本文關(guān)鍵詞：基于文獻(xiàn)和專家訪談的浮、沉脈的脈象特征與臨床意義研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

《北京中醫(yī)藥大學(xué)》 2014年

基于文獻(xiàn)和專家訪談的浮、沉脈的脈象特征與臨床意義研究

于曉飛  

【摘要】：背景 脈診屬于中醫(yī)四診中的切診,是指醫(yī)生用手指切按患者的脈搏,根據(jù)脈動應(yīng)指的形象(即脈象),以了解病情,辨別病證的診察方法,備受歷代醫(yī)家重視。由于脈象的獲取主要依賴于醫(yī)生手指的主觀感覺,歷代醫(yī)家對脈象的認(rèn)識不盡相同�，F(xiàn)今,中醫(yī)診斷學(xué)教材在古人的基礎(chǔ)上,主要介紹通過切按寸口部位獲取的28種常見脈,具體內(nèi)容包括脈象特征和臨床意義。那么教材中所介紹的脈象特征和臨床意義是否符合臨床實際?是否充分傳承和表達(dá)了古人的認(rèn)識?當(dāng)今醫(yī)生的認(rèn)識及在臨床中的應(yīng)用是否存在較大差異?基于此,本文從28脈中最基本的浮、沉脈入手,擬通過文獻(xiàn)研究和專家調(diào)查訪談,梳理當(dāng)今對浮、沉脈的認(rèn)識,以及古人對浮、沉脈認(rèn)識的發(fā)展源流,為脈象的規(guī)范化研究及指導(dǎo)臨床實際提供一定依據(jù)。 目的 首先,通過整理歷版高等院校國家統(tǒng)編中醫(yī)診斷學(xué)及內(nèi)、外、婦科教材,了解當(dāng)今教材對浮、沉脈的認(rèn)識；其次,借助專家訪談,調(diào)查其脈象特征和主病在臨床的實際應(yīng)用情況；最后通過古今文獻(xiàn)梳理,考鏡浮、沉脈的脈象特征和臨床意義發(fā)展至今的源流。通過以上研究為脈象的規(guī)范化研究、教材的編寫及指導(dǎo)臨床實際提供一定依據(jù),以提高脈診的臨床使用價值。 方法 1、搜集、整理當(dāng)代歷版高等院校國家統(tǒng)編中醫(yī)診斷學(xué)及中醫(yī)內(nèi)、外、婦科教材對浮、沉脈的描述和運用,分析、梳理當(dāng)今中醫(yī)教材對浮、沉脈的認(rèn)識現(xiàn)狀。 2、圍繞浮、沉脈脈象特征及臨床意義制訂訪談提綱,以開放性的問題,通過對不同專科中醫(yī)臨床專家的訪談,調(diào)查臨床專家對浮、沉脈脈象特征和臨床意義的認(rèn)識與運用,分析、探討浮、沉脈在臨床的實際運用情況,及其與教材存在的差異。 3、以歷史年代為序,選擇具有代表性的中醫(yī)醫(yī)籍,檢索、解讀、分析其中有關(guān)浮、沉脈脈象特征和臨床意義的記載,歸納、總結(jié)不同時期醫(yī)家對于浮與沉認(rèn)識的脈絡(luò)和演變軌跡。 結(jié)果 1、高等中醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材對浮、沉脈脈象特征及臨床意義的認(rèn)識 歷版中醫(yī)診斷教材對浮、沉脈脈象特征的認(rèn)識相對一致：浮、沉脈是反映脈位淺深的一對相反脈。臨床意義方面,在“6版教材”之前都是關(guān)于浮、沉脈主病的認(rèn)識：浮脈主表證、虛證；沉脈主里證�！�6版教材”之后有了其生理意義的描述：生理性浮脈見于體瘦而脈位相對表淺者；夏秋之時陽氣升浮,脈象也可微浮；生理性浮脈見于體胖而脈位相對深沉者；冬季氣血收斂,脈象亦可偏沉。 中醫(yī)內(nèi)、外、婦科教材對浮、沉脈主病的認(rèn)識與診斷教材也存在差異。