我國目前關(guān)于ESI的應(yīng)用研究僅見于兒科急診｡2012年4月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》,在參照ESI的基礎(chǔ)上制定并頒發(fā)了4級分診標準｡急診預(yù)檢分診是將病人合理分配的過程,目的是識別高風(fēng)險人群,確保候診病人的安全｡
目前,急診科擁擠現(xiàn)象已經(jīng)成為全球性醫(yī)療衛(wèi)生問題｡快速準確的預(yù)檢分診是基本要求,能確保急診科的有效運作｡
5級預(yù)檢分診工具是急診預(yù)檢分診的金標準｡急診嚴重指數(shù)(emergencyseverityindex,ESI)是一個5級預(yù)檢分診工具,由美國Gilboy等在20世紀90年代末期研制,是根據(jù)病人病情的嚴重程度和所需的醫(yī)療資源進行預(yù)檢分診｡許多歐洲國家和部分亞洲國家也采用ESI進行分診｡
多個研究表明,ESI有良好的信效度｡現(xiàn)就ESI的概況､信效度､培訓(xùn)綜述如下,旨在為我國急診預(yù)檢分診工具的進一步發(fā)展提供參考｡

1ESI的概況

1998年RichardWuerz和DavidEitel在研制最初的ESI版本之后進行試點研究,取得了良好成效,并開始召集急診專業(yè)人員成立ESI分診小組,包括急診護理人員､臨床醫(yī)生､管理者､教育者和研究者,基于7家試點醫(yī)院的反饋進一步完善細化ESI｡
1999年第1版ESI應(yīng)用于臨床,2000年､2001年､2005年分別更新了第2版､第3版､第4版｡ESI是5級預(yù)檢分診工具,病人的嚴重程度從1級到5級依次遞減,ESI手冊詳細介紹了如何從4個決策點出發(fā)對急診就診病人進行預(yù)檢分診｡決策點A:病人是否需要緊急搶救生命的措施?是,則分診病人為1級;決策點B:病人是否可以等?具體包括是否處于高度危險狀態(tài)?或者是否意識模糊､嗜睡､定向力障礙?或者是否存在嚴重的疼痛､痛苦?是,則分診病人為2級;決策點C:病人需要使用幾項不同的醫(yī)療資源?不需要,分診病人為5級,需要1項,分診病人為4級;決策點D:針對需要2項及以上醫(yī)療資源的病人,根據(jù)年齡判斷生命體征是否平穩(wěn)?平穩(wěn),則分診病人為3級,不平穩(wěn),則考慮將病人分診為2級｡
上述醫(yī)療資源包括:實驗室檢查(血､尿);心電圖､X射線､CT､磁共振､B超､血管造影;靜脈輸液(補充液體而非單純開通靜脈);經(jīng)靜脈､肌肉或霧化吸入用藥;�？茣\;簡單的操作認定為1項資源,如撕裂傷修復(fù)､留置導(dǎo)尿等,復(fù)雜的操作認定為2項資源,如清醒病人的鎮(zhèn)靜等｡第4版ESI增加了兒童發(fā)熱病人的流程,根據(jù)患兒的年齡､體溫､發(fā)熱的原因､是否有免疫力進行分診｡患兒<28d､體溫>38.0℃分診為2級;患兒在28d至3個月,體溫>38.0℃,根據(jù)醫(yī)院規(guī)定,分診為2級或者3級;患兒在3個月~36個月,免疫力低下或者未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)熱原因,體溫>39.0℃,則分診為3級｡
ESI旨在指導(dǎo)病人等待就診的時間,1級病人需要立即處理,2級､3級､4級､5級病人等待就診的時間分別為1min~14min､15min~60min､1h~2h､2h~24h｡

2ESI的信效度

信度是不同評估者使用分級系統(tǒng)的一致性,分診工具的信度評價包括評定者間信度和評定者內(nèi)信度;效度是驗證分級系統(tǒng)的準確性,檢驗所測試的結(jié)果符合被測者的真實程度,分診工具的效度代表著該工具評價病人病情嚴重程度的能力水平｡ESI的信度評價多為評定者間信度,模擬分診場景､對實際就診病人進行盲法配對分診､回顧分診記錄是目前常用的3種信度檢驗方法;效度研究多為預(yù)測效度,主要評價其對病人住院率､醫(yī)療資源使用率､急診滯留時間､住院時間以及病死率的預(yù)測能力｡

