本文關(guān)鍵詞： 三維可視化 胰頭癌 壺腹周圍癌 胰十二指切除術(shù) 胰瘺　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景胰頭和壺腹周圍腫瘤,特別是惡性腫瘤的診治,應(yīng)該在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team, MDT)模式下,綜合考慮患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、一般情況、相關(guān)合并疾病、血液學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果,進(jìn)行個(gè)體化的診斷和鑒別診斷,繼而評(píng)估腫瘤是否可能切除。通過外科手術(shù)徹底切除原發(fā)病灶依然是治療胰頭和壺腹周圍腫瘤共同的首選治療方式,胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是外科治療的常規(guī)手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)于胰腺和壺腹周圍腫瘤仍然是基于病人臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)來診斷。其中影像學(xué)檢查是非常重要的環(huán)節(jié),目前臨床常用的影像檢查方法包括US、 CT、MR、MRCP、EUS等,在胰頭和壺腹周圍腫瘤的診斷中扮演不同的角色,各有優(yōu)勢(shì)和不足,臨床醫(yī)生通常選擇聯(lián)合使用上述檢查方法提高診斷的準(zhǔn)確率。但因其影像多為二維圖像,即使高端CT和MR可以完成三維重建,提供給臨床醫(yī)生的依然是二維圖像,因此,外科醫(yī)生需要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)將二維圖像在大腦中進(jìn)行三維重建完成疾病的診斷,診療過程中可能存在不確定性和誤差。近年來,傳統(tǒng)影像檢查技術(shù)的不足逐漸被數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)所彌補(bǔ)。數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)是在醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域數(shù)字化人體研究的延伸,是應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)探討醫(yī)學(xué)機(jī)制、解決醫(yī)學(xué)問題、解釋醫(yī)學(xué)現(xiàn)象、提高生命質(zhì)量的一門科學(xué)。三維可視化是數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要組成部分。近年來三維可視化技術(shù)迅速發(fā)展,已經(jīng)在普外科、骨科、整形科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域進(jìn)行了深入的應(yīng)用基礎(chǔ)研究,并已實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化。三維可視化技術(shù)能在術(shù)前獲取、構(gòu)建忠實(shí)于患者實(shí)際解剖的腹部臟器和血管三維立體模型,深度解析活人體解剖病理改變,為肝膽外科醫(yī)生提供個(gè)體化形態(tài)學(xué)依據(jù),指導(dǎo)合理選擇外科手術(shù)方案和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但是三維可視化技術(shù)應(yīng)用于胰頭及壺腹周圍腫瘤病外科診療的研究尚處于初始階段,目前仍然缺乏三維可視化技術(shù)應(yīng)用于胰頭及壺腹周圍腫瘤外科綜合診療的臨床大宗病例相關(guān)報(bào)道。因此,有必要率先在單中心試行構(gòu)建胰腺和壺腹周圍腫瘤三維可視化診治平臺(tái),并進(jìn)行示范性臨床應(yīng)用研究；通過總結(jié)臨床數(shù)據(jù)和診療效果分析,驗(yàn)證三維可視化診治平臺(tái)構(gòu)建的科學(xué)性、可行性和實(shí)用性,為三維可視化技術(shù)在胰腺外科的推廣應(yīng)用提供理論和實(shí)踐依據(jù)。本課題基于優(yōu)化的腹部增強(qiáng)CT掃描方法獲取胰頭及壺腹周圍腫瘤患者高質(zhì)量亞毫米薄層螺旋CT數(shù)據(jù)；利用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS;軟件專利號(hào)：2008SR18798)研究基于面繪制和體繪制相結(jié)合的三維重建方法,快速、高質(zhì)量構(gòu)建胰腺及壺腹周圍腫瘤3D模型；利用臨床試驗(yàn)公共管理平臺(tái)((Research Manager, ResMan)建立基于三維可視化技術(shù)的胰頭和壺腹周圍腫瘤病例臨床資料數(shù)據(jù)庫；構(gòu)建胰腺及壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)并制定平臺(tái)管理流程。