國家賠償申請補正材料一次性告知書二

（哈爾濱市各基層人民法院和其他國家機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)）

一、國家賠償申請書應(yīng)具備以下主要內(nèi)容

1、賠償請求人：

（1）公民：□姓名（□別名）□性別□出生年月日□身份證號碼□民族□文化程度□職業(yè)□工作單位及職務(wù)□住址□送達地址□聯(lián)系電話

（法定代理人：□姓名（□與賠償請求人的關(guān)系）□性別□職業(yè)□工作單位及職務(wù)□住址□聯(lián)系電話）

（委托代理人：□姓名（□與賠償請求人的關(guān)系）□性別□職業(yè)□工作單位及職務(wù)□住址□聯(lián)系電話）

（2）法人或者其他組織：□名稱□住所地

法定代表人或者主要負責(zé)人：□姓名□職務(wù)□聯(lián)系電話

（委托代理人：□姓名□性別□職業(yè)□工作單位及職務(wù)□住址□聯(lián)系電話

2、賠償義務(wù)機關(guān)信息

□名稱□住所地

法定代表人：□姓名□職務(wù)

    3、復(fù)議機關(guān)信息

□名稱□住所地

法定代表人：□姓名□職務(wù)

□4、案由與賠償要求

□5、事實和理由

□6、證據(jù)和證據(jù)來源

□7、有證人的，載明證人姓名、住所和聯(lián)系電話

□8、致送機關(guān)

9、賠償請求人為自然人：□簽名、捺手印

   賠償請求人為法人或其他組織：□加蓋本單位印章□法定代表人簽名或蓋章

□10、申請的年月日

二、申請人需補正的材料

依照《國家賠償法》及《最高人民法院關(guān)于國家賠償案件立案工作的規(guī)定》等相關(guān)法律規(guī)定，您的國家賠償申請需在五日內(nèi)補正以下材料，如未在指定期限內(nèi)補正，或經(jīng)補正仍不符合要求的，將退回申請書；堅持申請的將決定不予受理或不予立案。

□1、缺少如下賠償請求人信息：

  公民：□姓名□送達地址□聯(lián)系方式

  法人或其他組織：□名稱□住所地□法定代表人姓名□職務(wù)□聯(lián)系方式

□2、缺少如下賠償義務(wù)機關(guān)信息：

  法人或其他組織：□名稱□法定代表人姓名

□3、缺少如下復(fù)議機關(guān)信息：

  法人或其他組織：□名稱□法定代表人姓名

□4、無案由與具體的賠償要求

□5、無具體的事實和理由

□6、無證據(jù)和證據(jù)來源

□7、有證人的，未載明證人姓名、住所和聯(lián)系電話

□8、未提供一式四份的賠償申請書

□9、申請人是自然人的，未提供身份證原件核對無異議的復(fù)印件

10、申請人是法人或者其他組織，未提供：

□營業(yè)執(zhí)照副本與原件核對無異議的復(fù)印件

□組織機構(gòu)代碼證與原件核對無異議的復(fù)印件

□法定代表人身份證明書

□法人或者其他組織被承受的證明

11、受害的公民死亡，，其繼承人和其他有撫養(yǎng)關(guān)系的親屬要求賠償?shù)�，未提供�?/p>

□ 居民身份證原件核對無異議的復(fù)印件

□ 能夠證明是死亡公民的繼承人或者有撫養(yǎng)關(guān)系的材料

□12、有委托代理人的，或由委托代理人代為申請立案的，未提供授權(quán)委托書（委托書應(yīng)當載明委托事項和權(quán)限）及以下材料：

（1）受托人為律師的：

□律師事務(wù)所所函

□律師證復(fù)印件

（2）受托人為基層法律服務(wù)工作者：

□法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)證

□基層法律服務(wù)所出具的介紹信

□當事人位于本轄區(qū)內(nèi)的證明材料；

（3）受托人為當事人的近親屬：

□身份證與原件核對無異議的復(fù)印件

□有近親屬關(guān)系的證明材料

（4）受托人為當事人的工作人員：

□身份證與原件核對無異議的復(fù)印件

□與當事人有合法勞動人事關(guān)系的證明材料

（5）受托人為當事人所在社區(qū)、單位推薦的公民：

□身份證與原件核對無異議的復(fù)印件

□推薦材料

□當事人屬于該社區(qū)、單位的證明材料

（6）受托人為有關(guān)社會團體推薦的公民：

□身份證與原件核對無異議的復(fù)印件

□符合《民事訴訟法》司法解釋第八十七條規(guī)定條件的證明材料

13、未提供以下法律文書和證明材料：

□賠償義務(wù)機關(guān)作出的決定書

□復(fù)議機關(guān)作出的復(fù)議決定書（但賠償義務(wù)機關(guān)是人民法院的除外）

□賠償義務(wù)機關(guān)或者復(fù)議機關(guān)逾期未作出決定的，應(yīng)提供賠償義務(wù)機關(guān)及復(fù)議機關(guān)對賠償申請的收訖憑證等相關(guān)證明材料

□行使偵查、檢察、審判職權(quán)的機關(guān)在賠償申請所涉案件的刑事訴訟程序、民事訴訟程序、執(zhí)行程序中作出的法律文書

□賠償義務(wù)機關(guān)職權(quán)行為侵犯賠償請求人合法權(quán)益造成損害的證明材料

□證明賠償申請符合申請條件的其他材料。

□14、未提供證明申請在請求國家賠償案件的訴訟時效之內(nèi)的相關(guān)材料

□15、未提供其他與申請相關(guān)的證據(jù)或證明材料

注：提交人：                          

委托代理人：                       提交日期

接收人：                           接收日期

此憑證一式二份，一份交提交人，一份留存。