發(fā)布時(shí)間：2016-10-19 16:46

  本文關(guān)鍵詞：社會(huì)保障領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)芻議

發(fā)布日期： 2012-05-24 發(fā)布：  

  2012年第13期目錄       本期共收錄文章20篇

　　 摘 要：中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法實(shí)行的一種非盈利性社會(huì)事業(yè)，關(guān)系到人們的生活健康、人力資源的保護(hù)增值與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展，其要義不言而喻。然而，由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制運(yùn)行中的種種缺陷而引致的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象愈演愈烈，不僅給國(guó)家財(cái)政帶來巨大負(fù)擔(dān)，還給整個(gè)社會(huì)帶來嚴(yán)重的信用危機(jī)。因此，醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制已經(jīng)刻不容緩。
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　　 關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；騙保
　　 中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）13-0090-04
　　 引言
　　 社會(huì)保障制度是公共選擇的結(jié)果，它作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，具有維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的巨大作用�？v觀醫(yī)保推行的實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善和經(jīng)辦監(jiān)管的缺失，給患方提供了過度享受醫(yī)療服務(wù)的方便，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了過度供給、弄虛作假的機(jī)會(huì)�；仡櫖F(xiàn)有該領(lǐng)域研究可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避仍然沒有得到良好控制。本文通過定性的文獻(xiàn)研究法，結(jié)合相關(guān)典型案例分析，從法律和道德雙重視角分析造成醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，并探索性的提出解決問題的方法。
　　 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀
　　 中國(guó)學(xué)術(shù)界有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究，始于20世紀(jì)末期，李良軍、牟一新、劉小平、盛寶軍（1995）《醫(yī)療保險(xiǎn)供方控制方法研究》[1]。他們認(rèn)為醫(yī)療消費(fèi)的質(zhì)量會(huì)受到供方的“誘導(dǎo)需求”及其他道德?lián)p害。因此必須將醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)運(yùn)結(jié)果與其自身的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來，才能控制醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這成為了理論界有關(guān)該問題的較早探討，但是僅局限于研究供方欺詐，忽視需方欺詐可能。其后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷改革使醫(yī)保制度缺憾逐漸凸顯，理論界也給予了高度重視，從不同視角開始探討醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題。黎民（2004）《社會(huì)保障領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避》[2]比較了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的制度特點(diǎn)，提出了一些規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的方法。溫小霓（2006）《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)研究》[3]分析了醫(yī)保市場(chǎng)的不完善性特征，提出信息不對(duì)稱、供方引致需求以及難以量度的醫(yī)療服務(wù)邊際收益會(huì)導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇，提倡通過建立兩期代際交疊模型規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。毛瑛、范文斌、王楓葉（2006）《中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析》[4]一文運(yùn)用博弈論方法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在的道德風(fēng)險(xiǎn)博弈條件、博弈過程進(jìn)行了分析，提出從破壞博弈條件、干擾破壞博弈過程兩個(gè)角度防范醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)。馬蔚姝（2010）《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的制衡機(jī)制研究》[5]以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理上漲部分的控制為研究對(duì)象，通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)生的制衡作用，探尋如何通過醫(yī)療保險(xiǎn)制衡機(jī)制體系的構(gòu)建有效控制費(fèi)用。
