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個人工傷認定申請書范文

2017-03-07 13:41　　來源：法律教育網(wǎng)

個人工傷認定申請書

　　申請人：姓名______，性別，_____，出生年月：_____年___月___日，民族___，籍貫________，住址：_____________________，身份證號碼：_____________________，工作__________________. 聯(lián)系電話________________

　　被申請人：____________________，，地址：___________________________

　　法定代表人：______________________________聯(lián)系電話：__________________

　　請求事項：___________________________________________________________

　　事實與理由：____________________________________________________________________________________________________________

　　此致申請人（簽字）

　　年    月     日

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