本文關(guān)鍵詞：醫(yī)院死亡證明范文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

死亡醫(yī)學(xué) 證明書存根
編號： 死亡姓名： 身份證編號： 性別： 男 實足 年齡 常住戶 口地址 根本 死因 家屬姓名 及聯(lián)系處 醫(yī)師 簽名 填報 日期 年 月 日 女

居
省

民

死
市

亡

醫(yī)

學(xué)

證

明

書
編號：

死亡醫(yī)學(xué)證明書
編號：

居民死亡殯葬證
編號：

區(qū)（縣）

街道（鄉(xiāng)）

死者 姓名 性 別 身份證 編 號 常住戶 口地址 死 亡 原 因 死 亡 日 期 家屬姓名 及聯(lián)系處 醫(yī) 生 簽字 醫(yī)療單 位蓋章 派出所蓋章： 實足 年齡

死者 姓名

性 別 1、 2、 男 女

民 族

主要職業(yè) 及 工 種

身份證 編 號

常住戶 口住址 生前工作單位：

死者 姓名 身份證 編號 常住戶 口地址 死亡 原因 發(fā)病到死亡的 大概時間間隔 家屬姓名 及聯(lián)系處 醫(yī)生 簽字 醫(yī)療單位蓋章：

性 別 實足 年齡

民 族

婚姻 1、未婚 2、已婚 3、喪婚 狀況 4、離婚 5、不詳 出生 日期： 年 月 日

文化 1 文盲或半文盲 2、小學(xué) 程度 3、中學(xué) 4、大學(xué) 5、不詳 實足 年齡

死亡 日期： 年 月 日

死亡 1、醫(yī)院 2、急診室 3、家中或赴醫(yī)院 地點： 途中 4、外地及其他 5、不詳

可以聯(lián)系的 家屬姓名：

住 址 或 工作單位：

死亡日期 年 月 日

致死的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） Ⅰ. （a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： （b）引起（a）的疾病或情況： （c）引起（b）的疾病或情況： Ⅱ. 其他疾病診斷（促進死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）

戶籍民 警簽字 派出所蓋章：

死者生前上述疾病 1、省級（市）醫(yī)院 2、地區(qū)級（市）醫(yī)院 3、縣級（區(qū)）醫(yī)院 的最高診斷單位： 5、鄉(xiāng)村醫(yī)生 6、未就診 9、其他及不詳 死者生前上述疾病 的最高診斷依據(jù)： 住院號： ICD 編碼： 月 日 統(tǒng)計分類 損傷中毒的外部原因： E 編碼： 1、尸檢 2、病理 3、手術(shù) 6、死后推斷 7、不詳 醫(yī)師簽名： 單位蓋章： 4、臨床+理化 5、臨床 年

4、衛(wèi)生院

年 月 月 日 號： 統(tǒng)計分類號：

日

年 月

日

填報日期：

（以下由統(tǒng)計人員填寫）根本死亡原因： 年



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