　　 分析中國(guó)醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀可以看出，該領(lǐng)域研究數(shù)量日漸增多，質(zhì)量日益深入，但是依然無法逆轉(zhuǎn)日益猖獗的欺詐局面�，F(xiàn)有成果參差不齊，有的學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)視角通過博弈論、利用數(shù)學(xué)建模來分析問題；有的學(xué)者從社會(huì)學(xué)、管理學(xué)角度，通過政策分析、運(yùn)用管理理論來解釋現(xiàn)象。但是現(xiàn)有研究大多停留在理論層面，缺乏對(duì)醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)信息的收集、整理和分析，忽略實(shí)證研究的意義；并且就事論事，就制度論制度，太多關(guān)注政策制定，卻忽略制度監(jiān)管，往往有懲無罰，咎責(zé)體系的建議提出沒有落到實(shí)處。本文旨在拋磚引玉，通過簡(jiǎn)要分析近年來媒體曝光的三個(gè)案例引出研究問題，探索性的提出一些解決方法，并呼吁法律和道德工具雙管齊下來監(jiān)控道德風(fēng)險(xiǎn)。
　　 二、醫(yī)保欺詐行為案例分析
　　 近年來，社會(huì)各界有關(guān)醫(yī)療騙保事件曝光率的提高給社會(huì)敲響了警鐘，這已不再是個(gè)案行為，它正逐漸發(fā)展成為一種集體欺詐。瀏覽數(shù)次媒介曝光騙保案件，可以將醫(yī)療騙保行為歸結(jié)為三類：參保人員單獨(dú)所為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意欺詐、醫(yī)患合謀惡意騙保[6]。下面讓我們回顧幾個(gè)有代表性的醫(yī)保欺詐案例。
　　 參保人單獨(dú)所為一般表現(xiàn)為偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷；以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥；轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益；將本人的社�？ㄞD(zhuǎn)借他人，或者使用他人社�？úa(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用；冒名住院騙取醫(yī)保基金等。
　　 案例：冒用醫(yī)�？ǎ钊俗儭八廊恕盵7]
　　 2011年5月1日，在上海市某三級(jí)醫(yī)院住院治療的安徽人許某，因肝癌病情加重，醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院開具死亡證明時(shí)，發(fā)現(xiàn)病歷上登記的名字并不是許某本人。許某為貪圖少付醫(yī)療費(fèi)用，借用了沈某的醫(yī)�？ǎ[出了“活人”變“死人”的笑話。醫(yī)�？ㄊ菂⒈Ｈ藛T的就醫(yī)憑證，也是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證。冒用他人醫(yī)�？�，不僅會(huì)造成醫(yī)保基金的損失，也干擾了參保人員的正常就醫(yī)，損害了參保人員的利益。個(gè)體自私貪婪的欲望與醫(yī)保管理漏洞共同造就了活人變“死人”的笑話，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)。
　　 醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意欺詐一般表現(xiàn)為虛開多報(bào)費(fèi)用，偽造虛假住院證明、特殊病歷；利用醫(yī)學(xué)專業(yè)誤導(dǎo)參保人員，多收取費(fèi)用，而由醫(yī)�！百I單”；分解住院，迫使患者分幾次住院，從中獲取相應(yīng)醫(yī)保定額；降低住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，門診病人歸類為住院治療，小病大治等。
　　 案例：深圳市六聯(lián)醫(yī)院高額騙保案[8]
　　 2008年7月18日下午4時(shí)左右，南方都市報(bào)接到群眾舉報(bào)，六聯(lián)醫(yī)院外三科主任嚴(yán)?菖?菖和另外幾名醫(yī)生與病人串通，偽造病歷，騙取醫(yī)�；�。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，六聯(lián)醫(yī)院283份病歷中85份存在問題，并總結(jié)出六聯(lián)醫(yī)院六宗罪：偽造入院診斷依據(jù)、偽造化驗(yàn)單據(jù)、無相關(guān)入院診斷依據(jù)或診斷依據(jù)不足、輕病入院、分解記賬、過度治療。近幾年來，涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件頻頻發(fā)生，騙保醫(yī)院很多，真正取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的卻很少。這種缺陷不僅表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳，目前的支付方式也無法起到規(guī)范行為、控制不合理費(fèi)用的目的。因此，有必要從加大處罰和監(jiān)督力度兩個(gè)方面入手防患于未然。
　　 醫(yī)患合謀惡意騙保一般表現(xiàn)為醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目，將非醫(yī)保支付病種偽造為醫(yī)保支付病種申報(bào)；掛床住院，虛設(shè)住院病人，所有開銷都由醫(yī)保買單，住院期間仍回家休養(yǎng)或回單位上班，住院費(fèi)中僅包含檢查費(fèi)用和藥品費(fèi)用，而無相關(guān)住院費(fèi)用；醫(yī)院、藥店為患者虛開兩聯(lián)不符票據(jù)，多開多報(bào)套取醫(yī)保基金，將普通藥物開成特殊病用藥等。
　　 案例：安徽蚌埠傳染病院掛床套保案[9]
