本文關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章）

法 定 代 表 人 （章） （主要負(fù)責(zé)人）

登 記 號(hào) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期 年 月 日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。

2、表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號(hào)《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、表1 所有制形式 分類性質(zhì) 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、表1 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。

6、表1 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

7、表2 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2 只開展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)�？撇≡\療所屬的科目，，并在備注欄注明�？撇∶Q，如頸椎病�？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤薄�

10、表3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、.表3 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

12、表3 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、表4 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。.

14、表5 出院者平均住院日計(jì)算公式：

出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)

15、.表5 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

出院人數(shù)

平均開放病床數(shù)

16、表5 床位使用率計(jì)算公式：

實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開放總床日數(shù)

17、表5 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù)

門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

18、.表5 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

19、表5 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日

2

表1

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況

3

表2-1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（一）

請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

代碼 □01 □02

□03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11

□04. □04.01 □04.01.01 □04.01.02 □04.01.03 □04.02 □04.03 □04.04 □04.04.01 □04.05 □04.05.01 □04.06 □04.06.01 □04.07 □04.08 □04.09

□05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06

□06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06

□07. □07.01 □07.02 □07.03 □07.04

診療科目

預(yù)防保健科 全科醫(yī)療科

內(nèi)科

呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 其他

外科

普通外科專業(yè) 肝臟移植項(xiàng)目 胰腺移植項(xiàng)目 小腸移植項(xiàng)目 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 腎臟移植項(xiàng)目 胸外科專業(yè) 肺臟移植項(xiàng)目

心臟大血管外科專業(yè) 心臟移植項(xiàng)目 燒傷科專業(yè) 整形外科專業(yè) 其他

婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè)

生殖健康與不孕癥專業(yè) 其他

婦女保健科

青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 其他

兒科

新生兒專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 小兒呼吸專業(yè)

備注

代碼

診療科目

備注

□07.05 小兒心臟病專業(yè) □07.06 小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □07.12 其他 □08. 小兒外科 □08.01 小兒普通外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08.06 其他 □09. 兒童保健科 □09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □09.04 兒童五官保健專業(yè) □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □09.06 其他 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □11.04 其他 □12. 口腔科 □12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) □12.02 口腔頜面外科專業(yè) □12.03 正畸專業(yè) □12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè) □12.06 其他 □13. 皮膚科 □13.01 皮膚病專業(yè) □13.02 性傳播疾病專業(yè) □13.03 其他 □14. 醫(yī)療美容科

□14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮膚科 □14.04 美容中醫(yī)科

4

表2-2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（二）

代碼 □15. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07 □15.08

□16. □16.01 □16.02 □16.03 □16.04 □16.05 □16.06 □16.07

□17.

□18.

□19.

□20.

□21.

□22.

□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06

□24.

□25.

□26.

□27.

□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05 □30.06

診療科目

精神科

精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 司法精神專業(yè) 其他

傳染科

腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 肝炎專業(yè)

蟲媒傳染病專業(yè) 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 蠕蟲病專業(yè) 其他

結(jié)核病科

地方病科

腫瘤科

急診醫(yī)學(xué)科

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

職業(yè)病科

職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè)

物理因素?fù)p傷專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 其他

臨終關(guān)懷科

特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

麻醉科

疼痛科

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) 其他

備注

5

代碼 □31.

□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10 □32.11

□50. □50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18

□51. □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □51.06

□52.

診療科目

病理科

醫(yī)學(xué)影像科 X線診斷專業(yè) CT診斷專業(yè)

磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè)

腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè) 其他

中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 婦產(chǎn)科專業(yè) 兒科專業(yè) 皮膚科專業(yè) 眼科專業(yè)

耳鼻咽喉科專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 針灸科專業(yè) 推拿科專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 其他

民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 其他

中西醫(yī)結(jié)合科

備注

表3-1

人 員 情 況（一）

6

表3-2

人 員 情 況（二）

7

表4

儀 器 設(shè) 備 情 況

注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

8

表5

上一年度業(yè)務(wù)工作概況

9

表6

提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見

10

表7

校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)

11

表8

核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事 項(xiàng)

表9

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

13

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