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實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析

2012-05-22 07:56:31 　　　來源： 　　　作者：陶紅兵① 劉鵬珍① 梁 婧① 柯曉華① 郭淑巖① 曲 豪① 　　　瀏覽：5347次

實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析

【摘要】 目的：通過對(duì)我國實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院的情況進(jìn)行描述、分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，提出建議。方法：文獻(xiàn)研究法，即分析以“臨床路徑”為關(guān)鍵詞，在維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中搜索到的1051篇相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合查閱互聯(lián)網(wǎng)上的相關(guān)信息以及電話回訪核對(duì)信息的方法。結(jié)果：我國實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%；162家醫(yī)院在全國的分布情況為：華東、華中、華北、華南、東北、西南和西北分別占37.7%、17.9%、14.8%、13.0%、7.4%、4.9%和4.3%；實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院在級(jí)別和隸屬關(guān)系上存在不同，三級(jí)醫(yī)院實(shí)施的數(shù)量要多于其它級(jí)別的醫(yī)院；82.7%的醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的病種數(shù)量少于10個(gè)，4.8%的醫(yī)院實(shí)施的病種數(shù)量在50個(gè)以上；臨床路徑實(shí)施的持續(xù)時(shí)間平均為2.02年。結(jié)論：我國實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量少，區(qū)域分布不平衡，進(jìn)入臨床路徑的病種數(shù)量相對(duì)較少，病種較單一；臨床路徑實(shí)施的持續(xù)時(shí)間較短。我國臨床路徑的實(shí)施與推廣，需要政府政策、醫(yī)院、患者各方面的努力，為臨床路徑的實(shí)施與推廣奠定更好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞  臨床路徑  現(xiàn)狀  成因分析

臨床路徑（Critical Pathway，簡(jiǎn)稱 CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計(jì)劃。

期間以“臨床路徑”為關(guān)鍵詞在維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中共搜到2001年以來的相關(guān)文獻(xiàn)1051篇，查閱這1051篇文獻(xiàn)的信息，并通過互聯(lián)網(wǎng)查詢相關(guān)信息和部分電話回訪核對(duì)信息，獲取162家實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院所在的區(qū)域、省份、實(shí)施的病種數(shù)量、開始實(shí)施和持續(xù)的時(shí)間、醫(yī)院的級(jí)別和隸屬關(guān)系等。結(jié)果如下。

1 現(xiàn)狀分析

1.1實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量及分布

從2003年至2009年，有文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。

除港澳臺(tái)外，我國大陸的31個(gè)省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、

海南、青海和貴州沒有相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，即實(shí)施臨床路徑的省份占到83.87%，未實(shí)施的占到16.13%。從地域分布上來看，華東地區(qū)實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量最多，占162家醫(yī)院的37.7%，華中、華北、華南三區(qū)實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量分別占17.9%、14.8%和13.0%，四區(qū)共占83.4%。東北、西南和西北分別占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。（見表一）其中162家醫(yī)院中山東、江蘇、廣東三省的醫(yī)院均占10.5%（共占31.5%）,其次北京、浙江、湖南、河南的醫(yī)院分別占5.6%、6.2%、6.2%和6.8%（共占24.8%），其余各省實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院所占比例就很小了，均在5.0%以下。

表一：不同醫(yī)院臨床路徑實(shí)施的區(qū)域分布情況

區(qū)域

醫(yī)院數(shù)量

   百分率（%）

華北

6

18.2

東北

1

3.0

華東

15

45.5

華中

8

24.2

西南

2

6.1

華南

1

3.0

總計(jì)

33

100.0

1.2實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院級(jí)別與隸屬關(guān)系

全國實(shí)施臨床路徑的162家醫(yī)院中：三級(jí)醫(yī)院112家，占69.6%，二級(jí)醫(yī)院48家，占29.8%，一級(jí)醫(yī)院1家，占0.6%；162家醫(yī)院中，部屬醫(yī)院12家，占7.7%，省屬醫(yī)院57家，占35.4%，市屬醫(yī)院73家，占45.1%，縣屬醫(yī)院12家，占7.7%，162家醫(yī)院中省市級(jí)的醫(yī)院數(shù)量占80.5%，比例最大，部屬與縣屬的醫(yī)院占15.4%，比例較小。