　　 2006年4月12日央視《焦點(diǎn)訪談》揭露了蚌埠傳染病醫(yī)院違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金事件。初步調(diào)查顯示，僅2006年一年來，這家醫(yī)院就以多種方式騙保113次，套取醫(yī)�；�32.67萬元，73名醫(yī)務(wù)人員參與騙保。據(jù)蚌埠市衛(wèi)生局調(diào)查，非典疫情發(fā)生后，這家醫(yī)院為解決醫(yī)院收入銳減和債務(wù)壓力的問題，采取與病人合謀的方式，“掛床”收治醫(yī)保住院病人，違規(guī)套取醫(yī)保基金。所謂“掛床”是指虛設(shè)住院病人，醫(yī)院把參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，本人根本不住院，檢查、化驗(yàn)、打針、吃藥等開銷都由醫(yī)保買單。種種跡象表明，“掛床住院”的背后可能還存在更多不為人知的黑心交易，日益嚴(yán)苛的社會(huì)現(xiàn)實(shí)呼吁我們，只懲不罰、只罰不改的事后作為已無法彌補(bǔ)體制和監(jiān)管的漏洞。
　　 三、醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)成因分析及對(duì)策建議
　　 無數(shù)的醫(yī)療騙保案件無不以觸目驚心的數(shù)字向人們反映了醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)事件的嚴(yán)重危害，同時(shí)也進(jìn)一步啟發(fā)了人們?nèi)シ治龊徒鉀Q這一日趨復(fù)雜的社會(huì)問題。
　　 （一）解析醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)
　　 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，有三個(gè)交易主體：醫(yī)保的供給人（社保機(jī)構(gòu)）、服務(wù)的提供人（醫(yī)院）和保險(xiǎn)的投保人（患者）[10]。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有福利性和公益性的特點(diǎn)，保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需要由醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一個(gè)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府組成的四方立體關(guān)系：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與投保人的關(guān)系主要體現(xiàn)為收取保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等。（2）投保人與醫(yī)療服務(wù)提供者的關(guān)系主要體現(xiàn)為提供及接受服務(wù)和支付服務(wù)費(fèi)用等。（3）醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為投保人確定服務(wù)項(xiàng)目、支付服務(wù)費(fèi)用以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。（4）政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)三方的關(guān)系主要體現(xiàn)為政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者三方的管控。

　　 由此可以看出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)表現(xiàn)為第三方付費(fèi)，保險(xiǎn)方出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)提供方和患者之間，三方之間信息不對(duì)稱，擁有各自的目的和價(jià)值取向。日益增長(zhǎng)的欺詐行為已經(jīng)帶動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用支出規(guī)模的日益增大，進(jìn)而演變?yōu)楦鲊?guó)公共支出的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)。
　　 （二）成因分析及對(duì)策建議
　　 1.“第三方支付”制度
　　 “第三方支付”制度是導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。醫(yī)患雙方?jīng)]有在享受服務(wù)的過程中實(shí)施支付行為，患者便誤解為醫(yī)治服務(wù)是免費(fèi)的；并且患者不用考慮自身支付能力也可享受高級(jí)服務(wù)，因此便傾向于提高消費(fèi)水平，擴(kuò)大開支，造成隱性保險(xiǎn)欺詐。特別值得關(guān)注的是“第三方支付”使得患方、醫(yī)方、保方三者權(quán)利義務(wù)不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員和投保人易于形成聯(lián)盟共同對(duì)抗保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)所謂“醫(yī)患共謀”的現(xiàn)象。同時(shí)，患方因?yàn)楦顿M(fèi)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，認(rèn)為費(fèi)用支付與自己無關(guān)，是醫(yī)療保險(xiǎn)部門的事，從而忽視對(duì)醫(yī)方的費(fèi)用監(jiān)督，甚至和醫(yī)方一起向醫(yī)療保險(xiǎn)部門套取高額保險(xiǎn)補(bǔ)償。