2.1成人病人

Christ等對12篇關(guān)于ESI在成人預(yù)檢分診中應(yīng)用的文章進行綜述,發(fā)現(xiàn)ESI在歐洲得到廣泛的應(yīng)用,ESI和醫(yī)院病死率及資源使用率顯著相關(guān),評定者間信度k值為0.46~0.91｡Grossmann等將ESI引進德國,進行文化調(diào)適和信效度檢驗,發(fā)現(xiàn)評定者間信度極高,k值為0.985,預(yù)測病人入住普通病房和ICU的能力良好,曲線下面積(AUC)分別為0.788和0.856｡病人的生命體征和ESI的曲線下面積分級密切相關(guān),可能是ESI效度良好的原因之一｡

2.2老年病人
Timothy等對782例年齡≥65歲的病人進行研究,發(fā)現(xiàn)ESI識別需要立即實施搶救生命措施的,即1級老年病人的敏感度為42.3%,特異度為99.2%｡在對相同年齡段519例老年病人的研究中發(fā)現(xiàn),ESI等級和資源利用率､醫(yī)療處置(包括出院､入住普通病房､入住ICU)､急診滯留時間以及病死率相關(guān),識別1級老年病人的敏感度為46.2%,特異度為99.8%,評定者間信度高,k值為0.934｡

2.3兒童病人
在患兒的分診中ESI具有較好的預(yù)測效度和評定者間信度｡實際同步分診和模擬場景分診,ESI的信度均良好,其分級和醫(yī)療資源的使用､急診滯留的時間有相關(guān)性｡Durani等對急診兒科醫(yī)生和分診護士進行第4版ESI的培訓(xùn)后,要求分別完成來自ESI培訓(xùn)資料的20個模擬分診案例,k值分別為0.92和0.93,一致率為83%｡
在另一項研究中,兒科分診護士首先對20個模擬案例進行分診,k為0.84;在對1104名患兒進行實際分診時,兒科分診護士和急診兒科醫(yī)生的一致率為82%｡分診的不一致主要出現(xiàn)在被分診為4級的患兒中,4.35%分診等級過度,2.26%分診等級不足｡在北京兒童醫(yī)院,對21904名患兒進行回顧性研究,證實ESI是一個合適的患兒分診工具｡
對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士來說,ESI在患兒的預(yù)檢分診中是可靠有效的,能有效預(yù)測患兒的住院率､急診滯留時間以及醫(yī)療資源使用｡

3ESI的培訓(xùn)

急診預(yù)檢分診工作是極具責任和挑戰(zhàn)性的工作,預(yù)檢分診護士扮演著重要的角色,需要具備敏銳的觀察力和評估技能,在短時間內(nèi)做出正確的分診｡除了合理的分診工具,一個專業(yè)的分診護士還需要接受正確的培訓(xùn)以及繼續(xù)教育,因為護士使用ESI分診時影響準確率的主要是護士掌握ESI的程度,而不僅是工作經(jīng)驗｡
因此,為提高ESI在分診中的準確率,尤其是降低急診就診的老年病人的風(fēng)險,需要對急診分診人員開展相關(guān)培訓(xùn)｡
培訓(xùn)資源的有限是ESI不能有效推廣的原因之一,故無成本､低成本的培訓(xùn)方法應(yīng)運而生,如網(wǎng)絡(luò)在線培訓(xùn)成為新的培訓(xùn)方式｡
為了推廣ESI在急診分診中的使用,美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部下的保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(theAgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ)出資為需要的人低價甚至免費提供ESI培訓(xùn)資料,包括ESI手冊《急診嚴重指數(shù),第4版:應(yīng)用手冊》､DVD《急診嚴重指數(shù):你需要知道的一切》以及互動式的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課程｡
在美國,隨機選取了935名曾通過電話､信件､郵件向AHRQ索取培訓(xùn)資料并愿意參加ESI相關(guān)調(diào)查的對象開展研究,392名完成調(diào)查,90%的調(diào)查對象報告其急診科使用AHRQ提供的手冊和DVD來對員工進行培訓(xùn),37%的調(diào)查對象表示除了使用手冊和DVD,還通過情景案例練習(xí)和PPT演示的方式進行其他資料的培訓(xùn),一些急診科還制作分診小卡片以及宣傳冊以供護士參考｡瑞士巴塞爾大學(xué)附屬醫(yī)院的培訓(xùn)方式是基于第4版ESI手冊對急診注冊護士或者有5年以上工作經(jīng)驗的急診護士進行3h的小組培訓(xùn),包括實際案例的討論｡此外,每月定期開展1h的培訓(xùn)會議和案例分析｡比利時魯汶大學(xué)附屬醫(yī)院ESI的培訓(xùn)首先是3h的互動式理論學(xué)習(xí),然后完成30個模擬案例分診,培訓(xùn)資料均來源于ESI手冊,培訓(xùn)后分診的正確率達77.5%｡