通過病例回顧性研究,對(duì)MI-3DVS在胰頭和壺腹周圍腫瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行對(duì)比分析研究；研究三維可視化技術(shù)輔助胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭和壺腹周圍腫瘤的臨床應(yīng)用療效；評(píng)估三維可視化輔助單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中預(yù)防胰瘺的應(yīng)用價(jià)值；通過上述研究,系統(tǒng)評(píng)價(jià)胰頭及壺腹周圍腫瘤三維可視化診療平臺(tái)構(gòu)建的臨床應(yīng)用價(jià)值和意義。一、構(gòu)建胰頭及壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)目的：1.優(yōu)化腹部增強(qiáng)CT掃描方法,獲取高質(zhì)量胰頭及壺腹周圍腫瘤病例亞毫米薄層螺旋CT數(shù)據(jù)；2.研究基于面繪制和體繪制相結(jié)合的三維重建方法,快速、高質(zhì)量構(gòu)建胰頭及壺腹周圍腫瘤3D模型；3.利用ResMan臨床試驗(yàn)公共管理平臺(tái)構(gòu)建基于三維可視化技術(shù)的胰頭及壺腹周圍腫瘤病例臨床資料數(shù)據(jù)庫；4.構(gòu)建胰頭及壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái),制定平臺(tái)管理流程及探討平臺(tái)臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：1.研究對(duì)象：2008年10月至2015年12月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肝膽外科、普通外科收治的胰頭及壺腹周圍腫瘤病例,共189例,其中男性81例,女性108例；年齡55.8±13.6歲。2.數(shù)據(jù)采集設(shè)備：(1)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院影像中心荷蘭PHILIPS公司Brilliance系列64/256層螺旋CT；造影劑選擇優(yōu)維顯370mg I/ml、碘比樂370mg I/ml;(2)圖像后處理工作站：Mxview工作站系統(tǒng)(64/256層螺旋CT預(yù)裝)；(3)高配置計(jì)算機(jī)、HP刀片式服務(wù)器(南方醫(yī)科大學(xué)數(shù)字醫(yī)學(xué)臨床中心)；(4)腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)、醫(yī)學(xué)影像可視化處理系統(tǒng)(3D+)。3.采集胰頭及壺腹周圍腫瘤病例高質(zhì)量亞毫米CT數(shù)據(jù)的方法參考(Fang C H, Zhu W, Wang H, et al. A new approach for evaluating the resectability of pancreatic and periampullary neoplasms[J]. Pancreatology,2012,12(4):364-371.)。4.胰頭及壺腹周圍腫瘤病例3D模型構(gòu)建方法：(1)基于面繪制快速重建方法：對(duì)于胰腺、腫瘤、膽管和胰管均采用面繪制方法,通過種子點(diǎn)區(qū)域生長(zhǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分割；對(duì)于圖像數(shù)據(jù)較大,可以通過系統(tǒng)工具復(fù)選框,點(diǎn)擊“包圍盒”工具,通過邊界范圍的縮小,減少重建的數(shù)據(jù)量,加快重建的速度；(2)基于面繪制分步、組合重建：胰腺、膽管、胰管等重要解剖結(jié)構(gòu)原始CT數(shù)據(jù)與周圍組織CT閾值差別較小時(shí),重建的3D模型存在變形、部分缺失等誤差,采用分步、多次重建器官的方法進(jìn)行重建,最后通過組合的功能完成研究對(duì)象完整的三維重建；(3)個(gè)體化腫瘤數(shù)據(jù)分割和重建：選擇腫瘤與周圍組織CT閾值差別較大的增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)(動(dòng)脈期或靜脈期)作為三維重建數(shù)據(jù)來源；同時(shí)采用上述包圍盒工具縮小目標(biāo)區(qū)域,減少腫瘤重建的數(shù)據(jù)量,加快重建的速度：(4)基于體繪制和面繪制相結(jié)合的腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)重建：采用CTA數(shù)據(jù)進(jìn)行體繪制重建腹腔動(dòng)脈系統(tǒng),相比面繪制方法,重建速度快,質(zhì)量高；在調(diào)整閾值的過程中如出現(xiàn)動(dòng)脈終末分支無法重建時(shí),采用面繪制的方法重建缺失的血管,然后采用組合的方式完整重建動(dòng)脈系統(tǒng)；(5)基于種子點(diǎn)區(qū)域生長(zhǎng)法進(jìn)行門靜脈系統(tǒng)血管分割,面繪制方法三維重建：相比動(dòng)脈期CT數(shù)據(jù),門靜脈期數(shù)據(jù)的質(zhì)量略差；當(dāng)血管和周圍組織閾值差別不明顯時(shí),體繪制重建可能導(dǎo)致血管分支減少和血管直徑變細(xì)；面繪制重建采用種子點(diǎn)區(qū)域生長(zhǎng)法完成血管分割,減少上述誤差；(6)3D模型的后期優(yōu)化：利用“數(shù)據(jù)圖形處理工具”對(duì)3D模型進(jìn)行平滑、去噪等優(yōu)化處理；(7)3D模型準(zhǔn)確性的驗(yàn)證：將三維重建后3D模型和原始CT數(shù)據(jù)融合顯示,由兩位醫(yī)師立體、多角度觀察3D模型和原始CT數(shù)據(jù)的契合度,判斷是否真實(shí)重建了CT數(shù)據(jù),是否存在重要臟器和血管失真的情況；(8)基于3D模型的精確三維量化分析：組合顯示胰腺、肝臟、腫瘤、膽道、胰管、腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)3D模型,通過旋轉(zhuǎn)、縮小、放大多種方式操作3D模型來顯示真實(shí)的人體腹部臟器和血管三維空間結(jié)構(gòu)。