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公路路政行政許可申請書
姓名/名稱 申請人 地址/郵編 法定代表人 委 托 姓名/名稱 聯系方式 聯系方式

代理人

申請事項 及 內 容

申請材料 目 錄

申請日期

年

月

日

申請人（代理 人）

簽章

注：1.本申請書由路政行政許可實施機關負責免費提供； 2.申請人應當如實向實施機關提交有關材料和反映情況， 并對申請材料實質內 容的真實性負責。

公路路政行政許可申請材料接收憑證
贛 路政許接（ ） 號

： 你（單位）向本機關提交的關于 的公路路政行政許可申請 材料清單如下： 序號 1 2 3 4 5 收件人（簽章）： 申請人或者其代理人（簽章）： 材料名稱 份數 頁數 備注

（注：收件為復印件的，應加蓋“與原件核對無誤”印章；并在“備注”標明。）

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可受理審查意見書
贛 路政許受審（ ） 號

許可 事項 申請 人基 本情 況 姓名 單位 名稱 地址 是否受理適用 的法律依據 審查 情況 及審 查意 見 部門 負責 人或 首席 代表 審核 意見 單位 負責 人審 批意 見 民族

接 收 時 間 身份證號碼 法定代表人 (負責人) 委托代理人

承辦人員： 年 月 日

簽章： 年 月 日

簽章： 年 月 日

備 注

公路路政行政許可申請補正告知書
贛 路政許補告（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關提出的

公路路政行政許可申請，經審查，所提供的申請材料不齊全(和/或)不符合 法定形式，根據《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第（四）項規(guī)定， 請在 年 月 日前對申請材料作如下補正，逾期無正當理由未補正的，

視為撤回該申請： 1、 2、 3、 4、 特此告知。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

聯 系 人： 聯系電話：

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可申請不予受理決定書
贛 路政許不受（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日提出 申

請。經審查，該申請事項不屬于本行政機關職權范圍，建議向 提出申請。根據《中華人民共和國行政許可法》第三十二條規(guī)定， 決定對你提出的申請不予受理。 如對本決定不服，可以在收到本決定書之日起 60 日內向 申請復議，也可以在收到本決定書之日起 3 個月內直接向人民法院提 起行政訴訟。 特此通知。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

聯 系 人： 聯系電話：

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可申請受理通知書
贛 路政許受（ ） 號

： 你 （單位） 于 年 月 日向本機關提出的關于 的

路政行政許可申請。經審查，符合受理條件，根據《中華人民共和國行政許可法》第 三十二條的規(guī)定，決定予以受理，本機關將在 特此通知。 工作日內作出行政許可決定。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

聯 系 人： 聯系電話：

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可核查筆錄
第 頁共 頁

時間： 地點： 核查人員： 所在單位：

年

月

日

時 事由：

分至

月

日

時

分

記錄人：

被核查人（單位） ： 身份證號碼（個人） 地址： 核查人員：我們是 郵編： 工作人員 法定代表人 電話： 現就 公

路路政行政許可事項進行實質性核查，這是我們的工作證件，請核對一下。

（照片、繪圖附后；不夠可續(xù)頁） 被核查人意見及簽章： 核查人簽章：

公路路政行政許可事項核查意見書
核查 事項 核查 時間 核查地點 核查 人員

核 查 情 況

序號

名

稱

材 料 清 單

核 查 意 見 核查人員簽章： 年 月 日

公路路政行政許可陳述申辯告知書
贛 路政許申告（ ） 號

： 于 年 月 日向我機關提出的

交通行政許可申請，我機關已受理。經審查，該 申請事項可能與你 （他人） 有直接重大利益關系。 根據 《中華人民共和國行政許可法》 第三十六條的規(guī)定，行政許可事項直接關系他人重大利益的，申請人、利害關系人有 權進行陳述和申辯。 請在收到本告知書之日起 3 日內向本行政機關提出書面陳述和申辯意見；逾期 不提出的，視為放棄陳述和申辯權利。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

本機關地址： 聯系人： 聯系電話：

（本文書一式多份，一份存檔，其余送申請人、利害關系人）

公路路政行政許可陳述申辯筆錄
第 頁共 頁

時間： 地點： 事由： 工作人員 所在單位 陳述申辯人

年

月

日

時

分至

月

日

時

分

記錄人

法定代表人

身份證件種類及號碼 所在單位： 地址： 職務： 郵編： 電話：

陳述申辯人意見及簽字：

記錄人簽字： 工作人員簽字：

公路路政行政許可法定除外期間通知書
贛 路政許期除通（ ） 號

： 你（單位）申請的 的交通行政許可事項，已于 根據 年 月 日受理。

的規(guī)定，依法需進入（聽證、招標、拍賣、檢驗、檢 日，自 年 月 日

測、鑒定、專家評審）程序，所需要的時間為 至 年 月 日。

根據《中華人民共和國行政許可法》第四十五條的規(guī)定，上述時間依法不計算在 行政許可辦理的期限內。 特此告知。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

