甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤,其發(fā)病率近年來呈升高趨勢｡甲狀腺濾泡癌占所有原發(fā)性甲狀腺癌的10%~20%｡相對其他類型的甲狀腺癌,濾泡癌是病理診斷中的難點｡原因是其診斷依據(jù)不在于細胞形態(tài)學改變,而是鏡下可見的明確腫瘤浸潤的證據(jù),即包膜和血管侵犯｡尤其是早期的包膜侵犯的判斷存在較大主觀性,從而造成了臨床診斷的困擾,因此迫切需要一些可靠的標志物協(xié)助診斷和鑒別診斷｡
近年來的研究發(fā)現(xiàn),濾泡癌中存在的PAX8/PPARγ融合基因可能影響細胞內(nèi)過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARγ)的功能,從而促進細胞增殖,抑制細胞凋亡及分化,導致細胞癌變｡我們采用免疫組織化學方法檢測60例甲狀腺濾泡癌中PPARγ的表達情況,并以80例良性腺瘤､54例非典型腺瘤作為對照,旨在探討PPARγ在甲狀腺濾泡癌病理診斷中的意義｡

1材料和方法

1.1標本資料
收集2013—2015年上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院手術切除的甲狀腺濾泡性腫瘤194例標本資料｡其中,良性腺瘤80例(男性15例,女性65例;年齡21~74歲,平均年齡53.3歲),非典型腺瘤54例(男性18例,女性36例;年齡17~80歲,平均年齡50.3歲),濾泡癌60例(男性19例,女性41例;年齡19~77歲,平均
47.7歲)｡所有病例均有完整的臨床資料｡

1.2試劑和方法
病理切片經(jīng)2名以上主治醫(yī)師復查｡每個病例均用免疫組織化學EnVision法做鼠抗人濃縮型PPARγ單克隆標記(工作濃度1∶100),試劑均購自中杉金橋公司｡結果判斷:以細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒為陽性表達;依據(jù)其染色強度及范圍,判定細胞核無著色為陰性,棕黃色及局灶性棕褐色為弱陽性,彌漫性棕褐色為強陽性｡

1.3統(tǒng)計學方法
用SAS統(tǒng)計軟件對3組樣本率進行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義｡

2結果

免疫組織化學顯示,PPARγ在各類甲狀腺濾泡性腫瘤中均有表達,陽性棕色顆粒分布在細胞核中｡根據(jù)其陽性染色的強度和分布量顯示,PPARγ表達水平在良性腺瘤､非典型腺瘤和濾泡癌中呈現(xiàn)逐漸升高現(xiàn)象,即良性腺瘤中多呈陰性及弱陽性表達,非典型腺瘤和濾泡癌中則多表達為弱陽性及強陽性｡良性腺瘤､非典型腺瘤及濾泡癌3組間PPARγ表達結果｡在對其進行χ2檢驗后發(fā)現(xiàn),PPARγ陽性表達在濾泡癌與良性腺瘤之間的差異(χ2=52.499,P=0.000)和非典型腺瘤與良性腺瘤之間的差異(χ2=33.947,P=0.000)均有明顯統(tǒng)計學意義,而在濾泡性癌與非典型腺瘤之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.062,P=0.151)｡