觀察、分析胰頭及壺腹周圍腫瘤病患者3D模型特點(diǎn),明確腫瘤的部位、大小,膽管、胰管擴(kuò)張程度及變異,腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)與腫瘤的空間關(guān)系。同時(shí)借助角度測(cè)量,長(zhǎng)度測(cè)量,仿真切割等工具,進(jìn)行3D模型感興趣區(qū)域量化分析,獲得精準(zhǔn)的三維數(shù)據(jù)。根據(jù)胰腺和壺腹周圍腫瘤三維可視化可切除分型評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判斷腫瘤可切除性。5.三維可視化胰腺3D打�。簩�(duì)于腫瘤與門靜脈、腸系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系密切的復(fù)雜性胰腺和壺腹部腫瘤病例,在獲取三維可視化數(shù)據(jù)后,進(jìn)行三維可視化胰腺3D打印,通過術(shù)中間接導(dǎo)航,指導(dǎo)手術(shù)操作。6.構(gòu)建胰頭和壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)：(1)制定胰頭和壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)的管理流程；(2)設(shè)計(jì)胰頭和壺腹周圍腫瘤病例特點(diǎn)的病例記錄表(case record form, CRF)。包括病例的基線資料,血液學(xué)、影像學(xué)、3D檢查資料,診治過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)等相關(guān)資料；(3)建立胰頭和壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治臨床資料數(shù)據(jù)庫：根據(jù)中國(guó)臨床試驗(yàn)中心臨床研究電子管理公平臺(tái)(Research Manager, ResMan)的要求申請(qǐng)建立數(shù)據(jù)庫管理病例的臨床資料；并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行臨床試驗(yàn)注冊(cè)。結(jié)果：1.采用試驗(yàn)注射法獲取了的高質(zhì)量亞毫米CT數(shù)據(jù)數(shù)據(jù),胰腺、腫瘤、圍胰腺區(qū)域血管、膽道、胰管等解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰。2.95例胰頭和壺腹周圍腫瘤患者3D模型立體感強(qiáng),可清晰再現(xiàn)胰腺的立體形態(tài)和胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)；三維顯示腫瘤和擴(kuò)張的膽道、胰管,明確梗阻部位；重建的圍胰腺區(qū)域大血管：門靜脈(PV)、腸系膜上靜脈(SMV)、脾靜脈(SV),腸系膜上動(dòng)脈(SMA)、胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)、腹腔干動(dòng)脈(CTA)、肝總動(dòng)脈(CHA)、肝固有動(dòng)脈(PHA)、脾動(dòng)脈(SA)等,形態(tài)逼真,走行清晰可辨,顯示率為100%。對(duì)三維模型進(jìn)行組合、拆分、旋轉(zhuǎn)、立體觀察,可以清楚了解腫瘤與圍胰頭區(qū)域血管及其周圍器官、組織的關(guān)系。3.8例復(fù)雜胰頭及壺腹周圍腫瘤病例三維可視化3D打印模型完全忠實(shí)于CT原始數(shù)據(jù)和三維可視化3D模型。將胰腺3D打印模型帶入手術(shù)室與術(shù)中手術(shù)實(shí)時(shí)比對(duì)分析,通過不斷調(diào)整胰腺3D打印模型至最佳的解剖位置,提供直觀的間接導(dǎo)航,指導(dǎo)關(guān)鍵手術(shù)步驟。精確定位病灶,快速識(shí)別和定位關(guān)鍵解剖部位,實(shí)時(shí)引導(dǎo)分離重要血管,確定手術(shù)切除平面。4.成功構(gòu)建胰頭及壺腹周圍病例三維可視化診治臨床資料數(shù)據(jù)庫：基于ResMan臨床試驗(yàn)公共管理平臺(tái)的公共數(shù)據(jù)庫(public accessable database)。根據(jù)胰頭及壺腹周圍腫瘤病例診療特點(diǎn),開發(fā)數(shù)據(jù)庫管理流程,設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)病例記錄表(case record form, CRF),方便試驗(yàn)研究者保存和管理試驗(yàn)資料,提高記錄可靠性,利于提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量。