4ESI在我國預(yù)檢分診中應(yīng)用的展望

4.1建立中文版
ESI并進行信效度檢驗我國首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院已將ESI引進兒科急診,但暫未形成中文版ESI并進行信效度研究｡在國外通過驗證為有效的分診工具,在國內(nèi)并一定可靠有效｡預(yù)檢分診專家指出,理想的分診工具必須經(jīng)過信效度的驗證,確認其可靠有效｡因此,有必要在國外研究的基礎(chǔ)上引進第4版ESI進行漢化,建立中文版ESI,并進行信效度檢驗,探索其在中國急診預(yù)檢分診中的適用性,為制定適合我國國情的急診預(yù)檢分診工具提供研究基礎(chǔ),促進急診預(yù)檢分診的標準化｡

4.2加強分診人員的培訓(xùn)
只有具有分診經(jīng)驗的護士或接受過全面分診培訓(xùn)的護士方能使用ESI進行預(yù)檢分診｡將ESI的培訓(xùn)納入急診護士的崗前培訓(xùn)中,考核通過方可上崗｡建立完善的急診預(yù)檢分診護士準入制度,并對具有預(yù)檢分診資質(zhì)的護士進行定期培訓(xùn),應(yīng)結(jié)合ESI工作小組的更新內(nèi)容實時調(diào)整培訓(xùn)方案｡培訓(xùn)采用理論學(xué)習(xí)和案例分析相結(jié)合的方式,充分利用ESI手冊和DVD,還可制作ESI分診小手冊和宣傳冊,在方便分診護士工作的同時加強病人和家屬對ESI預(yù)檢分診標準的理解｡

4.3提高預(yù)檢分診準確率,確保病人安全的同時不浪費有限的醫(yī)療資源

分診等級不足,指的是分診等級低于病人的實際等級,會導(dǎo)致病人在等待過程中病情惡化,建議分診等級不足的發(fā)生率低于10%;分診等級過度,指的是分診等級高于病人的實際等級,在有限的資源下會導(dǎo)致其他更危急的病人得不到及時的救治｡
針對ESI預(yù)檢分診的準確率展開調(diào)查,了解現(xiàn)狀并深入分析影響ESI分診準確率的因素,針對性采取措施,提高分診準確率｡此外,要明確候診病人的再評估時間｡3級､4級病人的病情在候診過程中有可能發(fā)生變化,需要多次評估以確保分診的準確率以及病人安全｡在國外,護士每隔2h監(jiān)測候診病人的生命體征1次｡我國目前的急診分診工具較少涉及候診病人的再評估,對再評估的時間也缺乏統(tǒng)一的標準｡因此,需要在形成中文版ESI的基礎(chǔ)上進一步進行候診過程中再評估時間的研究,加強候診期間的再次評估｡

