本文關鍵詞：醫(yī)療事故鑒定申請書

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在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，醫(yī)療事故鑒定往往成為證明雙方過錯、歸結當事人責任的重要依據。醫(yī)療事故鑒定程序嚴格，由特定的醫(yī)學會做出，患者如果想做醫(yī)療事故鑒定需要提交申請書及各項材料。醫(yī)療事故鑒定的結論具有相當的權威性，被廣泛采納。那么，醫(yī)療事故鑒定申請書格式是怎樣的呢?律師365小編為您介紹。

一、醫(yī)療事故鑒定申請書

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由 ××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，，第二段寫明理由。)

此致 ×××衛(wèi)生局

申請人：×××

××年××月××日

附：證據材料____。

二、要提交的材料

當事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會提供所需的材料： 負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：

(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;

(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

(三)搶救急�；颊�，在規(guī)定時間內補記的病歷資料原件;

(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

(五)與醫(yī)療事故技術鑒定有關的其他材料。

在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供;沒有在醫(yī)療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機構無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。

以上就是醫(yī)療事故鑒定申請書格式。由此我們可以知道，醫(yī)療事故申請書應包括申請人和被申請人基本信息、申請事項、申請的事實和理由等，當事人和醫(yī)院都應提供與鑒定相關的材料。當然，對于不符合鑒定條件的，醫(yī)學會也不會受理鑒定請求，請您在申請醫(yī)療鑒定的時候務必留意自己的情況是否符合醫(yī)療鑒定條件。

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