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人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)
報(bào)案號(hào)： 申請(qǐng)人： 聯(lián)系地址： 被保險(xiǎn)人： 保單號(hào)： 申請(qǐng)給付事項(xiàng)： 身故給付 住院醫(yī)療 保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 戶名： 賬號(hào)： （注：如果轉(zhuǎn)入多個(gè)受益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請(qǐng)?zhí)顚憽侗ｋU(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書(shū)》 ，此處無(wú)需填寫賬戶信息） 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日期： 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)地點(diǎn)： 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因： 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)： 現(xiàn)金 殘疾給付 返還保費(fèi) 轉(zhuǎn)賬 開(kāi)戶行全稱（

具體到分理處） ： 申請(qǐng)人身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 被保險(xiǎn)人身份證號(hào)： 投保險(xiǎn)種： 重大疾病 豁免保費(fèi) 傷害醫(yī)療 其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 短信通知移動(dòng)電話：

被保險(xiǎn)人目前狀況： 如罹患疾病出險(xiǎn)，請(qǐng)注明就診時(shí)間： 初次就診醫(yī)院： 其他：是否投保有其他保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種，或就本次事故向其他保險(xiǎn)公司或單位索賠(如有，請(qǐng)注明公司名稱及保單 號(hào)) 授權(quán)與聲明： 1、 本人聲明以上陳述均為事實(shí)，并無(wú)重大遺漏，，可作為你公司理賠的依據(jù)。 2、 本人授權(quán)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社�；蜣r(nóng)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、公安機(jī)關(guān)、疾病防治中心等有關(guān)機(jī)構(gòu)以及一切熟 悉被保險(xiǎn)人身體健康狀況、相關(guān)事故的人士，均可將有關(guān)被保險(xiǎn)人資料向中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限 公司如實(shí)提供。 3、 本授權(quán)聲明之影印本亦屬有效。 4、 本申請(qǐng)書(shū)提供的賬戶信息有誤而導(dǎo)致的轉(zhuǎn)賬糾紛，由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。 注：申請(qǐng)人必須是受益人或其法定監(jiān)護(hù)人。 申請(qǐng)人簽名： 日 保 險(xiǎn) 人 填 寫 欄 經(jīng)辦業(yè)務(wù)員： 聯(lián)系電話： 受理人簽名： 日 期： 期 ：



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