1.3實(shí)施臨床路徑病種和路徑分析

這162家醫(yī)院中，實(shí)施臨床路徑的病種數(shù)量在10個(gè)以下的有134家醫(yī)院，占82.7%，介于11-100之間的有24家醫(yī)院，占14.9%，100個(gè)以上的有4家醫(yī)院，占2.4%。其中，實(shí)施病種數(shù)量在1-5個(gè)之間的醫(yī)院有125家，占77.2%，在11-50之間的有20家醫(yī)院，占12.5%。（見表二）

另外，制定和實(shí)施臨床路徑的管理不規(guī)范。我國臨床路徑在制定和實(shí)施過程中不同專業(yè)整合不足，有的只是醫(yī)療“臨床路徑”與護(hù)理“臨床路徑”的整合，表現(xiàn)是：40.1%的醫(yī)院實(shí)行的是以臨床為基礎(chǔ)的診療路徑，24.1%的醫(yī)院實(shí)行的是護(hù)理方面的路徑，35.8%的醫(yī)院兩種路徑同時(shí)實(shí)行。

表二：進(jìn)入臨床路徑的病種數(shù)量

病種數(shù)量

醫(yī)院數(shù)量

百分率（%）

1-5

6-10

11-50

51-100

101-150

151-190

合計(jì)

125

9

20

4

2

2

162

77.2

5.5

12.5

2.4

1.2

1.2

100

1.4 臨床路徑實(shí)施的持續(xù)時(shí)間的分析           

1998-2009年間，臨床路徑實(shí)施持續(xù)時(shí)間在5年以下（包括5年）的占92.8%，5年以上的占7.2%，1年以下（包括1年）的占55.4%，10年以上的占0.7%，這162家醫(yī)院臨床路徑的平均持續(xù)時(shí)間為2.02年。

2 成因分析

我國1996年引入臨床路徑，至今實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院占全國醫(yī)院總數(shù)的1%左右，說明臨床路徑在我國的起步晚，發(fā)展比較緩慢。另外，臨床路徑在我國的區(qū)域和各醫(yī)院的分布也不平衡，進(jìn)入臨床路徑的病種數(shù)量少且單一，持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制影響不夠，實(shí)施臨床路徑管理的作用不能夠充分表現(xiàn)。

目前，國外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心首次運(yùn)用臨床路徑，到2007年，美國80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對(duì)部分病人實(shí)施了臨床路徑[1]。英國，澳大利亞、日本、新加坡等國家的應(yīng)用也逐漸增加,實(shí)施臨床路徑的病種在不斷增加，從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展[2]。在2004—2005年應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％[3]。雖然國內(nèi)對(duì)此還沒有做過確切的統(tǒng)計(jì)，但是根據(jù)我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國應(yīng)用臨床路徑的患者占總患者的比例較低，某三甲醫(yī)院在2008年-2009年間實(shí)施了30個(gè)病種的臨床路徑，進(jìn)入路徑的患者占總患者的比例為3.89%，與美國，英國等實(shí)施臨床路徑的狀況相比，我們還有很大的差距�，F(xiàn)對(duì)產(chǎn)生這些問題的原因進(jìn)行歸結(jié)，主要有以下幾點(diǎn)。

2.1 政策層面

臨床路徑需要在政策、制度上得到國家的支持才能很好的推廣。但是目前我國的醫(yī)保制度不夠健全，付費(fèi)方式仍是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；國家對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償占醫(yī)院年收入的6-8%，補(bǔ)償比例低；實(shí)施臨床路徑所需的相關(guān)配套政策沒有及時(shí)跟上，使得醫(yī)院缺乏實(shí)施臨床路徑的動(dòng)力。

