引言

變應(yīng)性鼻炎和哮喘是常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。變應(yīng)性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)，即過敏性鼻炎，是機體接觸變應(yīng)原后主要由 IgE 介導(dǎo)的鼻粘膜非感染性炎性疾病[1]。哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞、氣道結(jié)構(gòu)細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解[2]。變應(yīng)性鼻炎和哮喘常發(fā)生于同一患者，變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者達 20-38％，而哮喘合并變應(yīng)性鼻炎者高達60-78％[3]。在兒童，其發(fā)病率更高[4, 5]。兩者均為嗜酸粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞等炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，雖然臨床表現(xiàn)和解剖部位不同，但在流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機制和病理學(xué)改變等方面具有相關(guān)性，治療上也有高度相似性[6-8]。
......

結(jié)果

2.1 患兒療效觀察
聯(lián)合診治后 3 個月，共有 42 例患兒堅持復(fù)診，復(fù)診率 71.2%，對未定期復(fù)診者行電話隨訪；在大于 5 歲的能配合肺功能和/或 FeNO 檢查的復(fù)診患兒中，20例復(fù)查了 FeNO， 12 例復(fù)查了肺功能。治療前鼻部總體癥狀 VAS 評分、肺部總體癥狀 VAS 評分的中位數(shù)分別為 4分、3 分；治療后其中位數(shù)分別為 2 分、1 分；其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值分別為 0.000、0.000），治療后鼻部、肺部總體癥狀 VAS 改善（見圖 2-1、表 2-1）。隨訪期間，59 例患兒均無急診或住院治療，但有 3 例出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，均為輕度，經(jīng)吸入短效β2受體激動劑后癥狀改善。比較治療基線和治療后 3 個月的哮喘控制水平分級，有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），聯(lián)合治療后哮喘控制較好（見表 2-4）。治療后 3 個月，42 例復(fù)診的患兒鼻部體征與治療前相比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.132），鼻部體征治療前后無明顯變化；而肺部體征治療前后有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），肺部體征好轉(zhuǎn)（見圖 2-3，表 2-5）。

2.2 家長滿意度調(diào)查
聯(lián)合門診治療基線前 3 個月，共有 19 例在耳鼻喉門診治療，17 例在兒科門診治療，23 例分別在耳鼻喉科和兒科門診治療，故共有 42 例家長參與鼻部疾病療效滿意度調(diào)查，40 例家長參與哮喘療效滿意度調(diào)查。在預(yù)約及現(xiàn)場等待時間、綜合費用、就診環(huán)境、鼻部疾病療效、哮喘療效、健康教育及答疑解惑方面，患兒家長關(guān)于聯(lián)合門診和單科門診的滿意度有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值分別為＜0.001、＜0.001、0.001、0.001、0.001、＜0.001）；而在綜合費用方面，聯(lián)合門診與單科門診的滿意度無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.084）；在綜合滿意度方面，家長對聯(lián)合門診的滿意度中位數(shù)為 85，對單科門診的中位數(shù)為 80，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（見表 2-8）。故在預(yù)約及現(xiàn)場等待時間、綜合費用、就診環(huán)境、鼻部疾病療效、哮喘療效、健康教育及答疑解惑及綜合滿意度方面，家長對聯(lián)合門診的滿意度優(yōu)于單科門診；在費用方面，兩種門診模式的滿意度無明顯差別。