3D技術(shù)指導(dǎo)胰頭及壺腹周圍腫瘤外科綜合診療公共數(shù)據(jù)庫達(dá)到中國(guó)臨床試驗(yàn)中心的規(guī)范要求,成功完成臨床試驗(yàn)的注冊(cè)。5.以三維可視化和3D打印技術(shù)為技術(shù)核心,以ResMan數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)管理和分析平臺(tái),成功構(gòu)建胰頭及壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)。結(jié)論：1.高質(zhì)量胰頭及壺腹周圍腫瘤患者亞毫米CT數(shù)據(jù)能夠提供人體腹部臟器和血管高分辨率的影像學(xué)特征,滿足3D模型數(shù)據(jù)分割、三維重建的要求；2.胰頭及壺腹周圍腫瘤患者3D模型和復(fù)雜病例胰腺3D打印模型能對(duì)腫瘤的形態(tài)和部位,膽管、胰管梗阻的部位和擴(kuò)張程度,胰腺病理形態(tài)改變,腫瘤與周圍大血管的空間關(guān)系作出準(zhǔn)確系統(tǒng)全面的診斷,指導(dǎo)外科醫(yī)生評(píng)估腫瘤可切除性；3.基于ResMan臨床試驗(yàn)公共管理平臺(tái)建立的3D技術(shù)指導(dǎo)胰頭及壺腹周圍腫瘤外科綜合診療公共數(shù)據(jù)庫,有利于提高胰頭及壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)臨床應(yīng)用療效的評(píng)價(jià)質(zhì)量；4.胰頭及壺腹周圍腫瘤患者三維可視化診治平臺(tái)工作流程設(shè)計(jì)合理,具有臨床應(yīng)用示范價(jià)值。二、三維可視化技術(shù)輔助胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭和壺腹周圍腫瘤臨床應(yīng)用價(jià)值研究目的：1.探討MI-3DVS在胰頭和壺腹周圍腫瘤術(shù)前診斷的價(jià)值；2.評(píng)價(jià)三維可視化技術(shù)輔助胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭和壺腹周圍腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：1.研究對(duì)象：通過論文第一部分建立的ResMan臨床試驗(yàn)公共管理平臺(tái)胰頭和壺腹周圍腫瘤臨床資料數(shù)據(jù)庫回顧性提取南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2008年10月至2015年12月期間共71例經(jīng)三維可視化技術(shù)輔助胰十二指腸切除術(shù)外科綜合治療的胰頭和壺腹部周圍腫瘤進(jìn)行研究,其中男性37例,女性34例,年齡56.9±12.9歲,定義為三維可視化組(A組)。同時(shí),提取同時(shí)間段共80例接受胰十二指腸切除術(shù)(無三維可視化技術(shù)輔助)的胰頭和壺腹部周圍腫瘤患者資料,男37例,女51例,年齡59.2±11.4歲,定義為對(duì)照組(B組)。兩組患者在般資料方面(性別、年齡、合并疾病、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等)進(jìn)行比較,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果差異無顯著性(P0.05),具有可比性。2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)符合胰頭和壺腹周圍腫瘤的診斷定義；(3)肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；(4)已施行胰十二指腸切除術(shù)；(5)A組病例均行US、CT、MR和MI-3DVS檢查。3.數(shù)據(jù)采集：(1)US：采用Philips Ultrasound ATL HDI 3500/5000彩色超聲診斷儀,探頭頻率2.5～5.0 MHz。在進(jìn)行檢查之前,需要患者進(jìn)行禁食7-9 h,檢查時(shí)患者仰臥或者右側(cè)臥。使用超聲進(jìn)行常規(guī)檢測(cè),主要包括肝臟、膽道系統(tǒng)及胰腺。動(dòng)態(tài)觀察病變部位與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,典型圖像存入超聲工作站。(2)MR：采用Philips Archieva 1.5/3.0T核磁共振儀進(jìn)行檢查。所有病例均行低張MR平掃、MRCP及增強(qiáng)掃描。檢查前均空腹8-12 h,使用體部相陣控線圈。取仰臥位,查常規(guī)平掃。MRI包括軸位和冠狀位FSE序列呼吸門控T2WI成像,TR:8000-16000ms, TE:200-252ms,視野24-36cm,層厚2-5mm,層數(shù)30-60,矩陣512×192,激勵(lì)次數(shù)2,掃描時(shí)間4-6分鐘�；颊進(jìn)RI平掃結(jié)束后,即行MPCP檢查。所有數(shù)據(jù)采集在一次屏氣內(nèi)完成。全部檢查約需15～20min。(3)亞毫米CT數(shù)據(jù)收集方法同第一部分。(4)胰頭和壺腹周圍腫瘤3D模型建立方法同第一部分。4.基于]MI-3DVS三維重建個(gè)體化胰頭和壺腹周圍腫瘤的形態(tài)學(xué)分類診斷和可切除性評(píng)估方法：(1)結(jié)合多種因素進(jìn)行胰頭和壺腹周圍腫瘤的形態(tài)學(xué)分類診斷：任意組合、旋轉(zhuǎn)、縮放顯示重建后的3D模型,三維立體觀察、測(cè)量重要的解剖結(jié)構(gòu)。