本文關鍵詞：腎上腺疾病，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

內分泌系統(tǒng)疾病

現(xiàn)象：   間斷發(fā)熱、腹瀉、嘔吐2月余，發(fā)現(xiàn)血鈉降低1月余

一、病例摘要

患兒社會性別女性，8月13天時收入院。入院前2月出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，1-2次/天，口服藥物后緩解。其后出現(xiàn)嘔吐，4-5次/天，每天稀粘便2-3次，對癥治療中，出現(xiàn)咳嗽、有痰，拍­­­­­胸片后診斷為肺炎而外院住院治療。主要期間檢查，血鈉111mmol/l，血氯75.9 mmol/l，，血糖5.05 mmol/l，血滲透壓212mOsm/l，血鉀正常。住院期間多次血生化檢查血鈉、血氯降低，血滲透壓降低，血鉀大致正常，僅一次檢查為6.46mmol/l�；純阂蜃≡浩陂g喘息，加用激素治療，咳嗽好轉，腹瀉嘔吐停止出院。入院前4天再次與當?shù)蒯t(yī)院就診查血鈉101mmol/l，血氯67.6mmol/L，血皮質醇、性激素、甲狀腺功能均正常。上消化道造影未見異常。住院期間發(fā)現(xiàn)患兒多飲多尿，每天飲水約1000ml。北京兒童醫(yī)院內分泌遺傳代謝中心李文京

今來我院門診查血鉀4.85mmol/l，血鈉124mmol/l，血氯94.3mmol/L，滲透壓255.3mosm/l，尿常規(guī)：比重<1.005，PH：7.5；血氣：PH:7.407，BE：-2.6mmol/l

患兒自發(fā)病以來，精神反應差，睡眠欠佳，納奶可，體重增長約1.5kg，小便量多，色淺黃，大便為不成形，每日1-2次。

第一胎第一產(chǎn)，雙胎A足月行剖腹產(chǎn)，出生體重2.7kg，生后無窒息史

生后4月會抬頭，5月會坐，7月會翻身

母孕2月因先兆流產(chǎn)保胎治療。孕4月患感冒。

體格檢查：T：36.5°  體重：9kg     身長：68cm   頭圍：45.2cm

呼吸：28/min        脈搏：112/min      血壓：98/45mmhg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，煩躁，易激惹，哭聲尖直，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚顏色略深，乳暈色素沉著明顯，皮膚干燥、彈性差，可見脫屑，前囟平，頭頸未見異常，心肺未見異常，腹部未見異常，四肢脊柱未見異常，女童外陰外觀

入院后監(jiān)測出入量：入量：1690ml/天，尿量1000ml/天。監(jiān)測血壓正常。

輔助檢查：血氣：PH：7.36，BE：-0.5mmol/l；尿常規(guī)：尿比重：1.005；PH：6.5；皮質醇：4.8ug/dl；ACTH：>1250pg/ml，兩次；生化：鉀5.3mmol/L，鈉133.3mmol/l，氯96.3mmol/l，272.85mosm/l，血糖：3.78mmol/L；甲功五項大致正常；性激素：LH：4.57miu/ml，F(xiàn)SH：16.44miu/L，高于正常。睪酮、雌二醇、孕酮正常；RAA：腎素>12ng/ml，血管緊張素：486pg/ml，醛固酮：98.5pg/ml；17OHP：<0.02ng/ml；DHEAS：<15(60-79.1)ug/ml；雄烯二酮：<0.3(0.3-3.3)ng/ml染色體：46XY；B超：雙側髂窩低回聲結節(jié)，考慮為未下降睪丸，盆腔內未見子宮及雙側卵巢，前列腺囊1.6cm×0.3cm×1.6cm。腎上腺CT：未見異常；腎上腺B超：雙側腎上腺未見增大；骨齡：6月；腦脊液正常、心電圖、心臟彩超正常；串聯(lián)質譜及尿篩查：未見異常。

入院后經(jīng)過系統(tǒng)的檢查后，診斷基本明確后，給予患兒醋酸氫化可的松和9-α氟氫可的松替代治療�；純和聻a癥狀消失，變得活潑，喜歡玩耍，臨床癥狀明顯好轉。復查化驗檢查：生化：鉀5.31mmol/L，鈉134.9mmol/l，氯98.2mmol/l，261.1mosm/l；皮質醇：15.9ug/dl；ACTH：678pg/ml。患兒帶藥出院，門診隨診治療。

