwann細胞完成。

    2、每根軸突可長出3支以上枝芽，只有一條可長入神經(jīng)內(nèi)膜管和終末器官，其余均萎縮。

    3、若兩斷端相距較遠，或被其他組織隔開，新生軸突在近端無序長入瘢痕中形成外傷性神經(jīng)纖維瘤，遠端形成纖維瘤，而不含神經(jīng)纖維。

    4、神經(jīng)再生時，近端的運動和感覺神經(jīng)軸突必須分別長入遠端相應Schwann細胞帶內(nèi)。

    神經(jīng)損傷的分類

    * 1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型)

    * 神經(jīng)傳導功能障礙(neurapraxia)

    * 神經(jīng)軸突斷裂(axonotmesis)

    * 神經(jīng)斷裂(neurotmesis)

    神經(jīng)傳導功能障礙與神經(jīng)失用

    * 神經(jīng)傳導功能障礙(neurapraxia):是神經(jīng)損傷最輕的一種，損傷后神經(jīng)組織結構無明顯改變，亦不發(fā)生神經(jīng)變性，神經(jīng)暫時失去傳導功能。痛覺遲鈍而不消失，電反應仍存在。多數(shù)在1～6周恢復。

    * 神經(jīng)失用：神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應正常，神經(jīng)功能傳導障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復；但如壓迫不解除則不能恢復。如骨折壓迫神經(jīng)，需復位或手術解除神經(jīng)壓迫

    神經(jīng)斷裂(neurotmesis)

    * 神經(jīng)完全斷裂后，遠段神經(jīng)出現(xiàn)華勒變性，運動和感覺功能完全起作用失，肌肉出現(xiàn)萎縮，電反應消失。需手術修復。

    臨床表現(xiàn)與診斷

    * 主動運動消失

    * 感覺障礙

    * 植物神經(jīng)功能障礙

    * 神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)

    * 電刺激檢查

    * 肌電圖檢查

    * 神經(jīng)傳導速度檢查

    神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)

    * 檢查神經(jīng)再生的方法。神經(jīng)再生尚未形成髓鞘之前，對外界叩擊可出現(xiàn)疼痛、放射痛和過電感等過敏現(xiàn)象，沿修復神經(jīng)干到神一突再生的前緣叩擊神經(jīng)，可有上述感覺。定期檢查對比，可了解神經(jīng)再生速度。

    治療

    * 影響神經(jīng)再生和肌肉功能恢復的因素較復雜，其中外傷的原因和時間是最顯著的因素。因此，神經(jīng)損傷強調早期處理，特別是高位神經(jīng)損傷更應作早期探查吻合術。

    閉合性神經(jīng)損傷

    * 常為傳導功能障礙或軸突斷裂，多數(shù)自行恢復。

    * 手術指征：

    (1)神經(jīng)損傷后，觀察3個月，無神經(jīng)再生表現(xiàn)，或功能障礙加重，或神經(jīng)疼痛癥狀加劇。

    (2)神經(jīng)損傷后或神經(jīng)功能恢復停止

    (3)作神經(jīng)移植者神經(jīng)生長停留在第二吻合口時間超過1個月，未長入遠端者。

    開放性神經(jīng)損傷

    * 應盡量修復神經(jīng)。創(chuàng)口清潔如切割傷等，受傷時間短，可一期吻合。其他損傷，可待傷口愈合后2～3周二期修復。

    * 根據(jù)手術時機，分3種手術方式：

    (1)一期修復手術

    (2)延遲一期手術

    (3)二期修復手術

    一期修復手術

    * 傷后數(shù)小時內(nèi)的切割傷，組織界線清楚，易手術，但有感染可能，特別是有神經(jīng)缺損需作神經(jīng)移植者更應謹慎。若能進行一期修復，效果最好。

    延遲一期手術

    * 指傷后1～3周內(nèi)的神經(jīng)修復手術，創(chuàng)傷反應已平緩，傷口已愈合，粘連較輕，健康與損壞的神經(jīng)束界線較明顯，利于徹底切除斷端瘢痕， 吻合神經(jīng)。修復效果較好。

    二期修復手術

    * 傷后1個月后再手術。有軟組織缺損或其他組織并發(fā)傷，神經(jīng)修復手術被迫延遲，效果較前二者差。但神經(jīng)缺損較長，并發(fā)其他深部組織損傷時，宜行二期手術。

    臂從神經(jīng)損傷

    * 組成：由第5、6、7、8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)組成，有時頸4和胸2神經(jīng)也參與組成臂叢。它穿出椎間孔后，在斜角肌間隙穿出，組成神經(jīng)干(C5、6組成上干，C7為中干、C8T1組成下干)，每個神經(jīng)干又分成前股和后股，再形成神經(jīng)束(3個后股組成后束，上、中干的前股合成外側束，下干的前股單獨成為內(nèi)側束，因它們分別位腋動脈的后、外、內(nèi)方而得名)，最后從各神經(jīng)束發(fā)出5大分支：后束發(fā)出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，外側束發(fā)出肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側頭，內(nèi)側束發(fā)出正中神經(jīng)內(nèi)側頭和尺神經(jīng)、臂內(nèi)側皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側頭和外側頭合成正中神經(jīng)。

    損傷機理

    * 常因外力牽拉引起

    * 產(chǎn)傷

    * 重物打擊肩部

    臨床表現(xiàn)和診斷

    * 有明確的牽拉傷、產(chǎn)傷或重物打擊肩部的病史；

    * 根據(jù)臂叢損傷的部位，表現(xiàn)各異�？杀憩F(xiàn)為肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的不全損傷或完全損傷，以不全損傷多見。

    * 檢查是應按上肢各肌肉癱瘓和感覺障礙的情況，分析損傷部分和范圍，定期檢查，觀察神經(jīng)功能恢復情況。

    治療

    * 臂叢損傷以牽拉傷為主。早期以保守治療為主，一般觀察3到6個月，肌力若不斷恢復，可繼續(xù)觀察，同時可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如GM-1、VitB12等。

    * 手術指征：

    1、臂叢切割傷；

    2、臂叢開放傷；

    3、肩胛背神經(jīng)(大小菱形肌和提肩胛肌)和胸長神經(jīng)(前鋸肌)仍有功能時，即損傷部位在根部遠側，宜早探查；

    4、觀察期間毫無恢復

    尺神經(jīng)損傷

    * 在腕部，尺神經(jīng)易受到割裂傷；在手指及掌部，尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷

    * 尺神經(jīng)深支為運動支，有時受刺傷或貫穿傷。

    * 在肘部，尺神經(jīng)可受直接外傷或為骨折脫位的合并傷

    * 全麻時手臂懸垂于手術臺邊 ......

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