本文關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞移植后硬皮病樣慢性移植物抗宿主病的臨床觀察及發(fā)病機(jī)制研究

  更多相關(guān)文章： 硬皮病樣移植物抗宿主病 異基因造血干細(xì)胞移植 臨床特征 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

【摘要】：背景與目的慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease, cGVHD)為異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)后一組臨床表現(xiàn)類似于自身免疫疾病或其他免疫性疾病的臨床綜合征,包括經(jīng)典cGVHD(移植100天后發(fā)生,無急性GVHD (aGVHD)特征)和重疊型cGVHD(兼具aGVHD和cGVHD特征),主要累及的臟器包括皮膚、口腔、肺、肝、腎、消化道、眼、生殖道、肌肉和骨骼、造血和免疫系統(tǒng)等,在造血干細(xì)胞移植患者中發(fā)病率約為30-70%。皮膚是cGVHD最常受累的靶器官,硬皮病樣慢性移植物抗宿主病(sclerodermatous chronic graft-versus-host disease, ScGVHD)是其中較為少見的一種類型,早期報(bào)道其在骨髓移植患者中發(fā)病率約3%乜],主要表現(xiàn)為皮膚硬化、筋膜炎或關(guān)節(jié)攣縮,皮膚及附屬器官的變化表現(xiàn)為皮膚硬化、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著或脫失、紅斑、攣縮、潰瘍、脫發(fā)、指甲變化等4。ScGVHD可以根據(jù)硬化受累范圍分為兩種類型：廣泛型(硬化病變累及2個(gè)以上解剖部位)和局限型(硬化病變局限于1個(gè)或2個(gè)解剖部位)。ScGVHD可降低患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量,盡管其可增強(qiáng)移植物抗白血病效應(yīng)(graft versus leukemia effect, GVL)而減少白血病復(fù)發(fā),但因皮膚外器官受累而導(dǎo)致的死亡率可高達(dá)20-40%。ScGVHD在臨床表現(xiàn)和組織病理上與系統(tǒng)性硬化(systemic sclerosis, SSc)相似,但其發(fā)病機(jī)制并不相同盯]。不同于SSc, ScGVHD較少累及肺、腎、心臟等其他臟器；SSc通常由皮膚深層向表淺層發(fā)展,而ScGVHD與之相反。ScGVHD近年在國(guó)外漸受重視,已有相關(guān)大樣本研究報(bào)道,國(guó)內(nèi)目前報(bào)道較少,僅有少量的案例報(bào)道,而且近年國(guó)內(nèi)半相合供者移植比例增加是否可能導(dǎo)致ScGVHD發(fā)病率和臨床特征變化,是國(guó)內(nèi)外學(xué)者都關(guān)切的問題。GVHD的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)極為復(fù)雜的病理生理過程,但最終都是供者T細(xì)胞克隆識(shí)別受者不同的組織相容性抗原(histocopatibility antigen, HA),繼而發(fā)生輔助性T細(xì)胞(Th)的分化不平衡和相關(guān)細(xì)胞因子風(fēng)暴級(jí)聯(lián)反應(yīng),引起受者正常組織損傷。T細(xì)胞的活化、增殖和分化在GVHD的發(fā)展中起著重要作用,CD4+T淋巴細(xì)胞受到刺激活化后會(huì)分化為輔助性T細(xì)胞1型(T helper 1, Thl)、Th2、Th17或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells, Treg)。近年來發(fā)現(xiàn)Th細(xì)胞存在其他亞群,如Th9、Th22、濾泡性輔助性T細(xì)胞(T follicular helper cells, Tfh),這些發(fā)現(xiàn)豐富了我們對(duì)T細(xì)胞分化的認(rèn)識(shí)。Th細(xì)胞能分泌多種功能各異的細(xì)胞因子,在其共同作用下調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答,在炎癥反應(yīng)、自身免疫性疾病和移植排斥反應(yīng)過程中具有不可替代的作用。其中Thl細(xì)胞主要分泌干擾素γ(interferonγ, IFN-γ)、白介素2(interleukin-2, IL-2)、腫瘤壞死因子a (tumor necrosis factor a, TNF-a),Th2細(xì)胞主要產(chǎn)生IL-4、IL-5和IL-13,Th17細(xì)胞主要分泌IL-17、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子p(transforming growth factor β, TGF-β)、IL-21、IL-23、IL-6, Treg細(xì)胞則主要產(chǎn)生IL-10和TGF-β。Th細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子在GVHD發(fā)生發(fā)展過程中的作用重要且十分復(fù)雜,目前認(rèn)為Th1、Th17細(xì)胞比例的升高可能促進(jìn)GVHD發(fā)生,Treg細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫而抑制GVHD反應(yīng),Th2可能與纖維化疾病相關(guān)。Th細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子在ScGVHD發(fā)病中的研究目前罕見報(bào)道,探索其中的機(jī)制可為進(jìn)一步理解allo-HSCT后遠(yuǎn)期GVHD提供依據(jù),從而探尋更有效的治療手段,幫助改善移植患者的預(yù)后,提高生存質(zhì)量。方法一、異基因造血干細(xì)胞移植后硬皮病樣慢性移植物抗宿主病的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析1.病例資料：選擇南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科2012年1月至2014年12月在我院行allo-HSCT后存活大于100d的患者259例納入回顧性分析。