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周圍神經(jīng)損傷.ppt

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    周圍神經(jīng)損傷

    * 病因：擠壓傷，，牽拉傷，切割傷，摩擦傷，彈片傷等

    * 神經(jīng)損傷臨床上較難恢復(fù)，周圍神經(jīng)再生速度較慢，神經(jīng)功能恢復(fù)取決于神經(jīng)吻合的時(shí)間，神經(jīng)與效應(yīng)器之間的距離，神經(jīng)的性質(zhì)等。

    神經(jīng)損傷后的病理變化(一)

    * 神經(jīng)斷裂后，近端出現(xiàn)近距離的逆行性變性，4～10天后，開始再生；

    * 神經(jīng)遠(yuǎn)端在傷后12～48小時(shí)，出現(xiàn)華勒氏變性(Wallerian degeneration)。髓鞘收縮碎裂，神經(jīng)細(xì)絲和細(xì)管排列混亂、斷裂；48～72小時(shí)整條軸突同時(shí)斷裂，大量吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，清除軸突和髓鞘碎片。約需2周～4周。

    * 神經(jīng)損傷后，受其支配的肌纖維萎縮，感覺末梢如感覺小體等也萎縮。若神經(jīng)在1～2年內(nèi)未恢復(fù)，肌纖維和感覺末梢最后被纖維組織代替，功能難以恢復(fù)。

    神經(jīng)損傷后的病理變化(二)

    1、神經(jīng)再生過程：軸突和髓鞘被清除的同時(shí)，Schwann細(xì)胞在傷后24小時(shí)開始增生，沿神經(jīng)內(nèi)膜管形成中空的Schwann細(xì)胞帶，以容納從近端長(zhǎng)入的神經(jīng)軸突枝芽。經(jīng)3～ 4周形成髓鞘，每段髓鞘由一個(gè)Schwann細(xì)胞完成。

    2、每根軸突可長(zhǎng)出3支以上枝芽，只有一條可長(zhǎng)入神經(jīng)內(nèi)膜管和終末器官，其余均萎縮。

    3、若兩斷端相距較遠(yuǎn)，或被其他組織隔開，新生軸突在近端無(wú)序長(zhǎng)入瘢痕中形成外傷性神經(jīng)纖維瘤，遠(yuǎn)端形成纖維瘤，而不含神經(jīng)纖維。

    4、神經(jīng)再生時(shí)，近端的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)軸突必須分別長(zhǎng)入遠(yuǎn)端相應(yīng)Schwann細(xì)胞帶內(nèi)。

    神經(jīng)損傷的分類

    * 1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型)

    * 神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙(neurapraxia)

    * 神經(jīng)軸突斷裂(axonotmesis)

    * 神經(jīng)斷裂(neurotmesis)

    神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙與神經(jīng)失用

    * 神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙(neurapraxia):是神經(jīng)損傷最輕的一種，損傷后神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯改變，亦不發(fā)生神經(jīng)變性，神經(jīng)暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能。痛覺遲鈍而不消失，電反應(yīng)仍存在。多數(shù)在1～6周恢復(fù)。

    * 神經(jīng)失用：神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營(yíng)養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)；但如壓迫不解除則不能恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫

    神經(jīng)斷裂(neurotmesis)

    * 神經(jīng)完全斷裂后，遠(yuǎn)段神經(jīng)出現(xiàn)華勒變性，運(yùn)動(dòng)和感覺功能完全起作用失，肌肉出現(xiàn)萎縮，電反應(yīng)消失。需手術(shù)修復(fù)。

    臨床表現(xiàn)與診斷

    * 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失

    * 感覺障礙

    * 植物神經(jīng)功能障礙

    * 神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)

    * 電刺激檢查

    * 肌電圖檢查

    * 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查

    神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)

    * 檢查神經(jīng)再生的方法。神經(jīng)再生尚未形成髓鞘之前，對(duì)外界叩擊可出現(xiàn)疼痛、放射痛和過電感等過敏現(xiàn)象，沿修復(fù)神經(jīng)干到神一突再生的前緣叩擊神經(jīng)，可有上述感覺。定期檢查對(duì)比，可了解神經(jīng)再生速度。

    治療

    * 影響神經(jīng)再生和肌肉功能恢復(fù)的因素較復(fù)雜，其中外傷的原因和時(shí)間是最顯著的因素。因此，神經(jīng)損傷強(qiáng)調(diào)早期處理，特別是高位神經(jīng)損傷更應(yīng)作早期探查吻合術(shù)。