　　 第三方付費(fèi)的方式優(yōu)于簡(jiǎn)單的雙向付費(fèi)，對(duì)于控制醫(yī)方的行為，方便就醫(yī)等都有一定作用。但該支付方式導(dǎo)致醫(yī)患共謀騙保的案例也是顯而易見的，這一點(diǎn)在其他研究中也得到了充分論證，但是建議提出往往沒有區(qū)別于不同群體，對(duì)癥下藥。因此，筆者認(rèn)為，基于患方，可以設(shè)立更加合理的起付線和止付線。設(shè)立建立在不同階層人群收入水平和支付能力分析基礎(chǔ)上的分層支付線，通過有關(guān)數(shù)據(jù)模型分析和實(shí)際調(diào)查分析，相應(yīng)提高或降低個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)。通過擴(kuò)大需求彈性，適度提高患方自付比例，最終達(dá)到控制醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于醫(yī)方，要逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)方通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得償付的方式。同樣通過科學(xué)分析，設(shè)立醫(yī)院中各項(xiàng)服務(wù)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并參照該標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付醫(yī)院的醫(yī)務(wù)行為。這樣便可規(guī)避醫(yī)方誘導(dǎo)患方需求行為的發(fā)生，從而有效地控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。
　　 2.醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在信息不對(duì)稱
　　 醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性和特殊性，醫(yī)生壟斷性的掌握各項(xiàng)醫(yī)療知識(shí)和信息，對(duì)疾病的發(fā)展過程，醫(yī)治方法的合理性和有效性、醫(yī)療救治的適當(dāng)性等有充分認(rèn)知。反之，患者由于無法接收完全和充分的醫(yī)療信息，往往處于劣勢(shì)地位，加之，患者專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，對(duì)待疾病的突發(fā)性又有未知恐懼心理，因此對(duì)醫(yī)生往往采取高度信服態(tài)度。由此，醫(yī)生憑借特殊的壟斷地位，實(shí)施了誘導(dǎo)需求行為，產(chǎn)生道德欺詐。
　　 因而有必要利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)電子系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)，患者不再只聽從醫(yī)方所作出的醫(yī)療治理結(jié)果，相反的，可擁有自身的些許價(jià)值判斷。通過該系統(tǒng)明確病人所享受的醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)支付價(jià)格，同時(shí)能夠查閱醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等相關(guān)鑒定證明資料。與此同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也能發(fā)揮費(fèi)用監(jiān)督作用，適時(shí)審查治療方式是否合理；還便于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行橫向評(píng)比，適時(shí)給予評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲；此外，借助系統(tǒng)，還可對(duì)患者和醫(yī)生進(jìn)行信用監(jiān)測(cè)等。
　　 3.醫(yī)療體制的內(nèi)在缺陷
　　 現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)客戶需求的動(dòng)力，客觀上促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。醫(yī)療服務(wù)的提供者從藥品銷售中獲利來促進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與所開藥品價(jià)格、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入緊密聯(lián)系，因此，虛開藥單、過度報(bào)銷就成了醫(yī)生行為的本能趨向。由于現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制使得醫(yī)生的處方權(quán)與藥物銷售權(quán)合二為一，無形中強(qiáng)化了醫(yī)藥不分的壟斷地位。他們的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，基于經(jīng)濟(jì)人利益的考慮，醫(yī)院內(nèi)在的傾向于提高醫(yī)療費(fèi)用金額。在整個(gè)過程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，只能被動(dòng)支付，，缺乏主動(dòng)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的程序。在這種情況下，作為患方的指導(dǎo)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有服務(wù)建議者和提供者雙重身份，因勢(shì)利導(dǎo)用醫(yī)療專業(yè)蒙蔽患者，激發(fā)其產(chǎn)生非自愿的不合理的醫(yī)療需求，從而產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。
