本文關(guān)鍵詞：工傷認(rèn)定申請表，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

制定： 勞動和社會保障部 作用： 是工傷職工在向勞動部門申請工傷認(rèn)定時需提供的申請材料

用人單位基本信息： 單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等

目錄

1

2

3

1

2

3

3.1

3.2

3.3

3.4

概念/工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表

內(nèi)容/工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4，必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報。

樣式/工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達地址：

填表日期： 年 月 日

勞動和社會保障部制

傷（亡）者姓名

性別

出生年月日

身份證號碼

個人參保

電腦號

工作單位

單位參保

編 號

聯(lián)系電話

單位經(jīng)辦人

職業(yè)、工種

或工作崗位

入單位時間

發(fā)生事故

地 點

接觸職業(yè)病

危害時間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

事故類別

單位地址

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

單位注冊安全主任簽名：

年 月 日

受傷害職工或親屬意見：

簽字（壓指模）：

年 月 日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

（印章）

年 月 日

勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：

簽字：

（印章）

年 月 日

領(lǐng)導(dǎo)意見：

簽字：

（印章）

年 月 日

備注：

用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負(fù)擔(dān)。

傷害部位分類表（附表一）

頭

眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨

身軀

胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織

上肢

（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指

下肢

（左、右）下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾

生殖器官

睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等

其他部位

事故分類表（附表二）

編號

事故類別名稱

細類

細分號

1

物體打擊

廠內(nèi)車輛傷害

201

2

車輛傷害

道路車輛傷害

202

3

機械傷害

沖

301

4

非機械傷害

剪

302

5

起重傷害

壓

303

6

觸電（電擊）

切

304

7

淹溺

其他機械傷害

305

8

灼燙

9

火災(zāi)（燒傷）

10

高處墜落

11

坍塌

12

冒頂片幫

13

透水

火藥爆炸

151

14

放炮

瓦斯爆炸

152

15

爆炸

鍋爐爆炸

153

16

中毒和窒息

容器爆炸

154

17

職業(yè)病

其他爆炸

155

18

突發(fā)疾病死亡

19

暴力人身傷害

20

軍人舊傷復(fù)發(fā)

21

突發(fā)事件失蹤

22

搶險救災(zāi)、見義勇為

23

其他意外傷害

用人單位未按《 工傷保險條例》第十七條第一款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。

填表說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實，，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

  本文關(guān)鍵詞：工傷認(rèn)定申請表，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：237081