二、討論

內科醫(yī)師A：患兒病例特點：（1）生后6月起��；（2）表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、腹瀉、嘔吐，伴有高血鉀，低血鈉，體重增長大致正常；（3）血壓正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚顏色略深，乳暈色素沉著明顯，皮膚干燥、彈性差，可見脫屑，前囟平，女童外陰外觀；（4）患兒為雙胎之患兒為雙胎之一，母孕期曾患呼吸道感染；（5）足月順產(chǎn)，新生兒期健康，智力發(fā)育較同齡兒稍落后；（6）性腺激素、皮質醇、和醛固酮降低；（7）促性腺激素和腎素水平升高；（8）17OHP、DHEAS、雄烯二酮降低；（9）B超：雙側髂窩低回聲結節(jié)，考慮為未下降睪丸；盆腔內未見子宮及雙側卵巢；（10）腎上腺影像檢查未見異常；（11）染色體：46XY。

患兒嬰幼兒起病，表現(xiàn)為反復嘔吐腹瀉，皮質醇和醛固酮降低，反饋性地ACTH和腎素升高，故應考慮病變定位為腎上腺疾病。需要進行以下鑒別診斷：①先天性腎上腺皮質增生癥；②Addison ��；③ACTH不敏感綜合癥；④消化系統(tǒng)疾��；⑤遺傳代謝病等。

　先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是一組常染色體遺傳病，由于基因缺陷導致其編碼的類固醇合成酶的缺陷，使腎上腺類固醇合成障礙導致皮質醇不足，促腎上腺皮質激素(ACTH) 反饋性分泌增加。ACTH 的增加促進了腎上腺皮質的增生，同時中間代謝產(chǎn)物和雄激素的蓄積。臨床上，由于缺陷的酶的不同，及蓄積的中間產(chǎn)物不同，臨床可以出現(xiàn)女性男性化、男性假性性早熟或女性化、失鹽或非失鹽癥狀，或伴有高血壓，嚴重的電解質紊亂，甚至發(fā)生腎上腺危象。

Addison病，是由于各種原因導致的腎上腺疾病，由于腎上腺功能的喪失，導致腎上腺合成糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素不能正常產(chǎn)生，導致的多種激素水平下降。臨床表現(xiàn)為皮膚色素沉著明顯，特別是乳暈、外生殖器，以及皮膚的摩擦部位，口腔粘膜，無力，易疲勞，嗜鹽，可以有低血糖，電解質紊亂。化驗檢查表現(xiàn)為皮質醇、醛固酮降低，ACTH升高，可以合并有電解質紊亂，但是沒有皮質醇合成過程中的中間產(chǎn)物的蓄積，例如：17-α羥孕酮的升高。

ACTH不敏感綜合癥是由于組織對ACTH的受體或受體后的異常，導致ACTH不能發(fā)揮正常的生理功能，不能促進腎上腺合成相應的激素，導致腎上腺皮質功能不全的產(chǎn)生。臨床主要表現(xiàn)為糖皮質激素功能異常。由于醛固酮同時受腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的調節(jié)，故鹽皮質激素減低不明顯。

消化系統(tǒng)疾病也可以導致電解質紊亂的發(fā)生。由于感染因素或消化系統(tǒng)先天發(fā)育的異常，都可以導致消化液的丟失。由于消化液中含有鈉鉀等電解質，長期反復的嘔吐和腹瀉，同時伴有攝入不足，就可以導致電解質紊亂的發(fā)生。所以小嬰幼兒發(fā)病，反復吐瀉，伴有電解質紊亂應與消化系統(tǒng)疾病進行鑒別診斷。

嬰幼兒起病，反復嘔吐腹瀉，應與遺傳代謝性疾病進行鑒別診斷。遺傳代謝病患兒常常表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、拒食，低血糖發(fā)作，代謝性酸中毒，生長發(fā)育落后等臨床表現(xiàn)，可以有血氨和/或乳酸的升高，尿篩查和血串聯(lián)質譜分析查找可能的代謝異常，以明確診斷。

