罪犯______，男（女），______年______月______日生，______族，，原戶籍所在地______，因____________罪經(jīng)____________人民法院于______年___________月______日以（　　）____字第______號(hào)刑事判決書判處________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日交付執(zhí)行，現(xiàn)押____________________.現(xiàn)經(jīng)偵查，罪犯_______________在服刑期間涉_________________.主要事實(shí)如下：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________為此，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》第______條、《中華人民共和國刑法》第_____條____款、《中華人民共和國刑事訴訟法》第_______條和《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百二十一條第一款特提請(qǐng)你院審查處理。 　　此致________________________________人民法院（公章）
　　________年___月____日
　　附：1.罪犯______檔案共____卷______冊(cè)2.罪犯_________涉嫌又犯罪的案卷材料共_____卷_______冊(cè)。