國家賠償申請補正材料一次性告知書二

（哈爾濱市各基層人民法院和其他國家機關為賠償義務機關）

一、國家賠償申請書應具備以下主要內(nèi)容

1、賠償請求人：

（1）公民：□姓名（□別名）□性別□出生年月日□身份證號碼□民族□文化程度□職業(yè)□工作單位及職務□住址□送達地址□聯(lián)系電話

（法定代理人：□姓名（□與賠償請求人的關系）□性別□職業(yè)□工作單位及職務□住址□聯(lián)系電話）

（委托代理人：□姓名（□與賠償請求人的關系）□性別□職業(yè)□工作單位及職務□住址□聯(lián)系電話）

（2）法人或者其他組織：□名稱□住所地

法定代表人或者主要負責人：□姓名□職務□聯(lián)系電話

（委托代理人：□姓名□性別□職業(yè)□工作單位及職務□住址□聯(lián)系電話

2、賠償義務機關信息

□名稱□住所地

法定代表人：□姓名□職務

    3、復議機關信息

□名稱□住所地

法定代表人：□姓名□職務

□4、案由與賠償要求

□5、事實和理由

□6、證據(jù)和證據(jù)來源

□7、有證人的，載明證人姓名、住所和聯(lián)系電話

□8、致送機關

9、賠償請求人為自然人：□簽名、捺手印

   賠償請求人為法人或其他組織：□加蓋本單位印章□法定代表人簽名或蓋章

□10、申請的年月日

二、申請人需補正的材料

依照《國家賠償法》及《最高人民法院關于國家賠償案件立案工作的規(guī)定》等相關法律規(guī)定，您的國家賠償申請需在五日內(nèi)補正以下材料，如未在指定期限內(nèi)補正，或經(jīng)補正仍不符合要求的，將退回申請書；堅持申請的將決定不予受理或不予立案。

□1、缺少如下賠償請求人信息：

  公民：□姓名□送達地址□聯(lián)系方式

  法人或其他組織：□名稱□住所地□法定代表人姓名□職務□聯(lián)系方式

□2、缺少如下賠償義務機關信息：

  法人或其他組織：□名稱□法定代表人姓名

□3、缺少如下復議機關信息：

  法人或其他組織：□名稱□法定代表人姓名

□4、無案由與具體的賠償要求

□5、無具體的事實和理由

□6、無證據(jù)和證據(jù)來源

□7、有證人的，未載明證人姓名、住所和聯(lián)系電話

□8、未提供一式四份的賠償申請書

□9、申請人是自然人的，未提供身份證原件核對無異議的復印件

10、申請人是法人或者其他組織，未提供：

□營業(yè)執(zhí)照副本與原件核對無異議的復印件

□組織機構代碼證與原件核對無異議的復印件

□法定代表人身份證明書

□法人或者其他組織被承受的證明

11、受害的公民死亡，，其繼承人和其他有撫養(yǎng)關系的親屬要求賠償?shù)�，未提供�?/p>

□ 居民身份證原件核對無異議的復印件

□ 能夠證明是死亡公民的繼承人或者有撫養(yǎng)關系的材料

□12、有委托代理人的，或由委托代理人代為申請立案的，未提供授權委托書（委托書應當載明委托事項和權限）及以下材料：

（1）受托人為律師的：

□律師事務所所函

□律師證復印件

（2）受托人為基層法律服務工作者：

□法律服務工作者執(zhí)業(yè)證

□基層法律服務所出具的介紹信

□當事人位于本轄區(qū)內(nèi)的證明材料；

（3）受托人為當事人的近親屬：

□身份證與原件核對無異議的復印件

□有近親屬關系的證明材料

（4）受托人為當事人的工作人員：

□身份證與原件核對無異議的復印件

□與當事人有合法勞動人事關系的證明材料

（5）受托人為當事人所在社區(qū)、單位推薦的公民：

□身份證與原件核對無異議的復印件

□推薦材料

□當事人屬于該社區(qū)、單位的證明材料

（6）受托人為有關社會團體推薦的公民：

□身份證與原件核對無異議的復印件

□符合《民事訴訟法》司法解釋第八十七條規(guī)定條件的證明材料

13、未提供以下法律文書和證明材料：

□賠償義務機關作出的決定書

□復議機關作出的復議決定書（但賠償義務機關是人民法院的除外）

□賠償義務機關或者復議機關逾期未作出決定的，應提供賠償義務機關及復議機關對賠償申請的收訖憑證等相關證明材料

□行使偵查、檢察、審判職權的機關在賠償申請所涉案件的刑事訴訟程序、民事訴訟程序、執(zhí)行程序中作出的法律文書

□賠償義務機關職權行為侵犯賠償請求人合法權益造成損害的證明材料

□證明賠償申請符合申請條件的其他材料。

□14、未提供證明申請在請求國家賠償案件的訴訟時效之內(nèi)的相關材料

□15、未提供其他與申請相關的證據(jù)或證明材料

注：提交人：                          

委托代理人：                       提交日期

接收人：                           接收日期

此憑證一式二份，一份交提交人，一份留存。