安全意外拔管是指病人未經(jīng)醫(yī)護人的同意及未達到拔管指征而自行拔管，意外拔胃管或空腸營養(yǎng)是食管癌病人術后常見的問題。因食管癌病人行手術后會留置胃管和空腸營養(yǎng)管返回病房，留置胃管以減少吻合口瘺的發(fā)生，減少胃腸脹氣引流出胃內(nèi)殘留物質(zhì)和氣體； 留置空腸營養(yǎng)管是為病人術后進行胃腸營養(yǎng)。針對這一問題我科通過分析病人意外拔管的原因、發(fā)生的時間及采取一系列有效的護理干預，從而達到降低病人意外拔管風險、提高護理質(zhì)量安全的目的。

　　1 臨床資料我科自2010年1月至2012年3月行食管癌根治術60例，其中男性52例，女8例。年齡46～79歲，平均62歲。病程1～5月。

　　2 意外拔管的原因

　　2．1 患者的原因病人術后麻醉未完全清醒的狀態(tài)是引起患者意外拔管的重要因素，加上患者術后返回重癥病房環(huán)境的改變，夜班護士容易忽視拔管的可能而未進行有效的約束，導致患者自行拔管。

　　2．2 環(huán)境因素病人在手術后回重癥監(jiān)護病房進行重癥監(jiān)護并由專人護士進行護理，待病人病情穩(wěn)定后回普通病房。在這期間限制家屬探視，患者對手術情況、術后恢復是否順利的擔心等原因都有可能導致患者產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒，其結果會導致病人不愿意配合治療，從而造成病人意外拔管。

　　2．3 疼痛食管手術患者的傷口范圍大、管道多造成疼痛不適而引起焦慮和躁動，是造成意外拔管的重要因素。因食管術后病人需禁食、禁水時間長，咳嗽時有痰或異物感，術后持續(xù)留置胃管鼻黏膜、鼻翼有膠布長期的固定，加上口唇的干燥導致病人的不適或疼痛而意外拔管。

　　2．4 時間的因素夜間意外拔管率高于白天，因夜間迷走神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導致大部分患者在睡眠狀態(tài)下忘記身體有管道，加上夜間病人家屬因疲勞睡著而導致意外拔管。

　　2．5 家屬的因素家屬覺得自己的親人雙手被約束帶固定而心疼患者，加上家屬對意外拔管后果的認知不足，家屬便擅自解除約束帶，使患者發(fā)生意外拔管行為。

　　3 意外拔管、脫管的后果增加并發(fā)癥發(fā)生的機率；使病人住院時間延長，增加患者經(jīng)濟負擔；造成當班護士的心理陰影。當班護士懊悔自己未能及時阻止意外的拔管，怕造成嚴重醫(yī)療糾分，擔心被處分，產(chǎn)生心理壓力。

　　4 合理護理干預措施

　　4．1 建立宣傳欄。搭建溝通的平臺我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，食管癌的治療多采用以手術為主加以放化療的綜合治療，食管癌是癌癥中對生存質(zhì)量影響最大的疾病之一。影響食管癌患者生存質(zhì)量的最主要原因是精神狀況和消化道并發(fā)癥，這對患者的生活和工作影響很大，給患者和家屬帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔。為減輕患者及家屬的心理壓力，并能更好的配合治療，我們通過宣傳欄的建立在對患者實施疾病知識普及的同時也對患者家屬進行有針對性的健康教育，達到很好的效果。

　　4．2 有效的護患溝通，保證宣教效果科室采用術前1日責任護士向患者及家屬進行術前健康宣教，并在健康宣教單上簽字。講解手術中需留置各管道的目的、作用及意義，宣教留置過程的配合及防止胃管滑脫的方法。術前、術后向患者及家屬講解留置胃管的意義、管道滑脫的危險性、留置胃腸減壓是保證手術效果及預防吻合瘺的重要措施，空腸營養(yǎng)管是術后給予營養(yǎng)的通道，告知患者術后變換體位、下床活動時宜慢，避免牽拉脫出。術前帶患者熟悉重癥監(jiān)護室，盡量安排同病種的病人住同一間病房以便病人之間的溝通交流，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　4．3 建立健全病人意外拔管風險的管理體系護士長定期評價患者對留置管道作用、意義、注意事項的掌握情況；每班交接班時再次強調(diào)留置管道的重要性，使病人、家屬了解其管道對疾病恢復的重要意義；發(fā)現(xiàn)有異常情況及時進行處理。