本患兒入院后進行了便常規(guī)、已經(jīng)消化系統(tǒng)的影像學檢查，除外了消化系統(tǒng)的疾病。化驗檢查顯示血氨、血乳酸大致正常，尿篩查和血串聯(lián)質譜檢查均未見異常，故基本可以除外異常代謝性疾病。患兒有失鹽表現(xiàn)，醛固酮水平降低，ACTH不敏感綜合癥可能性不大�；純簨胗變浩鸩�，皮膚無明顯色素沉著，且無腎上腺原發(fā)疾病的病史，故Addison病的診斷可能性不大。目前考慮CAH診斷的可能性比較大。

對于表現(xiàn)為反復嘔吐腹瀉，伴有低鈉血癥的患兒，作為一名內分泌醫(yī)生，首先要考慮患兒是否為CAH。CAH最常見的類型為21羥化酶缺乏，患兒可以有嘔吐、腹瀉、乏力、低血糖等糖皮質激素功能不足的表現(xiàn)，也可有鹽皮質激素不足所導致的失鹽癥狀，由于患兒性激素合成未受影響，所以在升高的ACTH的作用下，過量的產(chǎn)生雄激素，所以在男性和女性患兒常常可以見到不同程度的男性化表現(xiàn)。本患兒社會性別為女性，外陰外觀亦呈女性，沒有男性化的表現(xiàn)。這個患兒會是CAH嗎？

內科醫(yī)師B：A醫(yī)師的分析很好。對于內分泌醫(yī)師來說，CAH是比較常見的疾病。但是對于普通的兒科醫(yī)生來說CAH又是一種少見病。由于對于CAH的認識不足，有一些反復吐瀉的CAH患兒由于沒有得到及時的診斷，耽誤了治療，甚至付出了生命的代價。在本患兒剛剛入院的時候，雖然我們高度懷疑她是CAH，但是在沒有拿到后續(xù)的化驗檢查結果時，我們對于患兒是否為CAH心存疑慮。

我們知道，腎上腺皮質分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，分別合成醛固酮、皮質醇和性激素。這些激素的合成過程是由一系列的酶所催化的連續(xù)的化學反應，任何一個酶的缺陷都會導致反應過程的中斷，而不能合成其后的產(chǎn)物，而這個酶所催化的反應底物蓄積，最終的激素不能正常產(chǎn)生，導致激素水平降低，而出現(xiàn)相應的臨床癥狀。用最常見的21-羥化酶缺陷，使孕酮和17-羥孕酮不能合成11-去氧皮質酮和11-去氧皮質醇，導致孕酮和17-羥孕酮蓄積，在血中的水平升高，而其后11-去氧皮質酮和11-去氧皮質醇不能正常產(chǎn)生，導致醛固酮和皮質醇的產(chǎn)生減少，血中的水平下降。所以，要想明確CAH患兒缺陷的酶，就要掌握腎上腺類固醇合成的過程(見表1) 。

本患兒入院后檢查檢查皮質醇降低，ACTH明顯升高，故可以明確的是患兒的腎上腺皮質功能是減低的�；純弘m然外觀表現(xiàn)為女性，但是沒有明顯的男性化表現(xiàn)，提示我們患兒兩種可能性：1.患兒為女性性患兒為女性性幼稚；2.患兒為男性性發(fā)育異常（DSD）,外觀為女性的男性。合并性激素異常的CAH患兒，主要為17-羥化酶、17，20裂鏈酶缺陷，通�；純蝴}皮質激素水平升高，患兒常常合并低鉀血癥和高血壓。本患兒的臨床表現(xiàn)提示患兒的腎上腺合成的三種皮質激素都異常，所以患兒的酶的缺陷位置應該是3β羥類固醇脫氫酶或者是20，22裂鏈酶的缺陷。由于20.22裂鏈酶缺陷的患兒通常臨床癥狀重，皮膚色黑，生后如不及時就診，生存幾率很低。本患兒生后6個月開始出現(xiàn)臨床癥狀，膚色正常，所以初步分析其酶的缺陷應該是3β羥類固醇脫氫酶可能性大。為了明確診斷，我們檢查了患兒17-α羥孕酮、雄烯二酮和去氫表雄酮水平，染色體檢查以及腹股溝和盆腔B超。B超檢查發(fā)現(xiàn)患兒沒有女性的內生殖系統(tǒng)，并在腹股溝部位發(fā)現(xiàn)了睪丸，染色體檢查結果為46，XY，所以證實了患兒實為腎上腺皮質性激素異常所致男性DSD。如果患兒為3β羥類固醇脫氫酶缺陷，則患兒雄烯二酮和去氫表雄酮水平應該升高；17 -α羥孕酮應該降低，但是在外周組織可以將一部分的17-羥孕烯醇酮轉化為17-羥孕酮，所以17 -α羥孕酮也可以升高。結果回報出乎我們的預料，患兒血17-α羥孕酮、雄烯二酮和去氫表雄酮水平均降低。所以患兒導致CAH缺陷的酶的位置被定位在更高位置的20，22裂鏈酶。對于患兒類固醇合成酶缺陷基本明確，患兒CAH的診斷以基本確定，我們給予患兒糖皮質激素和鹽皮質激素的替代治療。患兒的臨床癥狀好轉，患兒從剛入院時只在床上安靜的躺著，逐漸可以獨自坐著玩，喜歡讓別人抱，電解質水平基本正常，皮質醇水平升至正常，ACTH 水平明顯下降。