　　 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形醫(yī)療體系，致使醫(yī)生與藥品業(yè)私下勾結(jié)，醫(yī)生收受高額回扣、獲取提成、返點(diǎn)等。為了切斷醫(yī)生和藥品銷售的直接聯(lián)系，一個(gè)釜底抽薪的辦法就是醫(yī)藥分開，針對(duì)病種目錄，取消部分常見藥品銷售權(quán)利將之授予獨(dú)立的藥品銷售場(chǎng)所，保留大病重病等處方藥售賣權(quán)。實(shí)行藥品與醫(yī)療分化經(jīng)營(yíng)，這既限制了醫(yī)院通過多開多售藥品來牟取私利，又減少了醫(yī)藥合謀的可能性，降低了醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，制定統(tǒng)一的償付上線，擴(kuò)大拒保范圍，避免那些費(fèi)用開支過高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避成本較高的救治服務(wù)產(chǎn)生巨額消費(fèi)，將那些道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種排除在醫(yī)保承保范圍之外 [11]。
　　 4.政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方監(jiān)管缺位
　　 無論個(gè)人還是集體，“經(jīng)濟(jì)人”利益的驅(qū)使都是普遍存在的。投保人誤解社會(huì)醫(yī)保用意，如果約定期限內(nèi)沒有產(chǎn)生消費(fèi)而無法享受醫(yī)保就等于白白送錢。醫(yī)院工作者乃至整個(gè)行業(yè)為了在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，不惜違背職業(yè)操守和道德法律約束，一味追求自身利益最大化。作為第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員往往忽視對(duì)醫(yī)院救治行為的監(jiān)督，采取姑息放任態(tài)度，以期收受回扣。政府與醫(yī)保系統(tǒng)三方的關(guān)系主要在于政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者的管理與控制。但是，由于政府有關(guān)部門針對(duì)該領(lǐng)域監(jiān)管的不足或缺失而導(dǎo)致的醫(yī)�；鹇┒匆约暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象已經(jīng)異常嚴(yán)重。即使對(duì)違規(guī)醫(yī)院和人員進(jìn)行處置，也難以列入刑事處罰類別，大多只停留在行政處罰層面，存在欺詐的醫(yī)院和醫(yī)生很多，真正摘牌的卻很少，這種低成本、小代價(jià)的事后處置并不能釜底抽薪的解決醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)問題，反而更加助長(zhǎng)了這種投機(jī)行為，形成醫(yī)保支出巨額“黑洞”。
　　 對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，需要從醫(yī)療保險(xiǎn)三方著手，從根本降低三方主體滋生欺詐行為的機(jī)會(huì)概率。第一，針對(duì)投保人，應(yīng)當(dāng)使其樹立正確的就醫(yī)意識(shí)，不要單單盲從信任大醫(yī)院，如果社區(qū)醫(yī)院可以滿足其醫(yī)療需求，便鼓勵(lì)其去社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，這樣也可緩解大醫(yī)院看病難的壓力；同時(shí)，建立投保人就醫(yī)信用檔案，累計(jì)投保人信用分值和信用等級(jí)，依照此檔案，適時(shí)增加和扣除相應(yīng)信用分值，嚴(yán)格記錄和監(jiān)督患者違規(guī)或者騙保等任何道德風(fēng)險(xiǎn)行為，并約束和限制信用等級(jí)較低的投保人享受某些權(quán)利，形成一種具有普遍約束力的全民范圍的保險(xiǎn)信用體系。第二，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，要在各級(jí)醫(yī)院之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。任何壟斷行業(yè)和產(chǎn)業(yè)總是伴隨著大量缺陷的。通過醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用縮減的自發(fā)連鎖行為，扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的被動(dòng)做法，從而降低醫(yī)療成本，達(dá)到抑制誘導(dǎo)需求、降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。第三，針對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮政府監(jiān)督作用，制定具體的醫(yī)保病種目錄，明確支付限額、支付比例、所需材料及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并且及時(shí)更新和調(diào)整病種目錄，使其順應(yīng)醫(yī)學(xué)疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)。同時(shí)，要不定期抽驗(yàn)核查醫(yī)保經(jīng)辦人員工作情況，建立分層審批和內(nèi)部審核制度，最大限度地減少人為因素而產(chǎn)生的醫(yī)保基金流失。
　　 5.社會(huì)道德的缺失
　　 現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展越來越傾向于將浮躁和功利的因子附著于人們的思想和行動(dòng)中。價(jià)值觀的顛倒和社會(huì)責(zé)任感的喪失，日益加劇的貧富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，為了宣泄心理郁結(jié)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，欺詐醫(yī)保基金就成為了此類人群平衡心態(tài)的首選。但究其根本，源于人自私的本質(zhì)，由于缺乏自身社會(huì)道德與職業(yè)道德的約束和規(guī)范，自私的品質(zhì)被放大成窺視現(xiàn)有政策法律的空子，從中謀取私利。因此，必須從建立健全法律約束與道德指引兩方面著手，雙管齊下，才能有效防范醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　 在法律方面，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐處罰條例，設(shè)立“社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪”的罪名，通過分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，認(rèn)定其處罰標(biāo)準(zhǔn)和處罰辦法。為加大司法機(jī)關(guān)介入打擊醫(yī)保欺詐行為的力度，可依據(jù)該條例規(guī)定，結(jié)合個(gè)案典型的判決結(jié)果，針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為作出司法解釋，裁定處罰方式。