　　4．4 合理彈性排班病房實施責任制分工方式，責任護士為患者提供整體護理服務，并對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務。中夜班加強病房的巡視，筆耕論文新浪博客，特別是夜間，高年資護士和低年制搭配上班，督促低年資護士對職責落實，拾遺補漏，根據(jù)病人的情況動態(tài)評估，以降低病人意外拔管的風險，發(fā)現(xiàn)有意外拔管積極采取防范措施。

　　4．5 胃管、空腸營養(yǎng)管固定方法的改進改用粘度好的3M 粘著性綿布伸縮包帶，以蝶形交叉的方式固定在鼻翼處，要確保胃管、空腸營養(yǎng)管與膠布黏貼緊密、長短適宜，然后用一條膠布將其管道固定在耳垂，最后用襯帶沿兩管道中間打一活結，沿耳后纏至1周系一活結。胃管接負壓引流球用大別針加橡皮筋固定枕頭上，坐位或下床活動時固定在衣服領口，使負壓球處于負壓的狀態(tài)，以保證胃腸減壓的效果。及時傾倒胃液，避免重力的作用而導致胃管的脫出。每日晨問護理后更換膠布，防止汗液、鼻涕使膠布失去粘性而致滑脫。每班交接時觀察其管道是否牢固、胃腸減壓是否有效，保持導管的通暢，防止扭曲、受壓、折疊和牽拉，有無脫管的危險因素；在床頭懸掛醒目的標識，床尾掛預防管道滑脫的標簽，從而引起護理人員及家屬的高度重視。病人夜間睡覺時最好使用約束帶避免睡覺時忘記其身上有管道而意外拔管。

　　4．6 降低留置胃管、空腸營養(yǎng)管的不適感護理人員應充分理解患者的痛苦與不適，同情患者，主動詢問患者的不適，做好病人的心理護理。

　　我科開展優(yōu)質(zhì)護理服務，堅持“病人為中心”服務理念，加強與患者及家屬之間的溝通交流，主動滿足病人需求，協(xié)助病人翻身、活動，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。針對留置胃管引起的局部不適，做好V1腔、鼻腔及唇部的護理，每日進行霧化吸人以減輕咽喉部的疼痛及不適。

　　4．7 重點加強對高危人群的觀察對于煩躁不安、情緒異常的病人，應遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛劑或給予保護性的約束。我科手術病人術后回重癥監(jiān)護室有專人負責，麻醉未清醒及時使用約束帶，病人病情穩(wěn)定后再返回普通病房。對于高齡病人、文化程度低的病人、對疾病認知不到位的患者，要家屬24h陪護，重點監(jiān)控，做到三勤，勤詢問、勤交代、勤觀察，確保其管道的安全。

　　4．8 提高護士的專業(yè)知識和業(yè)務能力我科通過每月開展安全醫(yī)療業(yè)務學習，對意外拔管的病人進行事后分析，討論意外拔管的原因、經(jīng)過，并提出改進的方法，不斷的總結經(jīng)驗，從而制定有效的防范措施。

　　4．9 建立三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡三級管理網(wǎng)絡為護理部— — 病區(qū)護士長—— 護士的層次疊加型管理網(wǎng)絡。一級為護理部，護理部成立質(zhì)量管理小組定期抽查護士對導管管理的情況；二級為督導黨小組，每月負責監(jiān)控所屬區(qū)域內(nèi)病區(qū)護士長對導管管理的情況；三級為病區(qū)護士長，負責監(jiān)控本科室護士對導管管理的情況，每周1次。檢查的重點是護士對導管的評估、病人是否掌握管道的目的和注意事項以及護理記錄等環(huán)節(jié)上的質(zhì)量把關。

　　5 討 論意外拔管從患者角度來說不利于術后的恢復，增加患者的經(jīng)濟負擔；從醫(yī)院的角度來說增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，同時也增加了醫(yī)護人員的工作量，應引起醫(yī)護人員的高度重視。針對我科食管手術病人意外拔管這一問題，對置管患者實施置管風險的評估，并采取一系列的護理干預措施，使我科病人意外拔管的情況明顯減少，從而提高護士的預見性護理意識，并選擇有效的護理措施監(jiān)控，能全面而有效地減少管道護理中的盲目性和被動性；加上三級管理網(wǎng)絡質(zhì)量管理方式的推進，既保證了管理的覆蓋面，又提高了護理管理質(zhì)量。