我們診斷了CAH，但是對于患兒的診斷，但是對于患兒的診斷依然存有疑問。通常CAH患兒在腎上腺的影像學檢查通�？梢园l(fā)現(xiàn)有腎上腺的增生，但是本患兒在B超和CT檢查中均未發(fā)現(xiàn)增大，如何解釋？

內科醫(yī)師C：

膽固醇廣泛存在于動物體內,是組織細胞中不可缺少的重要物質. 膽固醇是類固醇激素合成的前體,它幾乎不能被溶解,因此必須被動轉運。在類固醇激素細胞中,膽固醇經(jīng)類固醇激素合成急性調節(jié)蛋白( steroidogenic acute regulatory protein , StAR) 遞送到線粒體內膜, 然后由20，22裂鏈酶( P450 side-chain cleavage enzymes ,P450scc) 將不溶性膽固醇轉化為可溶性的孕烯醇酮，進入隨后類固醇激素的合成過程StAR是膽固醇的一種轉運蛋白,主要參與膽固醇的代謝,合成類固醇激素。1994 年，Clark 等從小鼠MA-10Leydig細胞株中克隆并純化了StAR。StAR 首先在類固醇激素合成的組織中發(fā)現(xiàn)，后來的研究發(fā)現(xiàn)血管內皮細胞、肝臟等組織中也表達StAR。

StAR 的基因突變導致先天性腎上腺脂質增生癥（lipoid adrenal hyperplasia, LCAH）。CLAH 患者StAR 基因突變，導致StAR功能異常，StAR前體不與線粒體外膜接觸，膽固醇轉運過程停止，機體不能合成類固醇激素,從而使脂質在類固醇合成組織的細胞中堆積，造成CLAH ，男性發(fā)病占優(yōu)勢，死亡率高。由于外周組織也有非StAR的類固醇激素的少量合成，患兒可以不在生后立即發(fā)病，可能到兒童期才發(fā)病。臨床表現(xiàn)為性激素合成障礙、醛固酮合成減少、腎上腺皮質功能不全。由于母體類固醇激素通過胎盤，維持胎兒糖皮質激素，球狀帶分泌少量醛固酮。生后2周出現(xiàn)癥狀，嘔吐，拒食，腹瀉，脫水，低血糖，低血容量，休克，全身皮膚色素沉著，免疫低下，體型矮小，不胖，肩寬，兒童期：頭痛，肌痛，關節(jié)痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，自行緩解。不論男性和女性，臨床表現(xiàn)均為女性，需要染色體檢查確定性別。Leydig細胞在胚胎早期損壞，睪酮合成障礙，不能正常男性化，女性表型，陰道閉鎖，沒有子宮輸卵管，睪丸位于腹股溝或腹腔，青春期：無精子產(chǎn)生，陰莖發(fā)育好。女性表現(xiàn)為性幼稚，有正常女性內生殖器，卵巢有一定的激素合成能力，可以有月經(jīng)，無排卵，無生育能力，易發(fā)生卵巢囊腫，發(fā)生扭轉，危及生命。

