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龍 門 縣 計 劃 生 育 證 明 書
辦理人姓名 身份證號碼 戶籍地址 工作單位 聯(lián)系電話 婚姻狀況 現(xiàn) 有 子 女 姓名
初（再）婚時間

性別

戶口性質(zhì)

配偶姓名

性別

戶口性質(zhì)

年 月

初（再）婚時間<

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年

月

性別 出生時間 政策內(nèi)外

子女屬性

辦證 用途 本人聲明， 所申報的生育情況 屬實， 如有不實， 愿承擔(dān)一切責(zé)任。 辦理人簽名：

何時落實何種節(jié)育措施 計劃生育服務(wù)證號碼 社會撫養(yǎng)費 應(yīng)征 征收情況 金額 戶籍地 村 （居） 委 意 見 單 位 意 見 聯(lián)系電話： 縣衛(wèi)生 和計 劃生 育局 意見

年 元

月 落實：1、女扎 2、男扎 3、上環(huán)、4、藥具 5、其它 已征 金額 元 有無簽訂 分期付款 1、有 2、無

辦理人已生育（ ）個小孩，情 況屬實。
經(jīng)辦人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 年 月 日

戶 籍 地 鎮(zhèn) 計 生 辦 意 聯(lián)系電話： 見

經(jīng)辦人簽名： 單位蓋章： 年 月 日

負(fù)責(zé)人簽名： 單位蓋章： 年 月 日

主 管 局 負(fù)責(zé)人簽名： 意 單位蓋章： 見 聯(lián)系電話：

年 月 日

經(jīng)辦人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 年 月 日

備注
說明：1、此證為辦理招工、招干、提職、晉升、工作調(diào)動、入黨、評選先進(jìn)、獎勵、入戶、戶口遷移（含農(nóng) 轉(zhuǎn)非、非轉(zhuǎn)農(nóng)） 、購房和租賃公房等手續(xù)時全縣統(tǒng)一使用的計劃生育證明。 2、辦理此證時，必須帶齊戶口簿（結(jié)婚的帶齊夫妻雙方） 、身份證原件和復(fù)印件兩份，已婚的帶結(jié)婚證， 計劃生育服務(wù)證、上環(huán)證或結(jié)扎證原件和復(fù)印件兩份。如違反計劃生育的，還須帶有關(guān)處理材料原件和復(fù) 印件兩份，離婚的帶離婚協(xié)議書原件和復(fù)印件。配偶死亡未再婚的帶齊死亡證原件。 3、子女屬性填現(xiàn)夫生、現(xiàn)妻生、前夫生、前妻生、抱養(yǎng)。生育 4 個孩子以上的，須在備注欄寫清楚。 4、鎮(zhèn)計生辦意見、單位意見欄必須說明辦理人計劃生育情況，如違反計劃生育的，須說明處理情況。 5、此證一式二份（須縣衛(wèi)計局審批的三份） ，衛(wèi)計部門一份、用人單位一份，，存入檔案。 6、此證原件有效，有效期 3 個月。



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