    閉合性神經(jīng)損傷

    * 常為傳導(dǎo)功能障礙或軸突斷裂，多數(shù)自行恢復(fù)。

    * 手術(shù)指征：

    (1)神經(jīng)損傷后，觀察3個(gè)月，無(wú)神經(jīng)再生表現(xiàn)，或功能障礙加重，或神經(jīng)疼痛癥狀加劇。

    (2)神經(jīng)損傷后或神經(jīng)功能恢復(fù)停止

    (3)作神經(jīng)移植者神經(jīng)生長(zhǎng)停留在第二吻合口時(shí)間超過1個(gè)月，未長(zhǎng)入遠(yuǎn)端者。

    開放性神經(jīng)損傷

    * 應(yīng)盡量修復(fù)神經(jīng)。創(chuàng)口清潔如切割傷等，受傷時(shí)間短，可一期吻合。其他損傷，可待傷口愈合后2～3周二期修復(fù)。

    * 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)，分3種手術(shù)方式：

    (1)一期修復(fù)手術(shù)

    (2)延遲一期手術(shù)

    (3)二期修復(fù)手術(shù)

    一期修復(fù)手術(shù)

    * 傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)的切割傷，組織界線清楚，易手術(shù)，但有感染可能，特別是有神經(jīng)缺損需作神經(jīng)移植者更應(yīng)謹(jǐn)慎。若能進(jìn)行一期修復(fù)，效果最好。

    延遲一期手術(shù)

    * 指?jìng)?～3周內(nèi)的神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，創(chuàng)傷反應(yīng)已平緩，傷口已愈合，粘連較輕，健康與損壞的神經(jīng)束界線較明顯，利于徹底切除斷端瘢痕， 吻合神經(jīng)。修復(fù)效果較好。

    二期修復(fù)手術(shù)

    * 傷后1個(gè)月后再手術(shù)。有軟組織缺損或其他組織并發(fā)傷，神經(jīng)修復(fù)手術(shù)被迫延遲，效果較前二者差。但神經(jīng)缺損較長(zhǎng)，并發(fā)其他深部組織損傷時(shí)，宜行二期手術(shù)。

    臂從神經(jīng)損傷

    * 組成：由第5、6、7、8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)組成，有時(shí)頸4和胸2神經(jīng)也參與組成臂叢。它穿出椎間孔后，在斜角肌間隙穿出，組成神經(jīng)干(C5、6組成上干，C7為中干、C8T1組成下干)，每個(gè)神經(jīng)干又分成前股和后股，再形成神經(jīng)束(3個(gè)后股組成后束，上、中干的前股合成外側(cè)束，下干的前股單獨(dú)成為內(nèi)側(cè)束，因它們分別位腋動(dòng)脈的后、外、內(nèi)方而得名)，最后從各神經(jīng)束發(fā)出5大分支：后束發(fā)出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭，內(nèi)側(cè)束發(fā)出正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭和尺神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭合成正中神經(jīng)。

    損傷機(jī)理

    * 常因外力牽拉引起

    * 產(chǎn)傷

    * 重物打擊肩部

    臨床表現(xiàn)和診斷

    * 有明確的牽拉傷、產(chǎn)傷或重物打擊肩部的病史；

    * 根據(jù)臂叢損傷的部位，表現(xiàn)各異。可表現(xiàn)為肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的不全損傷或完全損傷，以不全損傷多見。

    * 檢查是應(yīng)按上肢各肌肉癱瘓和感覺障礙的情況，分析損傷部分和范圍，定期檢查，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

    治療

    * 臂叢損傷以牽拉傷為主。早期以保守治療為主，一般觀察3到6個(gè)月，肌力若不斷恢復(fù)，可繼續(xù)觀察，同時(shí)可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如GM-1、VitB12等。

    * 手術(shù)指征：

    1、臂叢切割傷；

    2、臂叢開放傷；

    3、肩胛背神經(jīng)(大小菱形肌和提肩胛肌)和胸長(zhǎng)神經(jīng)(前鋸肌)仍有功能時(shí)，即損傷部位在根部遠(yuǎn)側(cè)，宜早探查；

    4、觀察期間毫無(wú)恢復(fù)

    尺神經(jīng)損傷

    * 在腕部，尺神經(jīng)易受到割裂傷；在手指及掌部，尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷

    * 尺神經(jīng)深支為運(yùn)動(dòng)支，有時(shí)受刺傷或貫穿傷。

    * 在肘部，尺神經(jīng)可受直接外傷或?yàn)楣钦勖撐坏暮喜?br/>
    * 全麻時(shí)手臂懸垂于手術(shù)臺(tái)邊 ......

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