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保險索賠申請書格式及范本

發(fā)布日期：2012-12-20 12:18:14

投保之后的保險理賠一直是消費者較為關注的，怎樣在出現后快速理賠，保險索賠申請書怎么寫？有哪些需要注意的？本文列舉了保險索賠申請書的范文。

索賠申請書格式及范文

1、 索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、 索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、 索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

保險索賠申請書范文

索賠申請書

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保 險，

保險單號為： 。 [查詢保單]

次保險事故的估計損失金額 共計(大寫) ( )。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

公司

年 月 日

保險索賠申請書  短期健康保險和意外傷害保險理賠申請書

（含資料調閱同意書）

案件    登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療（  ）   意外醫(yī)療（  ）  門診醫(yī)療（   ）  住院安心（    ） 死 亡（  ）   殘疾（  ）  重 疾（   ）  其 它（    ）

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業(yè)

事故經過

事故日期

原因

地點

現狀

事故是否已通知本公司           □ 是  請注明日期：     年     月     日     □ 否

事故經過（申請人詳細填寫）

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理        □ 是  （請附材料）    □否

事故者如身故，，是否已檢驗死因                  □ 是  （請附材料）    □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償，     □ 是    □否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯系電話

與被保險人關系
 □ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監(jiān)護人
 理賠通知送達地址

郵編

如屬保險責任，保險金領取方式：  1、銀行轉帳        2 、委托 （單位/個人）      3、自領

開戶銀行

戶名（限申請者本人）

帳號
 
    鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實；

2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果；

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

申請人簽字：
                                                                     年   月   日

投保單位證明：

投保單位簽章：            年    月    日

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