本文選題：職工 + 工傷認(rèn)定　

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的類型要規(guī)范統(tǒng)一

這里所指的工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的類型，根據(jù)勞動(dòng)行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種，一種是因工負(fù)傷，另一種是非因工負(fù)傷。相應(yīng)地，作為勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書兩種，但在日常工作實(shí)踐中，不少勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。比如，用事故調(diào)查報(bào)告替代工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。有人認(rèn)為，事故調(diào)查報(bào)告與工傷認(rèn)定申請(qǐng)表是一回事，其實(shí)不然，事故調(diào)查報(bào)告只是工傷認(rèn)定中的一個(gè)前提條件，或者說(shuō)它為工傷認(rèn)定提供了事實(shí)上的依據(jù)，但它不是一種工傷認(rèn)定行為，不能取代工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。

2、陳述工傷事故的事實(shí)要準(zhǔn)確無(wú)誤。

在工傷認(rèn)定方面，作為職工，如果沒(méi)有被認(rèn)定為工傷，肯定要提出行政復(fù)議或訴訟；而作為企業(yè)，尤其是非參保企業(yè)，倘若遇到重傷事故，多半也會(huì)提出行政復(fù)議或訴訟。從這個(gè)角度而言，制作工傷認(rèn)定表，確定工傷認(rèn)定的事實(shí)尤為重要:首先是做好認(rèn)真細(xì)致的事故調(diào)查工作。凡是最終在工傷認(rèn)定表中涉及的事實(shí)部分，包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、事件等，都必須是有根有據(jù)，即能夠從調(diào)查材料中有所反映，且所有事實(shí)應(yīng)都能得到相應(yīng)的印證。其次，工傷認(rèn)定表中描述職工受傷的事實(shí)時(shí)，切忌出現(xiàn)“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準(zhǔn)確。

3、法律法規(guī)的適用要具體合法。

工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章。這方面應(yīng)注意兩點(diǎn)，首先是法律法規(guī)的效力問(wèn)題。一般而言，工傷認(rèn)定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī)；行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門規(guī)章和地方政府規(guī)章；部門規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件。目前關(guān)于工傷認(rèn)定方面，除了國(guó)務(wù)院、國(guó)家勞動(dòng)保障部的有關(guān)規(guī)定外，各省、市都有具體的規(guī)定，所以在適用法律問(wèn)題上一定要遵循這個(gè)原則。其次是在適用同一效力層次的文件時(shí)，新法律優(yōu)于舊法律；新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī)；新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章；新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件。

4、當(dāng)事人訴訟權(quán)利要明確告知。

工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第9條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復(fù)議申請(qǐng)”。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第39條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內(nèi)提出”。所以，根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)行政部門在制作工傷認(rèn)定決定書時(shí)，應(yīng)當(dāng)在文書的結(jié)尾告知當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動(dòng)行政部門在工傷認(rèn)定決定書中還要加蓋勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)的印章，并注明作出決定的日期。

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么寫？

1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無(wú)涂改。
2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書【范文】

申請(qǐng)人：

劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷XX號(hào)，身份證號(hào)碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話1364710XXXX。

被申請(qǐng)人：

襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：

胡XX，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)

聯(lián)系電話：3605147

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2017年1月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致
申請(qǐng)人（簽字）：劉XX
年 月 日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)注意什么？

1、要注意時(shí)效問(wèn)題。

《工傷保險(xiǎn)條例》明確規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。”“用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。”

2、要與用人方訂立書面合同。

《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》明確規(guī)定，勞動(dòng)合同是勞動(dòng)者與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系、明確雙方權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議，建立勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)當(dāng)訂立勞動(dòng)合同。一是由于雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)者必須通過(guò)其他途徑證明其與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系，如果勞動(dòng)者不能證明其與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系，則其各種勞動(dòng)保障權(quán)益將難以得到保護(hù)。二是如果勞動(dòng)者與用人單位沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，則勞動(dòng)者難以證明雙方有關(guān)工資等事項(xiàng)的一些口頭約定，致使這些雙方口頭約定的勞動(dòng)保障權(quán)益難以得到保護(hù)。

3、要注意保留相關(guān)證據(jù)。

《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條規(guī)定，，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。此外，工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

1、工傷申請(qǐng)書怎么寫申請(qǐng)給公司認(rèn)定？
【答】工傷申請(qǐng)不是寫給公司。向人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，公司需要在事故發(fā)生的一個(gè)月內(nèi)申報(bào)，如果公司不申請(qǐng)，則工傷職工或者其近親屬在一年內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)。

2、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人可以是受傷害職工本人么？
【答】①工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人可以是受傷害職工本人；
②也可以是用人單位的負(fù)責(zé)辦理工傷事務(wù)的工作人員代為申請(qǐng)。

3、申請(qǐng)工傷認(rèn)定，需要哪些材料？
【答】①工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
②與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
③醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
其中工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。另外，根據(jù)認(rèn)定需要，你還應(yīng)該提供你的身份證復(fù)印件、單位的工商登記信息、二位工友證明你在工作中受傷的證詞，并需要同時(shí)提供證人的身份證復(fù)印件。