包括腫瘤的部位(Location, L),膽總管遠(yuǎn)端狹窄(Stenosis, S),肝外膽管擴(kuò)張(Distention, D),主胰管擴(kuò)張(Main Pancreatic Duct Dilatation,MD)和胰腺萎縮(Atrophy, A).(2)基于MI-3DVS的個(gè)體化胰頭和壺腹周圍腫瘤可切除性分型,參見文獻(xiàn)(Fang C H, Zhu W, Wang H, et al. A new approach for evaluating the resectability of pancreatic and periampullary neoplasms[J]. Pancreatology,2012,12(4):364-371.)。5.基于CT胰頭和壺腹周圍腫瘤可切除性評(píng)估方法參見文獻(xiàn)(Loyer E M, (David C L, Dubrow R A, et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT[J]. Abdom Imaging,1996,21(3):202-206.)。6.影像圖像分析方法：所有的影像資料分析人員不了解臨床預(yù)后和其他影像學(xué)檢查結(jié)果。盲審影像學(xué)檢查主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)腫瘤的位置；(2)確定是否存在肝外膽管擴(kuò)張；(3)確定是否存在胰管擴(kuò)張；(4)確定是否存在胰腺萎縮。不同檢查方法對(duì)上述病理改變的診斷結(jié)果采用以下統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)評(píng)估：敏感性(Sensitivity)、特異性(Specificity)、準(zhǔn)確度(Accuracy)、陰性預(yù)測(cè)值(Negative predictive value, NPV)、陽性預(yù)測(cè)值(Positive predictive value, PPV)、約登指數(shù)(Youden index)和Kappa值。7.評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)三維可視化輔助胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃：將重建的胰頭和壺腹周圍腫瘤3D模型導(dǎo)入MI-3DVS系統(tǒng)中,對(duì)3D模型中的各組成部分(胰腺、腫瘤、肝臟、膽道、胰管、腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng))進(jìn)行透明化、組合、拆分、旋轉(zhuǎn)、縮小、放大等操作,多層次、多角度、全方位地觀察胰腺和圍胰頭區(qū)域血管的解剖特點(diǎn)和相互關(guān)系。主要進(jìn)行：基于MI-3DVS三維重建個(gè)體化胰頭和壺腹周圍腫瘤的形態(tài)學(xué)分類診斷和基于MI-3DVS三維重建個(gè)體化胰頭和壺腹周圍腫瘤可切除性評(píng)估。在MI-3DVS系統(tǒng)中,通過系統(tǒng)自帶的三維切割、三維長(zhǎng)度測(cè)量、三維角度測(cè)量等工具對(duì)重建模型進(jìn)行模擬手術(shù)操作。通過多次的仿真切割、測(cè)量等操作,確定最佳的手術(shù)入路,預(yù)見術(shù)中可能發(fā)生的血管損傷,避免意外出血。(2)外科治療效果評(píng)價(jià)：將可以閱讀3D模型的筆記本電腦帶入手術(shù)室,術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù),及時(shí)調(diào)整手術(shù)入路,尤其是臨近大血管時(shí),術(shù)中再次閱讀3D模型,避免不必要的血管損傷和出血,及時(shí)調(diào)整手術(shù)路徑。手術(shù)過程的評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中異常出血(手術(shù)操作過程中圍胰頭區(qū)域大血管損傷)的情況、第一天腹腔引流量。圍手術(shù)期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：①術(shù)后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果：肝功能等；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：胰瘺(A級(jí)、B級(jí)、C級(jí))、膽瘺、肝功能臟器、胃排空延遲、胰腺炎、腹腔膿腫、腹腔出血、消化道出血、胸腔積液、切口感染、二次手術(shù)；③術(shù)后住院時(shí)間；④圍手術(shù)期死亡率。8.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示連續(xù)變量,采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。假設(shè)P0.05為差異有顯著性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SpSS13.0 (SPSSInc.,Chicago,IL,USA)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：1.