引言.................................6

資料和方法............................7

1.1 一般資料..................................................7

1.2 患兒的聯(lián)合治療................................9

1.3 患兒療效觀察............................11

1.4 家長滿意度調(diào)查.............................15

結(jié)果...........................15

2.1 患兒療效觀察...........................15

2.2 家長滿意度調(diào)查.......................................20

討論....................................21

結(jié)論......................................30

討論

3.1 患兒在聯(lián)合門診診治的臨床療效優(yōu)于單科門診及其原因探討
在本研究中，采用了多項指標(biāo)來驗證變應(yīng)性鼻炎合并哮喘兒童接受上下氣道共同診治的療效。變應(yīng)性鼻炎及哮喘可嚴(yán)重影響兒童的生存質(zhì)量[24]，通過患兒或家長癥狀自評，采用 VAS 評分及四癥狀簡化評分標(biāo)準(zhǔn)評價病人的主觀感受，初步判斷疾病對其困擾的程度。鼻部體征、肺部體征由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行檢查，在一定程度上可反映鼻部、肺部的病理狀態(tài)，初步判斷病情改善的情況。哮喘控制水平分級是評估過去 2-4 周日間癥狀、夜間癥狀／憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況等情況進行分級，，可以評價哮喘療效，并指導(dǎo)治療方案的療效。肺功能在哮喘患兒的診斷、治療方案的選擇及隨訪中具有重要意義。結(jié)合 FEV1/FVC（1 秒用力呼氣量占用力肺活量比例，F(xiàn)orced Expiratory Flow in OneSecond/Forced Vital Capacity），F(xiàn)EV1/pre 可判斷患兒是否存在阻塞性低通氣障礙及氣道阻塞的嚴(yán)重程度，F(xiàn)EV1/pre 的參考范圍＞80，低于 80 提示氣流受限，比值越低，氣流受限程度越重[25]。因此，通過健康教育，對哮喘控制藥物和緩解藥物的作用機制、使用時機及藥物副作用進行詳細講解，并解答家長關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素副作用的困惑、指導(dǎo)ICS或INCS的正確使用方式，可降低家長對激素的恐懼心理，增加藥物使用的依從性，有利于變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者的規(guī)范化治療，從而提高療效。MacDonell 等發(fā)現(xiàn)短信服務(wù)尤其是基于時間的提示可實時衡量藥物的使用及癥狀特點，可提供依從性的個性反饋[53]，通過短信服務(wù)可能是一種提高患者依從性的方式[52]，這為提高患者依從性開辟了新的思路。

3.2 家長對聯(lián)合門診診治的滿意度優(yōu)于單科門診
兒童鼻炎與哮喘聯(lián)合門診位于我院臺胞醫(yī)療服務(wù)中心，為特需門診，診室寬敞、明亮；就診時，單人單診室，有利于保護每位患者的隱私。平均就診時間較傳統(tǒng)門診時間長，平均為 20 到 30 分鐘，首診患者由于需要詳細詢問發(fā)病危險因素、家族史及個人過敏史等情況，建立健康檔案，并進行健康宣教，就診時間均在 30 分鐘以上。同時，聯(lián)合診治團隊配備多名醫(yī)務(wù)人員，增加了患兒及家長與醫(yī)務(wù)人員的溝通時間。而在傳統(tǒng)的單科門診，有限的醫(yī)療資源，需要接診更多的患者，而且接診的病人病種多樣化，決定了醫(yī)生對患者的直接醫(yī)療服務(wù)是短暫的，而且無法進行統(tǒng)一且較詳細的宣教。病人滿意度是指：人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，基于這種期望，對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進行的評價[54]。在評估家長對聯(lián)合門診與單科門診診治的滿意度時，參考陳平雁等人的《綜合醫(yī)院住院病人滿意度量表研制初報》中住院病人滿意度評價的連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法(Semantic Differential Scale)，可以將家長的滿意度進行量化，有利于統(tǒng)計分析。
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結(jié)論

由耳鼻喉科醫(yī)師和兒科醫(yī)師在同一診室對確診為變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患兒進行聯(lián)合診治，臨床療效優(yōu)于單科門診，其家長對聯(lián)合門診診治的滿意度高于單科門診。該診治模式是一種高效、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療模式，臨床療效好、患方滿意度高、無明顯增加費用，值得推廣應(yīng)用。
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參考文獻（略）

本文編號：44619