臨床教材中,浮、沉脈很少單獨出現(xiàn),總是與其他脈相兼出現(xiàn)。除表證、虛證外,浮脈還可見于風(fēng)邪導(dǎo)致的行痹、中風(fēng)；濕熱痢、濕毒浸淫之水腫；胃氣壅滯之胃痛及邪毒侵心之心悸。沉脈主病相當(dāng)廣泛,總體上可以概括為里證,但具體見于虛、實、寒、熱何種里證,則要取決于與沉脈相兼的脈象。 2、浮、沉脈脈象特征及臨床意義的專家訪談?wù){(diào)查 被訪專家對浮、沉脈脈象的認(rèn)識存在差異。絕大部分專家都認(rèn)為浮、沉脈是描述脈搏位置淺深的一對相反脈。也有專家提出浮脈的脈力應(yīng)當(dāng)稍不足,或有向上向外的脈勢等不同觀點。另外,專家強調(diào)包括浮、沉脈在內(nèi)的各種脈象都不是絕對的,要以每個病人平常的基礎(chǔ)脈象作為參照,當(dāng)明顯不同于平時脈象時才可能具有病理意義,即“以常達(dá)變”。在臨床意義方面,浮脈主表證、虛證,生理狀態(tài)下瘦人脈浮,實熱證脈兼見浮象,不是單純的浮脈；沉脈主里證,生理狀態(tài)下胖人脈沉。另外,人體脈象與四季相應(yīng)在臨床上體現(xiàn)的并不明顯。專家認(rèn)為脈象因人而異,強調(diào)四診合參,切忌僅“憑脈辨證”。 3、浮、沉脈脈象特征及臨床意義的發(fā)展源流考辨 不同時代及同一時代的不同醫(yī)家對浮、沉脈脈象及臨床意義的認(rèn)識是不同的�？偨Y(jié)如下： 秦漢時期：此時不僅已有浮、沉脈之脈名,《難經(jīng)》首次描述了浮脈的脈形：“浮者,脈在肉上行也”。臨床意義方面,在《內(nèi)經(jīng)》中,浮為陽脈,與秋季、肺臟相應(yīng)；沉為陰脈,與冬季、腎臟相應(yīng)�！案　迸c“沉”首先是作為形容詞用以描述正常人脈位的動態(tài)變化,這種變化主要與四季更迭,六氣盛衰有關(guān)。作為病脈,浮主新病、腑病、病在外,沉主久病、臟病、病在里；浮主陽熱盛,沉主陰寒盛；浮主氣機(jī)浮越,沉主氣機(jī)內(nèi)伏；浮脈主氣血外馳,沉脈主氣血內(nèi)守；浮主太陽、陽明經(jīng)盛,沉主少陰經(jīng)盛；浮脈主風(fēng)水,沉主石水。 《難經(jīng)》在《《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步描述了五臟的正常脈象,將浮脈與心肺,沉脈與肝腎聯(lián)系起來；首次論述了寸口脈寸、尺部的正常脈象：寸脈“長九分而現(xiàn)浮”；尺脈“脈當(dāng)見一寸而沉”；并將浮脈與外感病聯(lián)系起來：在外感病中,寸脈浮而滑,尺脈濡弱主中風(fēng)(外感風(fēng)邪)；陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀主熱病(外感熱邪)。當(dāng)以脈作為鑒別疾病表里、輕重的根據(jù)時,浮脈提示病位在“表”,病情“輕”。 《傷寒論》與《金匱要略》較前人又有了明顯的進(jìn)步。首先,張仲景首次觀察到在生理情況下,脈象浮沉與人的體格胖瘦、精神狀態(tài)有關(guān)。其次,作為一部外感病著作,《傷寒論》著重論述了浮脈主表證,可見于外感風(fēng)、寒、濕、熱等多種邪氣致病及表里兼證,前人對此從未有過如此豐富的論述。此外,浮脈也主瘍病,提示陽氣來復(fù),病勢趨于上,病情輕淺。仲景對沉脈臨床意義的認(rèn)識可以歸納為三方面：一,主里證,寒、熱、虛、實均可見之；二,主濕邪,包括外感、內(nèi)傷兩方面；三提示元氣秘固。