2.2醫(yī)院管理方面

  醫(yī)院是實(shí)施臨床路徑的主體，對(duì)臨床路徑的進(jìn)展起著決定性的作用，主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)院管理者的管理水平和觀念有待于轉(zhuǎn)變，他們或者未認(rèn)識(shí)到臨床路徑在控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等方面的作用，或者認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益而對(duì)此持消極的態(tài)度，這些都會(huì)對(duì)臨床路徑的開展產(chǎn)生不利的影響。二是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施可能會(huì)增加工作負(fù)擔(dān)，致使其參與的積極性不高，這在一定程度上增加了實(shí)施臨床路徑的阻力。三是醫(yī)院的綜合實(shí)力，如醫(yī)療水平、科研水平、管理水平、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備保障水平等，也會(huì)對(duì)臨床路徑的開展產(chǎn)生一定的影響，表現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平以及科研水平較高、醫(yī)療設(shè)備比較充足的醫(yī)院開展臨床路徑就會(huì)相對(duì)容易一些，反之，則會(huì)比較艱難。四是我國大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后，缺乏開展臨床路徑的必要條件[3]。五是我國醫(yī)院內(nèi)部的制度還不能適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要，醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考核機(jī)制、分配制度沒有與臨床路徑掛鉤，使得臨床路徑實(shí)施的動(dòng)力不足。

2.3 疾病及臨床路徑本身

病種的選擇對(duì)臨床路徑的實(shí)施有著重要的影響。外科疾病治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，開展臨床路徑的管理比較容易，而內(nèi)科疾病以慢性病為主，病情復(fù)雜，合并癥多，且多以藥物治療為主，使內(nèi)科疾病臨床路徑制定的難度增大[4]。在實(shí)施中還需要識(shí)別病人治療中大量的變異[5]，同時(shí)醫(yī)院不同，收治的疑難病例不同，也增加了臨床路徑病種選取與實(shí)施的難度。

路徑設(shè)計(jì)的科學(xué)性、針對(duì)性與否對(duì)其實(shí)施也有一定的影響，表現(xiàn)在：臨床路徑規(guī)范化程度高，制定的診療項(xiàng)目更加明確具體，能夠更好的發(fā)現(xiàn)實(shí)施中存在的變異，及時(shí)分析變異的原因，并作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，有利于醫(yī)務(wù)人員更好的按照路徑對(duì)病人進(jìn)行診治。針對(duì)性強(qiáng)的路徑結(jié)合醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、人力資源和醫(yī)療設(shè)備等因素做適當(dāng)調(diào)整，可增加實(shí)施臨床路徑的可行性；反之，則不利于臨床路徑的實(shí)施。同時(shí),臨床路徑的實(shí)施能促使醫(yī)院提高管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)人力資源的優(yōu)化配置和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，改善了實(shí)施臨床路徑的條件。

2.4患者方面

3 建議

我國臨床路徑工作的開展需要各級(jí)政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者做出相應(yīng)的政策調(diào)整與觀念的轉(zhuǎn)變。2009年衛(wèi)生部將分批研究制定常見病、多發(fā)病和費(fèi)用高的診療項(xiàng)目的臨床路徑100種，在全國50家公立醫(yī)院試點(diǎn)，并成立了“臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)”，邀請(qǐng)了中國科學(xué)院、中國工程院院士作為首席專家，聘請(qǐng)了22個(gè)臨床學(xué)科及相關(guān)專業(yè)知名專家204名作為專家組成員，負(fù)責(zé)臨床路徑的審核工作，并為臨床路徑的試點(diǎn)提供技術(shù)指導(dǎo)。鑒于我國醫(yī)院臨床路徑實(shí)施的現(xiàn)狀和問題，建議在以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1政策方面