4.4關(guān)注特殊群體

目前國內(nèi)已經(jīng)開始關(guān)注一些特殊人群的就診,包括兒童､孕婦､65歲以上老年人､免疫缺陷者､身體有殘疾或是有智力障礙的病人､頻繁或再次就診的病人､在其他地方就診過的病人､有虐待或攻擊傾向的病人､受乙醇影響的病人等,但是ESI目前除了具有針對兒童病人的相關(guān)分診標準外,針對其他的特殊人群缺少客觀的指標｡日后在運用中文版ESI進行分診時需要重視特殊群體的分診｡①關(guān)注老年病人:相對于年輕病人來說,急診老年病人就診后更容易出現(xiàn)不良結(jié)局,如死亡､再就診､依賴性增加､心理健康或生活質(zhì)量下降｡
在老年病人的分診過程中,ESI較容易發(fā)生分診等級不足,發(fā)生率超過20%,高于分診等級過度的發(fā)生率,這可能與沒有遵循ESI手冊有關(guān),忽視了一些高風(fēng)險的情況,沒有正確理解生命體征在預(yù)檢分診中的意義｡
目前關(guān)于分診等級不足的了解欠缺,研究甚少｡Tucker等建議在ESI的決策點中加強老年專科的內(nèi)容｡所以,進一步的研究方向是分析影響老年病人ESI分診準確率的因素,采取有效的干預(yù)措施降低誤分診率,尤其是降低老年病人的分診等級不足的發(fā)生率｡②關(guān)注兒童病人:在Wang等的研究中,預(yù)檢分診不準確主要發(fā)生在3級~5級的患兒,主要是由于護士對各年齡組的體溫理解存在欠缺及對臨床資源的預(yù)測不準確｡提高分診的準確率需要在加強分診護士關(guān)于ESI標準應(yīng)用､分診標準更新的培訓(xùn)基礎(chǔ)上,對預(yù)檢分診不準確的原因進行分析,尤其是發(fā)熱的判斷､醫(yī)療資源的預(yù)測進行培訓(xùn)鞏固｡針對候診3級~5級患兒加強巡視和再評估,根據(jù)病情變化及時重新分級｡③其他:VanDerWulp等的研究發(fā)現(xiàn)被分診為5級的病人中,年齡≥65歲者以及就診主訴涉及術(shù)后并發(fā)癥､傷口護理問題､石膏護理問題､泌尿系統(tǒng)問題的病人分診等級不足的發(fā)生率更高｡Hiestand等對腹痛病人入急診室的方式進行了研究,發(fā)現(xiàn)通過救護車入急診的病人比步行入急診的病人入院率更高｡朱雪瓊的研究發(fā)現(xiàn),心臟疾病引起的急腹癥預(yù)檢分診失誤率較高｡ESI的培訓(xùn)中需要強調(diào)這些特殊群體,遇到特殊個案及時在科室分享,引起預(yù)檢分診護士的注意｡

4.5建立ESI評價體系

建立ESI預(yù)檢分診質(zhì)量評價體系,定期對分診效果進行評價,包括病人平均候診時間､分診準確率､急診滯留時間､滿意度等｡根據(jù)評價結(jié)果定期調(diào)整ESI的預(yù)檢分診標準,并對分診護士進行全面系統(tǒng)培訓(xùn),對更新后的ESI再次進行應(yīng)用研究,持續(xù)質(zhì)量改進,提高急診預(yù)檢分診的整體水平｡

4.6急診預(yù)檢分診系統(tǒng)信息化

我國目前缺乏完善的急診預(yù)檢分診電子系統(tǒng),仍以手工記錄為主,不利于數(shù)據(jù)收集和整理,分診效率低,出錯率高｡預(yù)檢分診智能化能提高病情分診準確率和急診分診工作效率,建立的數(shù)據(jù)資料庫便于統(tǒng)計､分析,及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題,同時也為預(yù)檢分診的繼續(xù)教育和培訓(xùn)提供有力的數(shù)據(jù)｡將ESI和計算機軟件相結(jié)合進行分診是未來急診預(yù)檢分診的發(fā)展方向,也是提高分診準確率和效率的有效途徑｡

5小結(jié)

ESI是一個信效度良好的5級分診工具,能提高分診準確性､精簡分診流程､加速病人分流､確保病人安全,在國外研究較成熟,而且有ESI工作小組進行持續(xù)更新｡而在國內(nèi),由于國情,大多數(shù)醫(yī)院的急診分診標準仍舊根據(jù)病人疾病病種的分科進行分診,故ESI的應(yīng)用研究較少,目前僅見于兒科急診｡ESI能有效緩解目前急診擁擠的全球性問題,但也存在一些問題有待進一步完善,如何突破傳統(tǒng)的預(yù)檢分診模式,結(jié)合我國國情和國外研究經(jīng)驗,使ESI成為中國急診預(yù)檢分診中一個有效可靠的工具,是今后護理研究的重點｡

參考文獻:(略)

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本文編號：234595