最后,也是非常有價值的一點是,《傷寒論》非常重視脈之浮沉的動態(tài)變化：浮沉之脈位變化可以反映疾病表里出入的發(fā)展趨勢；脈象浮沉可以作為診斷與鑒別診斷的重要參考因素。 三國兩晉南北朝時期,作為脈學(xué)奠基之作的《脈經(jīng)》問世,標(biāo)志著脈學(xué)診斷學(xué)已成�？啤２⒌谝淮斡辛藢Ω�、沉脈脈象特征的具體描述,即“浮脈,舉之有余,按之不足。(浮于手下)；沉脈的特征為“沉脈,舉之不足,按之有余(一曰重按之乃得)”。臨床意義方面,王叔和運用大量篇幅論述了《內(nèi)》、《難》、《傷寒》及《金匱》中的脈學(xué)內(nèi)容,不僅內(nèi)容更為具體,也有很多發(fā)展。在《脈經(jīng)》中,浮脈主病在“表”,這個“表”不僅代表了表證,還指具體的病位,如上、皮膚等；浮脈主氣血紊亂、氣滯及內(nèi)風(fēng)證；孕婦臨產(chǎn)時可見浮脈(離經(jīng)脈)�！睹}經(jīng)》首次提出,恐懼這樣的情志疾病也可見沉脈。另外,叔和還認(rèn)為通過孕婦脈象浮沉可以預(yù)測生男生女。 唐宋至明代,大多數(shù)醫(yī)家延續(xù)了《脈經(jīng)》的說法,也有很多醫(yī)家賦予了浮、沉脈脈勢、脈力、甚至脈率等方面的特征,兩方圍繞這個問題諸展開了討論爭論。明代,張景岳開始反思并提出表證未必見浮脈,沉脈也可見于表證。浮脈主表,沉脈主里是其常,切不可以一言蔽之。 清代至民國時期：清代醫(yī)家最突出的貢獻(xiàn)是對浮脈與無根脈進(jìn)行了區(qū)分。張璐在《診宗三昧》中提出浮脈“按之稍減而不空”,一語中的道出浮脈與無根脈的區(qū)別。臨床意義方面,有人提出沉脈主里,只有當(dāng)其兼有其他脈時才主虛實寒熱諸證。這一時期的醫(yī)家強調(diào)正常人之間的脈象本身就存在差別,這種差別并不是疾病所導(dǎo)致,與人的性格等因素有關(guān)。主張脈有平脈、主病之別,平脈又與五臟、四時、形體、情志精神等多種因素相關(guān)；主病時也有多種病證可能,因此臨證必當(dāng)脈證合參,不能僅憑脈辨證。 現(xiàn)代時期：現(xiàn)代學(xué)者首先區(qū)分了“浮脈”與“脈浮”,“沉脈”與“脈沉”：“脈浮”與“脈沉”僅指部位而言,凡脈在浮位均可皆可稱“脈浮”(如洪脈、濡脈)；重按至筋骨乃得之脈皆可稱“沉脈”(如弱脈)。與此不同,浮脈與沉脈是具有嚴(yán)格界定的獨立脈象：浮、沉脈就是脈位的淺深,不具備其他要素。在臨床意義方面,有醫(yī)家從浮、沉脈的形成機(jī)理來闡述其臨床意義。李士懋認(rèn)為浮脈的形成機(jī)理是氣血游行于外,主邪在表、熱盛(包括里熱、外淫)、里虛。高志海提出浮脈的形成與肺的宣發(fā)作用及陽氣外泄有關(guān)。浮脈主表證及失血、氣脫導(dǎo)致的虛證。另一方面,由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相對發(fā)達(dá),臨床常以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名進(jìn)行診病,有學(xué)者開始嘗試以西醫(yī)疾病與中醫(yī)證結(jié)合的方式,討論浮、沉脈主病,體現(xiàn)了中西醫(yī)匯通的進(jìn)步。 結(jié)論 1、脈浮與浮脈,脈沉與沉脈是不同的概念。浮脈、沉脈是具有獨立內(nèi)涵的單因素脈,除脈位外,無其他脈象要素的異常改變。中醫(yī)診斷教材對浮、沉脈的脈象特征的描述不僅易于臨床操作,也符合以《脈經(jīng)》為代表的大多數(shù)古代文獻(xiàn)的原旨,比較合理。