一是完善相關(guān)的配套政策，加快醫(yī)保制度的建設(shè)，完善補(bǔ)償機(jī)制，增加投入，輔助協(xié)調(diào)好臨床路徑工作的開展。二是政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好對(duì)臨床路徑的技術(shù)指導(dǎo)工作，保障臨床路徑工作的有序開展。三是加強(qiáng)對(duì)CP實(shí)施結(jié)果的監(jiān)督與評(píng)價(jià)，堅(jiān)持把臨床路徑與三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審、“全國百姓放心示范醫(yī)院”的評(píng)審與考核結(jié)合起來，以保證預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.2管理方面

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)臨床路徑實(shí)施工作的重視，對(duì)管理者與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，促使其轉(zhuǎn)變觀念，熟練掌握有關(guān)CP的理論與方法，積極投入到臨床路徑的實(shí)施工作中。二是醫(yī)院內(nèi)部要建立與臨床路徑相關(guān)的績(jī)效考核體系，建立健全良好的激勵(lì)機(jī)制，臨床路徑實(shí)施好的科室和醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該得到物質(zhì)或精神上的獎(jiǎng)勵(lì)，比如年終獎(jiǎng)金的增加，職稱的晉升等。三是要建立完善的臨床信息集成系統(tǒng)及變異信息收集系統(tǒng)，以完整的收集數(shù)據(jù)、及時(shí)分析、完善策略[6]。四是醫(yī)院要優(yōu)化服務(wù)流程，促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通，讓患者對(duì)一日清單有細(xì)致的了解，最大程度的爭(zhēng)取患者及家屬的積極配合。五是醫(yī)院努力提高自身的科研水平、技術(shù)水平、管理水平，更好的輔助臨床路徑的實(shí)施。六是臨床路徑的設(shè)計(jì)是與循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院大規(guī)模一體化信息系統(tǒng)的發(fā)展相聯(lián)系的，由多學(xué)科探討協(xié)作、醫(yī)患共同參與的系統(tǒng)科學(xué)。一個(gè)完整的臨床路徑，包括醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、檢驗(yàn)師、放射師、營(yíng)養(yǎng)師、治療師、麻醉師、手術(shù)室工作人員、醫(yī)院管理人員、后勤保障人員、患者及家屬等共同參與制定臨床路徑的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)臨床路徑的發(fā)展進(jìn)行推動(dòng)和評(píng)估。因此，醫(yī)院內(nèi)各科室之間、醫(yī)務(wù)人員之間及管理者與醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，保證臨床路徑的順利實(shí)施。七是醫(yī)院的績(jī)效考核機(jī)制、分配制度、人事制度等要適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要，使其能相互促進(jìn)、共同發(fā)展。八是加強(qiáng)臨床路徑的宣傳力度，普及臨床路徑知識(shí)，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。

3.3患者方面

一是患者要深化對(duì)醫(yī)療及臨床路徑的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，正確看待臨床路徑及醫(yī)務(wù)人員的診療行為，對(duì)臨床路徑的實(shí)施給予理解與配合。二是通過患者及家屬對(duì)臨床路徑實(shí)施過稱及效果的滿意度調(diào)查，用以評(píng)價(jià)臨床路徑及醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮好患者及家屬作為人民群眾的監(jiān)督作用。三是為了減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)患之間應(yīng)該加強(qiáng)溝通，建立良好的醫(yī)患互動(dòng)溝通機(jī)制，同時(shí)醫(yī)患之間簽訂實(shí)施臨床路徑的契約或協(xié)議，維護(hù)各自的權(quán)益。

總而言之，隨著政府政策支持力度增加，醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)的加深,以及醫(yī)保支付制度的改革以及患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，臨床路徑將越來越受到相關(guān)人員的關(guān)注,也將對(duì)我國醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用產(chǎn)生積極而又深遠(yuǎn)的影響。

參考文獻(xiàn)

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5 王冬,朱士俊,董軍,等.臨床路徑開發(fā)對(duì)象的選擇[J].解放軍管理雜志，

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  本文關(guān)鍵詞：實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：183544