StAR基因位于8p11.2，長20kb,StAR基因的表達受到基因調節(jié)因子的調控，調控作用可以通過直接與StAR 啟動子結合，也可以使通過間接作用調節(jié)StAR 基因的表達。類固醇合成因子-1、CCAAT/增強子結合蛋白、妊娠特異性β-1糖蛋白、GATA-4、類固醇調控元件結合蛋白、花生四烯酸、芳香烴受體、cAMP 應答元件結合蛋白等參與StAR基因的正向調節(jié)。先天性腎上腺發(fā)育不全癥的X染色體基因1 ( dosagesensitive sex-reversal, adrenal hypop lasia congenital, X chromosome gene 1, DAX -1) 是一種比較少見的核受體家族成員,其基因突變可以引起先天性腎上腺發(fā)育不全和低促性腺激素性性腺功能減退。它可以阻滯類固醇激素的合成以及至少兩種與類固醇的生物合成有關的酶的表達,即P450 scc和3β-羥基甾醇脫氫酶(3β-HSD) 。以往的研究也證明DAX-1能阻滯S tAR 基因的表達,這可能是通過結合StAR啟動子5′端的發(fā)夾結構發(fā)揮作用。因此, 對于許多S tAR 基因表達的正相調節(jié)轉錄因子而言,DAX-1 則是一種負相調節(jié)S tAR 基因表達的轉錄因子。本患兒臨床表現(xiàn)為性腺發(fā)育不良，且伴腎上腺皮質功能不全，應考慮可能存在DAX-1基因異常導致患兒沒有明顯的腎上腺增生表現(xiàn)。。

以往認為從膽固醇的孕烯醇酮的轉化過程中，主要是由于StAR過程的異常。最近的文獻研究發(fā)現(xiàn)，20，22裂鏈酶的編碼基因CYP11A1的錯意突變和移碼突變，也可以導致酶的功能的異常發(fā)生腎上腺皮質功能不全的表現(xiàn)。出乎人們意料的是，這些病人沒有表現(xiàn)象LCAH病人的腎上腺增生的表現(xiàn)。同時這些病人的臨床表型輕重不等，可以嚴重的功能不足的表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為部分性的功能喪失。本患兒是否為CYP11A1基因突變所致CAH，需進行相關基因檢測。

綜上所述，患兒的最終診斷需要基因診斷，以明確患兒是CYP11A1、StAR還是DAX-1基因異常所致CAH。但是不論是任何一種的基因異常所致CAH，目前的治療是一致的，即激素替代治療。

（李文京整理）

三、專家點評（宋體，五號字，居中，加粗）

隨著越來越多醫(yī)生提高了對CAH的認識，使很多CAH的患兒得到了及時救治。由于21-羥化酶是CAH最常見的類型，所以在大多數(shù)醫(yī)生認為CAH的主要表現(xiàn)是反復的嘔吐腹瀉、電解質紊亂、男性化等表現(xiàn)。但是，其實CAH的臨床表現(xiàn)是多種多樣的。以前認為CAH是皮質醇代謝過程中酶的缺陷造成的，隨著對CAH認識的不斷深入，膽固醇轉運過程，及其影響因素，也可以導致CAH的臨床表現(xiàn)。對CAH的研究和認識在不斷深入。

（鞏純秀）

表一

膽固醇

      ↓① 20,22碳鏈裂解酶 (P450scc)

  孕烯醇酮→③→17α-羥孕烯醇酮→⑧→去氫表雄酮→⑨→△5－雄烯二酮

      ↓②             ↓②             ↓②               ↓②

   孕酮→③  → 17α-羥孕酮→⑧→△4－雄烯二酮→⑨→睪酮

      ↓④             ↓④            ↓⑩芳香化酶         ↓⑩

 11-去氧皮質酮      11-去氧皮質醇       雌酮    →⑨→     雌二醇

      ↓⑤             ↓⑤

   皮質酮            皮質醇                   ②3β-羥類固醇脫氫酶(3β-HSD)

      ↓⑥ 18-羥化酶 (CYP11B2)               ③17-羥化酶 (CYP17)

18-羥皮質酮                                  ④21-羥化酶 (CYP21)          

      ↓⑦ 18-氧化酶(CYP11B2)                ⑤11β-羥化酶 (CYP11B1)

  醛固酮                                      ⑧17,20-裂鏈酶 (CYP17）

                                              ⑨17β-羥類固醇脫氫酶

參考文獻

1           顏純，王慕狄. 小兒內分泌學. 第二版. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2006.216-238

2           周文. 類固醇合成急性調節(jié)蛋白基因表達的調控元件. 國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊，2004，31（4）：224-226

3           Kim C J,  Lin L,  Huang N, et al。 Severe Combined Adrenal and Gonadal Deficiency Caused by Novel Mutations in the Cholesterol Side Chain Cleavage Enzyme, P450sccJ Clin Endocrinol Metab. March 2008, 93(3)：696–702

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