胰頭和壺腹周圍腫瘤3D模型的臨床診斷結(jié)果通過MI-3DVS對(duì)胰頭和壺腹周圍腫瘤病例胰腺、腫瘤、腹腔血管、膽道、胰管等腹部器官和血管的進(jìn)行CT圖像的分割和重建,71例患者胰腺及圍胰頭區(qū)域各管道系統(tǒng)三維可視化圖像立體感強(qiáng)、形象逼真,可清晰地顯示胰腺的三維立體形態(tài),判斷有無萎縮；腫瘤的部位和形態(tài)；肝外膽管立體形態(tài)顯示清晰(膽管遠(yuǎn)端狹窄、擴(kuò)張膽管的長(zhǎng)度和直徑)；門靜脈和腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支在胰腺周圍的立體分布等情況也清晰顯示�；贛I-3DVS三維可視化胰頭和壺腹周圍腫瘤的個(gè)體化形態(tài)學(xué)分類診斷結(jié)果和術(shù)中探查一致。2.不同影像學(xué)檢查方法的診斷對(duì)比分析結(jié)果MI-3DVS在腫瘤定位診斷的準(zhǔn)確率高于US (P=0.000), CT (P=0.001)和MR(P=0.003),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肝外膽管擴(kuò)張檢出的診斷度高于US(P=0.000)和CT(P=0.037),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與MR(P=0.476)相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MI-3DVS在主胰管擴(kuò)張檢出的陽性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)均為100%,總體準(zhǔn)確率高于US(P=0.000),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與CT(P=0.128)和MR(P=1.000)相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在胰腺萎縮的診斷準(zhǔn)確率高于US(P=0.034),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但和CT (P=0.346)、MR (P=0.346)相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MI-3DVS在胰頭和壺腹周圍腫瘤各項(xiàng)病理改變檢測(cè)方面的約登指數(shù)和Kappa值均接近術(shù)中探查結(jié)果。3.三維可視化技術(shù)輔助胰十二指腸切除術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果基于MI-3DVS的個(gè)體化腫瘤可切除評(píng)估結(jié)果與術(shù)中探查一致,其準(zhǔn)確率優(yōu)于基于CTA評(píng)估的準(zhǔn)確率(100% vs 87.4%,P=0.002),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組(291.6±75.6 min vs 324.8±102.4 min, P=0.026),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)中出血量少于B組(479.5±384.5mL vs 718.7±444.7 mL, P=0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組在進(jìn)行可切除探查過程中圍胰頭區(qū)域大血管異常出血發(fā)生率少于B組(4.2% vs 15.0%,P=0.031),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與B組在圍手術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計(jì)方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：1.基于MI-3DVS的胰頭和壺腹周圍腫瘤3D模型相對(duì)于B超、CT、MR圖像,立體感強(qiáng),在個(gè)人電腦上可通過旋轉(zhuǎn)、縮放、拆分融合及透明化操作來顯示觀測(cè),能使外科醫(yī)生更方便、直觀了解患者腹部臟器解剖關(guān)系,減少手術(shù)醫(yī)生閱讀二維圖像后大腦三維重建的不穩(wěn)定性和誤差,避免侵入性檢查(ERCP等)所帶來的操作風(fēng)險(xiǎn)；2.腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)可以作為胰頭和壺腹周圍腫瘤病例其他影像學(xué)檢查方法的一種有益補(bǔ)充手段,是術(shù)前評(píng)估的一種創(chuàng)新方法；3.三維可視化技術(shù)輔助胰十二指腸切除術(shù)雖然在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì),但是手術(shù)醫(yī)生通過術(shù)前規(guī)劃手術(shù),優(yōu)化手術(shù)探查路徑,在縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,尤其是術(shù)中異常出血具備優(yōu)勢(shì),有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。