而“脈浮”“脈沉”是指脈位的淺深,常常伴有其他脈象要素的異常改變,包括浮、沉相兼脈或復(fù)合脈。 2、浮、沉脈有生理、病理兩方面臨床意義。生理情況下,浮、沉脈與人的體格關(guān)系最為密切；人體脈位可以隨自然界氣候、季節(jié)的轉(zhuǎn)換而發(fā)生動態(tài)的變化,這種變化是在人體平素脈象基礎(chǔ)上的細(xì)微改變,不能簡單的理解為春季或秋季是浮脈,冬季是沉脈。浮、沉脈也與性格、性別、年齡、精神狀態(tài)、地域、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境因素有關(guān),因此診脈需“知常達(dá)變”、因人而異。病理情況下,除表證、虛證外,浮脈還可見于風(fēng)證；沉脈常見于里證,需結(jié)合其相兼脈及全身癥狀進(jìn)一步判斷邪實、正虛,還可見于濕證,包括內(nèi)傷、外感。 3、古人特別重視對人體脈位動態(tài)變化的辨識。脈位浮、沉不僅可以作為疾病診斷與鑒別診斷的重要參考依據(jù),還可以通過脈位的動態(tài)變化,同時結(jié)合全身癥狀來判斷疾病發(fā)生、發(fā)展的趨勢及預(yù)后。這一點對臨床診病具有重要價值,但在現(xiàn)今的教材并沒有體現(xiàn),值得重視。 4、浮脈提示新病、腑病、病位在上、上焦、在皮膚、肌表、陽經(jīng)、病情輕淺；沉脈提示久病、臟病、病位在下、下焦、在里、陰經(jīng)、病情重。以上臨床意義是從浮、沉脈的陰陽屬性推導(dǎo)而來,可能并不完全符合臨床實際,有待進(jìn)一步的臨床研究驗證。 5、中醫(yī)診斷教材以“主……”的形式描述脈象的臨床意義不利于學(xué)習(xí)者的全面、正確理解,建議改為“常見于……”。 6、“知常達(dá)變”不僅是以健康人體的表現(xiàn)或狀態(tài)去衡量病人,還應(yīng)包括以同一個人健康狀態(tài)或平時的表現(xiàn)去衡量疾病時的表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常之處,從而為作出正確的診斷提供線索和依據(jù)。將這一原則應(yīng)用于脈診可以更好的指導(dǎo)臨床實踐,具有重要意義。 以上結(jié)論主要基于文獻(xiàn),有待進(jìn)一步大樣本臨床研究的驗證。 本研究的創(chuàng)新點 1首次系統(tǒng)整理了浮、沉脈相關(guān)古今文獻(xiàn),梳理了浮、沉脈脈象特征與臨床意義發(fā)展源流。 2對浮、沉脈的多重內(nèi)涵進(jìn)行剝離,尤其是對浮脈與脈浮,沉脈與脈沉的區(qū)別。 3提出每個人都具備各自的基礎(chǔ)脈象,重視脈象的生理意義,“知常達(dá)變”。 4建議在教材編寫過程中,以“常見于……”而不是“主……”的形式描述脈象的臨床意義。 5重視對人體脈位動態(tài)變化的辨識及其相應(yīng)的診斷意義。 6浮、沉脈只代表病位的變化,臨床診病時要重視結(jié)合相兼脈辨證。

【關(guān)鍵詞】：
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R241
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  本文關(guān)鍵詞：基于文獻(xiàn)和專家訪談的浮、沉脈的脈象特征與臨床意義研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：191813