工傷確認(rèn)勞動關(guān)系仲裁申請書 來源：wyf599128949：日期：2018-01-16

身份證號碼：42062XXXXXXXXXXX，湖北省南漳縣XXXXXXXXXXXX

被申請人：佛山市順德區(qū)XXX五金制品有限公司

法定代表人：王某某

佛山市順德區(qū)XXXXXXXXXXXXXX

1、 申請事項：

；

2、 請求裁決被申請人支付申請人自2017年4月9日至2017年7月未簽勞動合同的雙倍工資差額：4000元/月×3個月=12000元；

二、事實與理由：

申請人自2017年3月9日進入被申請人佛山市順德區(qū)XXX五金制品有限公司處從事拋光工作，被申請人沒有與申請人簽訂書面的勞動合同，，也沒有為其購買社保。約定的工資是每月4000元，發(fā)放到銀行卡。2017年6月14日8時50分許，申請人在生產(chǎn)車間拋光產(chǎn)品時因拋光輪卡住產(chǎn)品后彈回被打傷右手，受傷后被送往佛山市順德區(qū)和平手外科醫(yī)院治療，入院時用何某某的身份登記，實際是申請人受傷治療的。被診斷為：右手第1掌骨閉合性粉碎性骨折。受傷后被申請人沒有為申請人申請工傷�，F(xiàn)申請人申請與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。

此致

佛山市南海區(qū)勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會

申請人：

日

個人資料

執(zhí)業(yè)證號：14406201410053502
執(zhí)業(yè)機構(gòu)：廣東萬林律師事務(wù)所
辦公電話：0757-82****
聯(lián)系地址：佛山市禪城區(qū)祖廟路1號富榮大廈十樓1003

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