其中男169例,女90例,移植時(shí)中位年齡為29(10-59)歲。其中,急性髓系白血病(AML)99例,急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)96例,急性未分化型白血病(AUL)12例,慢性粒細(xì)胞白血病(CML)21例,非霍奇金淋巴瘤(NHL)15例,骨髓增生異常綜合征(MDS)7例,多發(fā)性骨髓瘤(MM)1例,再生障礙性貧血(AA)7例,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1例。移植時(shí)標(biāo)危狀態(tài)122例,高危狀態(tài)137例。同胞HLA全相合移植133例,親緣HLA不全相合71例,非親緣移植55例。預(yù)處理方案含TBI者1 56例,不含TBI者103例。同胞全相合移植采用環(huán)孢素(CsA)+甲氨蝶呤(MTX),親緣(非同胞)全相合或HLA1個(gè)位點(diǎn)不合采用CsA+MTX+霉酚酸酯(MMF),HLA2個(gè)或2個(gè)以上位點(diǎn)不合采用CsA+MTX+MMF+ATG(7.5或10mg/kg,商品名：即復(fù)寧),非親緣供者移植采用CsA+MTX+ATG (7mg/kg,商品名：即復(fù)寧)。124例患者接受1-6次預(yù)防性和／或MRD檢測(cè)指導(dǎo)的DLI。2.方法：對(duì)ScGVHD的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將259例患者按ScGVHD發(fā)生情況分為ScGVHD組(n=22)和非ScGVHD組(n=237)進(jìn)行分析比較。將可能導(dǎo)致ScGVHD發(fā)病的因素納入分析,包括疾病種類、移植前狀態(tài)、供受者年齡性別、供者血緣、HLA配型、ABO血型、干細(xì)胞來源、移植有核細(xì)胞數(shù)、預(yù)處理方案、GVHD預(yù)防方案、是否發(fā)生過aGVHD或cGVHD、有無DLI。所有患者的隨訪從移植至死亡或2015年10月,中位隨訪時(shí)間為29(3-44)月。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用Pearson)(2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多因素分析采用二分類logistic回歸分析,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞及其細(xì)胞因子在ScGVHD發(fā)病中的機(jī)制研究1.病例選擇：選擇2015年7月至2016年3月期間南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科門診或住院的確診ScGVHD患者10例(男6例,女4例),平均年齡為28.8(18～48)歲。另選取對(duì)照者(Allo-HSCT后已獲造血重建且無明顯GVHD者)14例(男9例,女5例),平均年齡為28.6(19～42)歲。2.樣本采集：采集ScGVHD患者和對(duì)照者清晨外周靜脈血7-8m1,無菌肝素鈉抗凝管收集,室溫放置,4小時(shí)內(nèi)處理。3.外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)的分離：采用淋巴細(xì)胞分離液Ficoll密度梯度離心法進(jìn)行分離。4.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)IFN-γ+Th1、IL-4+ Th2、IL-17A+Th17細(xì)胞：采用流式胞內(nèi)染色法,將分離后的PBMC用培養(yǎng)基重懸,加入刺激劑和阻斷劑進(jìn)行培養(yǎng)5-6小時(shí),收集培養(yǎng)后細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞表面染色→固定破膜→胞內(nèi)因子染色,洗滌后流式上機(jī)檢測(cè)。5.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞：采用流式核內(nèi)染色法,收集分離后的PBMC進(jìn)行細(xì)胞表面染色→固定破核膜→封閉以減少非特異結(jié)合染色→核內(nèi)因子染色,洗滌后上機(jī)檢測(cè)。6.ELISA檢測(cè)血漿中細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4、IL-10、IL-17A、TGF-β、TNF-a的表達(dá)量：包被→加樣→加酶標(biāo)抗體→加底物液顯色→終止反應(yīng)→結(jié)果判定。7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所得計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各組間均數(shù)首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),如滿足方差齊性,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不滿足,則采用秩轉(zhuǎn)換檢驗(yàn)方法分析。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析各個(gè)變量之間的相關(guān)性。結(jié)果1.本研究中位隨訪時(shí)間29月,259例患者中134例(51.7%)發(fā)生cGVHD,其中輕度68例(50.7%)、中度45例(33.6%)、重度21例(15.7%)。22例患者表現(xiàn)為ScGVHD,即ScGVHD在移植患者中(存活大于100d)發(fā)病率為8.49%,在cGVHD患者中發(fā)病率為16.4%。ScGVHD發(fā)生中位時(shí)間為移植后12.5(4-28)月。2.本研究22例ScGVHD患者中有2例(9.1%)為關(guān)節(jié)硬化型,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮、活動(dòng)受限,皮膚未見明顯硬化現(xiàn)象,其余20例(90.9%)均表現(xiàn)為皮膚硬化型,其中7例(31.8%)表現(xiàn)為局限型ScGVHD,13例(59.1%)為廣泛型ScGVHD,皮損表現(xiàn)可見皮膚硬化、色素沉著或脫失、脫屑、潰瘍、水皰形成等,均無雷諾現(xiàn)象。