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　　一、醫(yī)療事故鑒定申請書格式

　　1、寫明申請人的基本情況（包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等）；

　　2、被申請人的基本情況；

　　3、申請事項；

　　4、事實和理由；

　　5、證據材料。

　　二、最新醫(yī)療糾紛索賠范文（一）

　　醫(yī)療事故索賠申請書

　　申請人：

　　被申請人：醫(yī)院，地址，聯系電話。法定代表人（負責人）：姓名：職務醫(yī)院院長。申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；事實和理由

　　20XX年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　�。ㄒ唬┍簧暾埲斯ぷ魅藛T違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。

　　不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。

　　從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　�。ǘ┍簧暾埲嗽\斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。

　　使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　�。ㄈ┍簧暾埲宋绰男懈嬷x務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　�。ㄋ模┍簧暾埲嗽诓∪怂劳龊�，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。

　　鑒于以上事實和理由，現申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　三、最新醫(yī)療糾紛協議書范本（二）

　　甲方：（法定代表人：，職務：）

　　乙方：（住址：，身份證號：）

　　鑒于患者曾于年月日至年月日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經充分協商，達成如下協議。

　　（一）甲方同意于本協議生效后三日內向乙方一次性（或分期）支付補償費折合人民幣元；乙方收到甲方給付的補償費后，向甲方出具書面收款憑證。

　�。ǘ┰诩追街Ц堆a償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協議作為其主張權利的依據；乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為，否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

　　（三）本協議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

　　以上就是法律快車小編對于最新醫(yī)療糾紛索賠申請書范本的有關知識做了整理，里面的知識點很利于我們大家對其參考。希望可以幫到大家，如還有什么不清楚的可以聯系我們的法律快車的官方網站，或者直接聯系我們的律師進行咨詢。