三、三維可視化輔助單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合技術(shù)預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)胰瘺的研究目的：評(píng)估三維可視化輔助單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中預(yù)防胰瘺的應(yīng)用價(jià)值。方法：1.研究對(duì)象：選擇論文第二部分A組病例中施行單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合術(shù)的病例,通過第一部分建立的ResMan臨床試驗(yàn)公共管理平臺(tái)胰頭和壺腹周圍腫瘤臨床資料數(shù)據(jù)庫提取病例詳細(xì)資料。2012年1月至2015年12月患者37例(C組),其中男性21例,女性16例；中位年齡52歲(31-70歲)。胰頭癌19例,膽總管下端癌3例,壺腹部癌7例,十二指腸乳頭癌8例。良性疾病者不納入本組研究。2.采集腹部CT數(shù)據(jù)所需設(shè)備和方法,CT數(shù)據(jù)的分割和三維重建方法,同第一部分。3.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)過程中胰腺消化道重建方式為單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合的病例。4.三維重建和可切除性評(píng)估：任意組合顯示重建后的3D模型,進(jìn)行術(shù)前診斷和可切除性評(píng)估。主要觀察要素包括：腫瘤的形態(tài)、大小及部位；圍胰頭區(qū)域血管的分布和形態(tài)；分析胰管解剖特點(diǎn),精確定位胰管位置,測(cè)量胰管直徑；測(cè)量預(yù)切除胰腺殘端直徑：胰腺殘端直徑=(上下徑十左右徑)／2。進(jìn)行基于MI-3DVS的可切除性分型評(píng)估。5.手術(shù)方法：?jiǎn)尉�連續(xù)胰腸端側(cè)吻合術(shù),具體方法參見文獻(xiàn)：項(xiàng)楠,方馳華,伍天崇,等.三維可視化系統(tǒng)結(jié)合單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合術(shù)用于胰十二指腸切除術(shù)臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014(03)：245-248.6.術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)方法：根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)對(duì)于胰瘺和胃排空延遲(DGE)的定義進(jìn)行分類和評(píng)價(jià)。根據(jù)外科手術(shù)并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)價(jià),Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥被納入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。7.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SpSS13.0 (SPSSInc., Chicago, IL, USA)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用t檢驗(yàn)。假設(shè)P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1. MI-3DVS可切除性分型評(píng)估結(jié)果：Ⅰ型17例、Ⅱ型11例、Ⅲ型2例。2.主胰管直徑為(2.9±1.3)mm,胰腺殘端直徑為(3.8±0.4)cm,與術(shù)中探查結(jié)果一致(P0.05)。主胰管、副胰管同時(shí)擴(kuò)張3例(8.1%)。3.37例均成功施行單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合術(shù),手術(shù)時(shí)間15min (10-26 min)。術(shù)后胰瘺發(fā)生率為5.4%(2/37),均為A級(jí)胰瘺。無腹腔出血、膽瘺等并發(fā)癥,無死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間11d(7-17 d)。結(jié)論：1.運(yùn)用MI-3DVS系統(tǒng),采用三維可視化指導(dǎo)下單線連續(xù)胰腸端側(cè)吻合簡(jiǎn)便易行,對(duì)胰腺組織損傷少,符合胰腺組織的解剖學(xué)特征,適用于所有的殘胰情況且牢固可靠,明顯減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。2.對(duì)于熟練掌握此技術(shù)的外科醫(yī)生,該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短,操作簡(jiǎn)便,吻合可靠,術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是胰腸吻合的一種有效改進(jìn),值得臨床推廣應(yīng)用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R735;TP391.41

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本文編號(hào)：1479067