22例ScGVHD患者中有合并口腔GVHD 7例、肝臟GVHD7例、肺GVHD3例、腎臟GVHD1例,無消化道受累。20例皮膚硬化型ScGVHD患者中位RS評(píng)分值為11(2-42)分。22例ScGVHD患者有15例進(jìn)行了自身免疫抗體檢查,其中11例抗核抗體(ANA)陽性、2例抗線粒體抗體(AMA)陽性、1例抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)陽性,抗Scl-70抗體均陰性。ScGVHD的治療以環(huán)孢素(CsA)/他克莫司(FK506)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、沙利度胺等免疫抑制劑為基礎(chǔ)治療,2例患者加用抗CD20單抗美羅華、1例加用酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療,9例患者因病情進(jìn)展或常規(guī)治療無效接受了1～14次MSC輸注,77.3% (17/22)的患者在治療中受益,1例患者因閉塞性細(xì)支氣管炎合并嚴(yán)重肺部感染而死亡,至隨訪終點(diǎn)其余患者均存活。3.單因素分析結(jié)果提示,預(yù)處理方案是否含TBI (P=0.031)、GVHD預(yù)防方案是否含MMF (P=0.046)、cGVHD (P=0.008)的發(fā)生、DLI(P=0.001)均與ScGVHD的發(fā)生具有相關(guān)性。應(yīng)用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,確定cGVHD和DLI為ScGVHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中,發(fā)生過cGVHD的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為3.512(P=0.018),95%CI為1.235-9.987,有無DLI的RR為5.217(P=0.004),95%CI為1.698～16.029。4.ScGVHD患者與allo-HSCT后無GVHD的對(duì)照者進(jìn)行比較,CD4+T細(xì)胞中Thl細(xì)胞比例略高(4.96±4.71 vs 3.86±3.69,P=0.527),Th2細(xì)胞比例略低(1.29±1.62 vs 2.00±1.85,P=0.344),Th17細(xì)胞比例略高(1.44±2.69 vs0.66±0.50,P=0.277)但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL-4在ScGVHD患者中的表達(dá)明顯高于對(duì)照組(2.90±1.49 vs 1.54±0.97,P=0.013)5.ScGVHD患者CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞百分率低于無GVHD對(duì)照組(1.73±1.69 vs 3.93±2.82,P=0.039),血漿中TGF-β的表達(dá)量明顯升高(731.31±445.54 vs 328.06±222.81,P=0.008),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6.ScGVHD患者血漿TGF-β水平與其皮膚累及RS值呈顯著正相關(guān)(r=0.703,P=0.023)。結(jié)論1.ScGVHD是allo-HSCT后一種晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,在移植患者中(存活大于100d)的發(fā)病率為8.49%,在cGVHD患者中的發(fā)病率為16.4%,發(fā)生中位時(shí)間為移植后12.5(4-28)月；2.ScGVHD患者血漿TGF-β水平與患者皮膚累及RS評(píng)分正相關(guān),提出TGF-β水平可作為本病的病情嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；3.單因素分析提示預(yù)處理方案是否含TBI、GVHD預(yù)防方案是否含MMF、 cGVHD的發(fā)生和DLI是ScGVHD的發(fā)病的危險(xiǎn)因素；多因素分析提示既往cGVHD和DLI為ScGVHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；4.ScGVHD患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞亞群(Th17/Treg細(xì)胞)失衡、細(xì)胞因子(IL-4、TGF-β)分泌失調(diào)可能是本病發(fā)病機(jī)制之一,了解其發(fā)病機(jī)制可助于本病的早期診斷,提示治療的新方向；5.ScGVHD患者外周血CD4+T細(xì)胞中Treg細(xì)胞比例明顯低于對(duì)照組,提示過繼回輸Treg細(xì)胞用于治療ScGVHD的可行性。
【關(guān)鍵詞】：硬皮病樣移植物抗宿主病 異基因造血干細(xì)胞移植 臨床特征 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R457.7
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-20
• 前言20-30
• 1 硬皮病樣慢性移植物抗宿主病20-26
• 2 Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞及其細(xì)胞因子在ScGVHD機(jī)制中的研究進(jìn)展26-30
• 第一章 異基因造血干細(xì)胞移植后硬皮病樣慢性移植物抗宿主病的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析30-43
• 1 資料與方法30-33
• 2 結(jié)果33-38
• 3 討論38-42
• 4 結(jié)論42-43
• 第二章 Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在ScGVHD發(fā)病中的機(jī)制研究43-62
• 1 主要試劑與儀器43-44
• 2 方法44-50
• 3 結(jié)果50-56
• 4 討論56-61
• 5 結(jié)論61-62
• 全文小結(jié)與展望62-64
• 參考文獻(xiàn)64-74
• 中英文縮略詞對(duì)照表74-76
• 碩士研究生期間主要工作76-77
• 致謝77-78