3討論

甲狀腺癌以分化性甲狀腺癌最為常見,其包括乳頭狀癌和濾泡癌｡乳頭狀癌診斷的主要依據(jù)在于其細胞學和結構的異常｡細胞學的異常主要指細胞核呈卵圓形､毛玻璃樣或淺染,可見核溝､核擁擠､重疊,有時核內(nèi)可見假包涵體｡結構的異常包括濾泡拉長呈乳頭狀,并通常呈浸潤性生長｡而甲狀腺濾泡癌的診斷標準完全不同,不是憑形態(tài)學診斷,而主要憑借其生物學行為診斷,必須通過對手術標本進行多點多面取材后才能做出最終確切的診斷｡這就增加了臨床病理診斷的難度｡特別是比較小的濾泡癌,不僅術前冰凍診斷困難,即使術后的常規(guī)石蠟切片診斷也很難診斷｡這是因為濾泡癌與良性腺瘤及非典型腺瘤的區(qū)別僅在于包膜和/或血管侵犯,而侵犯的標準和程度尚無統(tǒng)一的診斷標準｡
因此,在臨床病理診斷中迫切需要新的標志物來協(xié)助診斷和鑒別診斷｡PPARγ是一類由配體激活的核轉錄因子,其在甲狀腺濾泡癌中的免疫表達尚存在爭論｡有韓國學者[4]發(fā)現(xiàn)在甲狀腺濾泡癌中PPARγ的表達水平明顯升高｡而Gustafson等
[5]對13例濾泡癌和11例良性腺瘤的PPARγ表達進行免疫組織化學檢測卻發(fā)現(xiàn),PPARγ的陽性表達率差異無統(tǒng)計學意義｡
國內(nèi)學者周少碧等[6]對19例濾泡癌和23例良性腺瘤的研究也持同樣觀點｡本研究采用更大樣本,并通過對甲狀腺濾泡性腫瘤更為細化的分組和陽性判定,發(fā)現(xiàn)PPARγ強陽性表達更多地出現(xiàn)在甲狀腺濾泡癌和非典型腺瘤中,并且與良性腺瘤之間具有非常明顯的差異｡這樣就可以將必須手術的濾泡癌和非典型腺瘤從可以繼續(xù)隨訪觀察的良性腺瘤中區(qū)分出來,為選擇不同的臨床治療方案提供有力的依據(jù),從而減少不必要的外科手術｡在本研究中甲狀腺非典型腺瘤與濾泡癌之間的PPARγ表達盡管沒有差異,但我們還是發(fā)現(xiàn)非典型腺瘤與良性腺瘤之
間的PPARγ表達同樣具有統(tǒng)計學意義｡據(jù)研究,非典型腺瘤有很大的比例可能惡變｡因此通過PPARγ表達篩選出的甲狀腺非典型腺瘤患者,臨床醫(yī)師可以進行密切隨訪甚至提前進行治療干預,從而使這一部分患有良惡性交界腫瘤的患者獲益｡
PAX8/PPARγ基因融合是甲狀腺濾泡癌比較常見的分子遺傳學改變,由t(2,3)(q13∶p25)染色體易位所導致,見于30%~35%的濾泡癌及2%~13%的濾泡性腺瘤中｡PPARγ屬于細胞核轉錄因子家族基因,其與PAX8基因融合后可引起PPARγ蛋白過度表達,結果導致上皮細胞過度增生形成腫瘤｡除了與PAX8基因融合外,在少數(shù)甲狀腺濾泡癌中,還發(fā)現(xiàn)了PPARγ/CREB3L2基因融合類型｡
在濾泡癌中發(fā)現(xiàn)2種涉及PPARγ融合基因,可以推測PPARγ在腫瘤的形成及發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用｡然而其導致細胞轉化､惡變的機制目前尚未完全了解｡具有PAX8/PPARγ基因融合的甲狀腺濾泡癌大多具有獨特的臨床病理形態(tài),一般多見于年輕人,且腫瘤體積小,呈實性或局灶性生長,常伴有血管浸潤｡另一方面,少量甲狀腺濾泡性腺瘤也檢測到PAX8/PPARγ基因融合｡這一類腫瘤同樣具有相似的形態(tài)學改變特點(體積較小,境界比較清楚),說明涉及PPARγ的基因改變與其生長方式､形態(tài)有一定的相關性｡本研究中,表達PPARγ強陽性的病例并未發(fā)現(xiàn)明顯一致的形態(tài)學改變,可能是由于基因的改變并不完全都在蛋白水平表達｡
根據(jù)%18%甲狀腺學會的推薦,甲狀腺細針穿刺活檢術(fine needle aspiration,FNA)是目前鑒別良惡性結節(jié)最精確的術前檢查｡
乳頭狀癌有較特異的組織學結構和細胞學改變,并有特異免疫抗體標記輔助病理診斷,因此FNA在甄別甲狀腺乳頭狀癌方面有非常高的敏感性和特異性｡但僅依據(jù)細胞學改變對濾泡癌､非典型腺瘤及良性腺瘤無法鑒別,因此給術前細胞學診斷及后續(xù)臨床治療方式的選擇帶來困難｡依據(jù)形態(tài)學診斷標準,甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)將FNA的報告術語分為6類,對每一類均有相對應和明確的臨床處理指南｡該系統(tǒng)將此類細胞形態(tài)學上有相互重疊的病變歸為第4類“濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤”,其惡性風險為15%~30%,并建議甲狀腺近全切除或腺葉切除｡Gomez[12]對此類不確定或可疑患者的術后病理研究發(fā)現(xiàn),有75%~80%的患者接受了不必要的甲狀腺手術｡因此,如何正確處理這類FNA無法確定診斷的病例依然是目前面臨的最大困難和挑戰(zhàn)｡目前,穿刺細胞涂片直接進行免疫酶標記,或者制成組織塊進行免疫酶標記,已經(jīng)廣泛應用于臨床病理細胞學診斷｡因此,對上述FNA診斷可疑濾泡性腫瘤的病例進行PPARγ免疫酶標記,有可能將一部分良性病例區(qū)分出來,從而避免不必要的過度治療｡
據(jù)研究,針對PPARγ基因的靶向藥物pioglitazone,在動物模型中能顯著減少原發(fā)腫瘤的大小并降低腫瘤轉移率｡目前在一些Ⅱ期臨床實驗中,pioglitazone已用于對放射性碘治療不敏感的濾泡癌患者,并且取得了比較好的療效
[13]｡因此,對甲狀腺濾泡癌中進行PPARγ免疫酶標記,不僅能幫助臨床病理診斷,還將對患者的治療提供指導意見｡
綜上所述,PPARγ是甲狀腺濾泡癌比較特異的免疫標志物,可以用于甲狀腺濾泡癌和濾泡性腺瘤的診斷和鑒別診斷,與非典型腺瘤的鑒別還有待于進一步研究｡另外,涉及PPARγ相關的分子及蛋白改變可能成為甲狀腺濾泡癌治療的重要指導手段｡
｡

參考文獻（略）