聯 系 人： 聯系電話：

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可聽證權利告知書
贛 路政許聽告（ ） 號

： 于 年 月 日提出的

路政行政許可事項，本機關已依法受理。經審查，符合《中華人 民共和國行政許可法》第四十七條的規(guī)定，你（單位）依法享有要求聽證的權利。如 要求舉行聽證， 請在收到本告知書之日起五日內向本機關提出申請， 并提供聯系電話、 通訊地址、郵政編碼。聽證費用由本行政機關承擔。逾期視為放棄要求聽證的權利。 特此告知。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

本機關地址： 聯系人： 聯系電話：

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可聽證通知書
贛 路政許聽通（ ） 號

： 根據 《中華人民共和國行政許可法》 的規(guī)定， 本機關定于 時 分，對 聽證會主持人姓名： 聽證會記錄人姓名： 聽證會舉行地址： 的路政行政許可申請進行聽證。 ； ； 。 年 月 日

請準時參加聽證會，并準備相關證據材料；逾期不參加的，視為放棄聽證；委托 代理人參加聽證會的，應當在舉行聽證前，將授權委托書提交本機關。 如你（單位）認為主持人與該行政許可事項有直接利害關系的，有權申請回避， 并在 月 日前提出。

特此通知

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

聯 系 人： 聯系電話：

（本文書一式多份，一份存檔，，其余送聽證參加人）

公路路政行政許可聽證公告
贛 路政許聽公（ ） 號

于 提出的

年

月

日

行政許可申請。經審查，該申請事項屬于：

□1、根據法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當聽證的事項； □2、本機關認為該申請事項涉及公共利益，需要聽證。 根據《中華人民共和國行政許可法》第四十六條的規(guī)定，擬舉行聽證，請要求聽 證的單位或者個人于 年 月 日前向本機關登記，并提供聯系電話、通

訊地址、郵政編碼。逾期無人提出聽證申請的，本機關將依法作出公路路政行政許可 決定。 本機構地址： 聯系人及聯系方式： 特此公告。 。 。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

注：根據上述兩種不同情況，在符合的情形前括號內劃“ √ ”。

公路路政行政許可聽證筆錄
第 頁共 頁

許可事由： 起止時間： 主持人： 記錄人： 申請人（單位）： 委托代理人基本情況： 利害關系人（單位）： 委托代理人基本情況： 行政許可審查人員： 聽證內容記錄： 法定代表人： 地點： 所在單位： 所在單位： 法定代表人：

申請人（委托代理人）簽字： 利害關系人（委托代理人）簽字： 記錄人員簽字： 主持人簽字：

公路路政行政許可聽證報告書
聽證主持人 事 由 聽證會主要情況（詳見筆錄，筆錄附后）： 記 錄 人

材 料 名 稱

數 量

所附 材料 清單

聽證結論及意見：

主持人簽章： 年 單位負責人意見：

月

日

簽 名： 年 備注： 月 日

公路路政行政許可延期通知書
贛 路政許期延（ ） 號

： 你（單位）申請 已于 年 月 日受理。由于 的原因， 政許可決定。 根據《中華人民共和國行政許可法》第四十二條的規(guī)定，經本機關負責人批準， 審查期限延長十日，將于 年 月 日前做出許可決定。 日內不能做出行 的路政行政許可事項，

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

聯 系 人： 聯系電話：

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可審查意見書
許可 事項 申 請 人 姓名 單位名稱 受理時間 身份證號碼 法定代表人 (單位負責 人)

承辦 人審 核意 見 承辦人員： 年

月

日

審核 意見 部門 負責 人

簽章： 年 月 日

審批 意見 單位 負責 人

簽章： 年 月 日

公路路政行政許可決定書
贛 路政許決（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關申請的

公路路政行政許可。經審查，申請材料齊全，符合 規(guī)定的條件、標準，根據《中華人民共和國行政許 可法》第三十四條第二款、第三十八條第一款的規(guī)定，決定準予行政許可，準予你依 法從事下列活動：

本機關將在作出本決定之日起 10 日內向你頒發(fā)、送達 件。

證

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

不予公路路政行政許可決定書
贛 路政許決不（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關申請的

交通行政許可。經審查，根據 的規(guī)定，決定不予許可。 理由如下：

如對本決定不服，可以在收到本決定書之日起 60 日內向 或 申請行政復議，也可以在 3 個月內直接向人民法院起訴。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可準予變更決定書
贛 路政許變準（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關申請變更