　　此外，地方政府也要全力配合該條例，加強(qiáng)地方行政處罰立法，制定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐處罰辦法，明確規(guī)定醫(yī)保欺詐行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)、處罰辦法以及騙保人理應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)責(zé)任。與此同時(shí)，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)調(diào)整和修改不完善、不合理的政策制度設(shè)計(jì)，使政策制度導(dǎo)向有利于避免或減少道德風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和蔓延。
　　 雖然法律的強(qiáng)制性和適用性能夠起到嚴(yán)正的懲處目的，但是這只是事后處理手段。醫(yī)療騙保問題如果想要根除，必須要從事前規(guī)避入手，加強(qiáng)道德約束。無論是醫(yī)保體系中的哪方主體，如果真正從頭腦和意識(shí)中將任何騙保行為都納入非道德行為的領(lǐng)域，其思考做事的行動(dòng)都受到常態(tài)道德標(biāo)準(zhǔn)的約束，那么騙保行為發(fā)生的概率將會(huì)大大降低，甚至不再出現(xiàn)。同時(shí)伴隨著政府、媒體以及社區(qū)工作者的各種道德宣傳和誠(chéng)信提倡，逐漸將誠(chéng)信發(fā)展成一種普遍行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)氣，滲透到社會(huì)各個(gè)角落，那么無論是醫(yī)療、老保、低保的欺詐還是商業(yè)保險(xiǎn)欺詐，甚至是保險(xiǎn)領(lǐng)域之外的各類欺詐行為都將會(huì)起到很好的約束效果。
　　 結(jié)論
　　 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的一種非盈利性社會(huì)事業(yè)，是中國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。在中國(guó)，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的種種缺陷加之醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)三方存在顯著的信息不對(duì)稱，滋生了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源低效甚至無效利用和醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。目前，醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)以一種愈演愈烈的趨勢(shì)威脅著國(guó)家的財(cái)政體系，并且給全社會(huì)帶來了巨大的信用危機(jī)。因此，這正是我們整合個(gè)人、政府乃至全社會(huì)力量來不遺余力的解決這個(gè)問題的時(shí)刻。相信伴隨著整個(gè)國(guó)家自上而下的齊心努力，醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)各領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)逐漸褪去，整個(gè)民族的誠(chéng)信品質(zhì)將會(huì)再次閃光。
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　　Discussion on Moral Hazard of Social Health Insurance
　　
　　LIU Yu，WANG Yi-huan
　　（China Agricultural University，Beijing 100193，China）
　　Abstract: Social health insurance is very significant which is a non-profit social undertakings implemented by the national legislation.It related to the people’s life and health，the protection and appreciation of human resources and orderly development of social economy.However，medical insurance fraud phenomenon is increasingly fierce due to the many shortcomings in the current health insurance，not only bring great burden to the national finance，but also bring serious credit crisis to the whole society.Therefore，the prevention and control of the health insurance moral hazard is desperately urgent.
　　Key words: social health insurance； moral hazard； insurance fraud
　　
　　[責(zé)任編輯 陳麗敏]

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