【相似文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 張慶昌;三期療法軟化硬皮病[J];探索與求是;2000年02期

2 邱志濟(jì),邱江峰,邱江東;硬皮速軟湯治療硬皮病100例[J];中國(guó)民間療法;2000年01期

3 胡志剛,盛裕芬,王春新;硬皮病患者血液中血小板源生長(zhǎng)因子水平的研究[J];江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn);2002年05期

4 郭小明,王薇薇,吳遜;硬皮病合并癲癇發(fā)作(附2例臨床報(bào)告)[J];中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志;2004年06期

5 王秀瑩;硬皮病100例臨床病理分析[J];實(shí)用醫(yī)技雜志;2005年14期

6 Ee H.L.;Ee M.;李曉莉;馮義國(guó);;網(wǎng)狀色素增加性硬皮病:新的色素表現(xiàn)[J];世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(皮膚病學(xué)分冊(cè));2005年07期

7 趙洪茹;;中西醫(yī)治療硬皮病近況[J];黑龍江中醫(yī)藥;2006年02期

8 渠濤;田亞萍;方凱;苑勰;張保如;;結(jié)節(jié)性硬皮病[J];臨床皮膚科雜志;2006年05期

9 KikuchiK.;Hoashi T.;YazawaN.;TamakiK. ;馮義國(guó);;假性硬皮病伴發(fā)癌癥[J];世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(皮膚病學(xué)分冊(cè));2006年05期

10 陳子津;陳紫健;;局部封閉加口服中藥治療硬皮病[J];中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊);2008年01期

中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 李明;;硬皮病治療體會(huì)[A];2012全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2012年

2 肖風(fēng)麗;楊森;張學(xué)軍;;35例硬皮病住院病例臨床分析[A];2009全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2009年

3 郭剛;;關(guān)于硬皮病診斷及分類的探討[A];2009中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編[C];2009年

4 王志勇;;散結(jié)療法治療硬皮病的體會(huì)[A];中國(guó)特種針法應(yīng)用與針灸臨床學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集[C];2000年

5 秦萬章;;硬皮病中西結(jié)合研究現(xiàn)狀[A];2003中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2003年

6 郭剛;;硬皮病中西醫(yī)結(jié)合診療方案探討[A];全國(guó)第七屆中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2008年

7 賴沛龍;杜欣;翁建宇;凌偉;吳穗晶;羅成偉;郭榮;陸澤生;;應(yīng)用基因芯片篩選硬皮病樣慢性移植物抗宿主病相關(guān)基因的初步研究[A];第13屆全國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)會(huì)議論文摘要[C];2011年

8 李艷飛;木其日;;CREST綜合征一例[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國(guó)皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C];2012年

9 李天紅;帥世全;孫紅兵;楊婧;陳悅;李江濤;楊南萍;;腫瘤壞死因子拮抗劑治療硬皮病小鼠的基礎(chǔ)研究[A];第17次全國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C];2012年

10 李偉;滿孝勇;陳佳琦;周炯;蔡綏R，

本文編號(hào)：761699