路政行政許可事項（原許可決定書編號或者行政許可證書編 號 ），經審查，根據《中華人民共和國行政許可法》第四十九條規(guī)

定，本機關決定準予變更。 變更內容：

本機關將在作出本決定之日起 證件。

日內向你頒發(fā)、送達

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可不予變更決定書
贛 路政許變不（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關申請變更 或者行政許

交通行政許可事項（原許可決定書編號 可證書編號

），經審查，根據《中華人民共和國行政許可法》第四

十九條的規(guī)定，本機關決定不予變更。 理由如下：

如對本決定不服，可以在收到本決定之日起 60 日內向 申請行政復議；也可以在 3 個月內直接向人民法院起訴。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可準予延續(xù)決定書
贛 路政許延準決（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關申請延續(xù)

路政行政許可。經審查，該行政許可申請符合準予延續(xù)條件，根據 《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定，本機關決定準予延續(xù)。 行政許可期限延續(xù)至 本機關將在作出本決定之日起 證件。 年 月 日。

日內向你頒發(fā)、送達

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可不予延續(xù)決定書
贛 路政許不延決（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日向本機關申請延續(xù)

路政行政許可。 經審查，該行政許可申請不符合準予延續(xù)條件，本機關決定不予延續(xù)。 理由如下：

如對本決定不服，可以在收到本決定之日起 60 日內向 申請行政復議，也可以在 3 個月內直接向人民法院起訴。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可變更、撤回決定書
贛 路政許變（撤）決（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日取得的 或者行政許可證書

路政行政許可（許可決定書編號 編號 ），因出現如下原因： □1、行政許可所依據的法律、法規(guī)、規(guī)章修改。 □2、行政許可所依據的法律、法規(guī)、規(guī)章廢止。 □3、準予行政許可所依據的客觀情況發(fā)生重大變化。

根據《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，本機關決定變更(撤 回)你(單位)行政許可。 請你(單位)在收到本決定書之日起 日內持行政許可證件到

本機關辦理有關手續(xù)。由此造成合法財產損失的，可以以書面的形式提出補償申請。 如對本決定不服，可以在收到本決定書之日起 60 日內向 申請行政復議，也可以在 3 個月內直接向人民法院起訴。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔） （注：如是變更決定，變更內容應附后）

公路路政行政許可撤銷決定書
贛 路政許銷決（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日取得的 或者行政許可證書

路政行政許可（許可決定書編號 編號 ），經調查核實，存在如下情形:

根據 《中華人民共和國行政許可法》 第六十九條第 本機關決定撤銷該行政許可。 請你(單位)在收到本決定書之日起

款第

項的規(guī)定，

日內持行政許可證件到本機關辦理有

關手續(xù)，并可以提出符合《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第四款規(guī)定的書 面賠償申請。 如對本決定不服，可以在收到本決定書之日起 60 日內向 申請行政復議，也可以在 3 個月內直接向人民法院起訴。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政行政許可注銷決定書
贛 路政許注決（ ） 號

： 你（單位）于 年 月 日取得的 或者行政許可證書

路政行政許可 （許可決定書編號 編號 ），經調查核實，存在如下情

根據《中華人民共和國行政許可法》第七十條第 注銷該行政許可。

項的規(guī)定，本機關決定

如對本決定不服，可以在收到本決定書之日起 60 日內向 申請行政復議，也可以在 3 個月內直接向人民法院起訴。

路政行政許可機關（印章） 年 月 日

（本文書一式兩份，一份送當事人，一份存檔）

公路路政許可實施情況監(jiān)督表
被許可事項 被許可人 （自然 人） 被許可人 （法人或 組織） 經辦人 姓名 電話 通信 地址 身份證 號碼 營業(yè)執(zhí) 照編號

被許 可人 的基 本信 息

被許可事項實施情況：

檢查人員 年

、 月

日

公路路政行政許可文書送達回證
送達單位 受送達人 代收人 送達文書 名稱、文號 收件人簽名 （蓋章） 送達 地點 送達 日期 送達 方式 送達人

路政許可機關（印章） 年 月 日 備注：

注： 1、如受送達人不在場的，可交其同住的成年家屬簽收，并且在備注欄中寫明與 受送達人的關系。 2、受送達人已經指定代收人的，交代收人簽收，受送達人為單位的，交單位收 發(fā)室簽收。 3、 受送達人拒絕簽收的， 送達人應當邀請有關基層組織的代表或其他人員在場， 說明情況，并在備注欄中寫明拒收事實和日期。送達人在備注中簽字。



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